-10-19肺血栓栓塞課件

肺血栓栓塞深靜脈血栓形成（DVT）后，出現(xiàn)血栓脫落，血栓阻塞肺動脈或其分支，導(dǎo)致肺血栓栓塞癥（PTE）.DVT和PTE統(tǒng)稱靜脈血栓栓塞癥。因此，DVT和PTE是同一種疾病兩個不同階段的不同表現(xiàn)。換一種話說，PTE是DVT的進(jìn)一步表現(xiàn)形式是DVT的合并癥。DVT不直接不危及生命，PTE則以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)形式和生理特征，其危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于DVT，對PTE的漏診漏治意味著死亡風(fēng)險(xiǎn)的提高，因此，提高PTE的診治，在臨床上有者及其重要的意義。栓子定義：肺栓塞PE堵塞肺動脈栓子肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征羊水栓塞空氣栓塞等。栓子

深靜脈血栓脂肪栓附壁血栓羊水栓

其他如空氣栓栓子99%的栓子是血栓。90%的血栓來自深靜脈血栓（DVT）75%～90％PE的栓子來源于下肢DVT常見栓子來源：髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈、脛后靜脈、比目魚肌靜脈肺血栓栓塞(PTE)肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征。PTE是最常見PE。肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死靜脈血栓形成的條件

?血流淤滯

?靜脈血管壁損傷

?高凝狀態(tài)肺栓塞的危險(xiǎn)因素:遺傳性(原發(fā))抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥高半胱氨酸血癥血栓的先天性易患因素被認(rèn)為是罕見的,但對小于40歲出現(xiàn)原因不明以及反復(fù)發(fā)作DVT或PE及有陽性家族史的患者要考慮其發(fā)病可能性。肺栓塞的危險(xiǎn)因素:獲得性(繼發(fā))目前認(rèn)為,PE病人有許多遺傳傾向—原發(fā)性高凝狀態(tài),在促發(fā)因素作用下形成血栓高危人群臨床表現(xiàn)類型：取決于堵塞的肺段數(shù)突發(fā)呼吸困難、紫紺、瀕死感、低血壓、休克、右心衰竭等,見于栓塞2個肺葉以上患者突然氣短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液,常為外周血管阻塞所致栓塞面積較小,死腔增加的唯一癥狀,此型較為常見發(fā)病隱匿,主要表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全急性肺源性心臟病肺梗死不能解釋的呼吸困難慢性反復(fù)性肺血栓栓塞臨床表現(xiàn)輕者無癥狀重者低血壓、休克，甚至猝死常見的有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等典型三聯(lián)征呼吸困難、胸痛、咳嗽。肺栓塞主要臨床表現(xiàn)各異多種心悸呼吸困難胸痛暈厥咳嗽驚恐咯血PE臨床表現(xiàn)；呼吸困難迅速單純呼吸困難進(jìn)行性加重，無其它原因應(yīng)考慮PE可能胸痛有二種類型胸膜性胸痛心絞痛樣胸痛部位明確，與呼吸運(yùn)動有關(guān)遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜引起胸骨后胸痛，疼痛性質(zhì)不明與右室缺血有關(guān)暈厥和休克合并嚴(yán)重的血液動力學(xué)紊亂的中心型肺栓塞（PE）病人的特點(diǎn)，體循環(huán)動脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和/或急性右心衰竭的臨床體征。體格檢查肺動脈高壓體征P2亢進(jìn)、肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音等右室負(fù)荷增加體征，胸腔積液或肺病變表現(xiàn)。常見的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環(huán)系統(tǒng)體征有心動過速，低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。下肢深靜脈血栓是PE的標(biāo)志，雙下肢不對稱水腫深靜脈區(qū)壓痛淺表靜脈曲張屁股僵硬和色素沉著等PE按病理特點(diǎn)分三種類型大塊肺栓塞次大塊PE非大塊PE栓塞2個肺葉或以上臨床上有休克或低血壓右室功能不全，無血流動力學(xué)紊亂無血流動力學(xué)紊亂和右心功能不全誤診急性心肌梗塞心絞痛心力衰竭胸膜炎支氣管哮喘氣胸主動脈瘤裂呼吸困難表現(xiàn)為在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性加重，無其他原因解釋的低氧血癥，暈厥，低血壓，休克應(yīng)想到肺栓塞（PE）的可能。診斷要點(diǎn)1、較長時(shí)間臥床，突發(fā)的呼吸困難，低氧血癥，暈厥，低血壓，休克，胸痛2、EKG提示急性右心負(fù)荷改變（SⅠ，QⅢ，TⅢ型，心前導(dǎo)聯(lián)T波倒置）完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。3、動脈血?dú)馓崾镜脱跹YPaO2下降4、D-二聚體增高強(qiáng)陽性(>500mg／l)。對PTE診斷敏感性達(dá)92％～100％，特異性較低5、肺部螺旋CT掃描和腔靜脈及下肢掃描提示血栓表現(xiàn)6、肺掃描提示肺動脈栓塞區(qū)有充盈缺損可以發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓、右室高負(fù)荷和肺源性心臟病，超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓而確定診斷檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查如胸片、心電圖、血?dú)夥治觥⒀荷囼?yàn)纖維支氣管鏡痰細(xì)菌培養(yǎng)?肺灌注顯象臨床實(shí)踐中，臨床評估、簡單的常規(guī)X胸片、心電圖、和實(shí)驗(yàn)室檢測作為診斷依據(jù)是不可靠的。薄層多探頭螺旋CT大大提高了肺動脈主干及分支動脈異常的敏感性，已經(jīng)被證明在急性PTE上有96%的敏感性和98%的特異性?？焖僭\斷PTE的手段：

1.肺動脈CT動脈造影（CTA）2.D-二聚體實(shí)驗(yàn)室檢查肺動脈數(shù)字減影血管造影（DSA），雖然被譽(yù)為診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，但是為有創(chuàng)檢查，因此在國內(nèi)薄層CT有著廣泛占有率，選擇的可行性遠(yuǎn)大于肺動脈CTA.肺通氣／灌注顯像典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V／Q不匹配)。

V／Q顯像的表現(xiàn)可分為高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V／Q不匹配)。可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，意義不大。基本排除肺栓塞：通氣、灌注顯像正常。肺動脈造影(pulmonaryangiography)下肢深靜脈血栓DVT檢查肺栓塞臨床可能性測評表（PTP）肺栓塞臨床可能性(低度<2.0,中度2.0-6.0,高度>6.0)分病人深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.0不能以其他疾病解釋(:AlternativediagnosislesslikelythanPE)3.0心率>1001.5四周內(nèi)有制動或外科手術(shù)史1.5既往深靜脈血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0惡性腫瘤1.0合計(jì)臨床可能性

預(yù)防預(yù)防肺栓塞關(guān)鍵在于預(yù)防原發(fā)病肺栓塞-