臨床病歷書寫規(guī)范制度

臨床病歷書寫規(guī)范制度一、前言為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，規(guī)范病歷書寫，確保醫(yī)學(xué)信息的準確性和可讀性，特訂立本規(guī)章制度。二、適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院全部臨床科室的醫(yī)務(wù)人員，包含醫(yī)生、護士和其他相關(guān)人員。三、病歷標(biāo)準病歷紙：病歷紙應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，紙張質(zhì)量應(yīng)良好，不得使用折疊或破損的紙張。病歷封面：每份病歷應(yīng)以病歷封面正面右上角標(biāo)明患者姓名、性別、年齡、住院號、科室和主治醫(yī)師姓名等信息。病歷編號：每份病歷應(yīng)有唯一編號，編號應(yīng)依照時間次序和科室劃分，編號格式為日期+科室代碼+次序號。四、病歷內(nèi)容要求病歷書寫時間：每份病歷應(yīng)準確記錄病歷書寫的日期和時間，以便于追溯和查閱。病歷基本信息：包含患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、主治醫(yī)師姓名、入院日期、出院日期等信息。病史手記：認真記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等病史信息。體格檢查：認真記錄患者的一般情況、生命體征、各系統(tǒng)檢查結(jié)果等體格檢查信息。輔佑襄助檢查：認真記錄患者進行的各種輔佑襄助檢查，如試驗室檢查、影像學(xué)檢查、病理檢查等結(jié)果和報告。診斷結(jié)論：主治醫(yī)師應(yīng)依據(jù)患者病史、體格檢查和輔佑襄助檢查結(jié)果，明確診斷和診斷依據(jù)。治療方案：主治醫(yī)師應(yīng)依據(jù)診斷結(jié)果，訂立合理的治療方案，并認真記錄治療方法、藥物使用、手術(shù)操作等相關(guān)信息。病程記錄：每日應(yīng)認真記錄患者的病情變動、治療效果、不良反應(yīng)等病程信息。五、書寫規(guī)范要求書寫工具：應(yīng)使用黑色或藍色的簽字筆或鋼筆進行書寫，不得使用鉛筆或彩色筆。字跡清楚：書寫應(yīng)字跡清楚、工整，確保字母和數(shù)字的清楚可辨認，避開書寫潦草或錯別字。業(yè)務(wù)標(biāo)識：醫(yī)生書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和縮寫，避開使用個人或非標(biāo)準的縮寫和術(shù)語?？招幸?guī)范：文字段落規(guī)范，每天每段留一空行，以便于閱讀和修改。涂改要求：如需涂改病歷內(nèi)容，應(yīng)用直線橫線將錯誤內(nèi)容劃去，用正確的文字插入或在旁邊注明修改者姓名、日期和時間。六、病歷保管與歸檔病歷保管期限：依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求，病歷應(yīng)保管至少五年以上。病歷歸檔：病歷應(yīng)依照時間和科室進行歸檔，確保病歷的秩序和方便查詢。病歷借閱：醫(yī)務(wù)人員在借閱病歷時應(yīng)填寫借閱記錄，并在歸還后及時歸檔，確保病歷的完整性和安全性。七、違規(guī)懲罰對于違反本規(guī)章制度的人員，醫(yī)院將視情節(jié)嚴重程度予以相應(yīng)的懲罰，包含批判教育、通報批判、停職檢查等紀律處分。八、附則本規(guī)章制度自頒布之日起實施，如有需要修改或增補，須經(jīng)醫(yī)院行政部門審