母兒血型不合的講解

胎兒宮內(nèi)溶血的

診斷及治療

新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院產(chǎn)科朱啟英5/9/20241母兒血型不合的講解定義

母兒血型不合是孕婦與胎兒之間因血型不合而產(chǎn)生的同族血型免疫性疾病。胎兒由父親遺傳而獲得的血型抗原恰為母親所缺少，此抗原通過胎盤進(jìn)入母體，刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的免疫抗體，抗體又通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，抗原抗體相結(jié)合而使胎兒紅細(xì)胞凝集破壞，發(fā)生溶血。5/9/20242母兒血型不合的講解定義根據(jù)胎兒或新生兒溶血的嚴(yán)重程度，可致新生兒早發(fā)性黃疸，心力衰竭或核黃疸后遺癥，甚至流產(chǎn)、死胎。本病常見的有ABO血型系統(tǒng)與Rh血型系統(tǒng)兩大類，其他血型系統(tǒng)不合則少見。

5/9/20243母兒血型不合的講解定義在所有妊娠中約有20-25％為ABO血型不合，而真正發(fā)生溶血的只有2-2.5％。我國各民族由于Rh血型分布不同，Rh血型不合的發(fā)病率差異很大，少數(shù)民族比漢族Rh陰性者為多，據(jù)統(tǒng)計(jì)漢族為0.3％，回族為0.74％，維吾爾族為4.96％，故在新疆地區(qū)，應(yīng)注意Rh溶血性疾病。5/9/20244母兒血型不合的講解定義凡母親為Rh陰性，父親為Rh陽性，其子女并非全部而只有65％可能為Rh陰性。如胎兒系Rh陰性，母親雖為Rh陰性，亦不可能發(fā)生Rh溶血性疾病。Rh陰性的母親只有5％發(fā)生溶血。

5/9/20245母兒血型不合的講解病因Rh血型抗原有6種，即D，d，C，c，E，e，并可產(chǎn)生相應(yīng)的6種抗體，其中D抗原性最強(qiáng)，引起溶血的發(fā)病率亦多，故將有D抗原存在者定為Rh陽性，因此Rh陽性的孕婦仍不能排除由其他幾種抗原（E，C，……）引起溶血的可能性。5/9/20246母兒血型不合的講解病因Rh抗體是免疫抗體，必須經(jīng)Rh陽性的紅細(xì)胞刺激Rh陰性機(jī)體而產(chǎn)生，此抗體不象A、B抗體一樣存在于天然血清中，必須經(jīng)過輸血或妊娠才能產(chǎn)生。如在妊娠前曾有過輸血史，或現(xiàn)孕中胎兒有少量血進(jìn)入母體，或有羊膜穿刺史者，雖系初孕亦有1％發(fā)生溶血病。

5/9/20247母兒血型不合的講解病因正常情況下，胎兒紅細(xì)胞不能通過胎盤，但在妊娠、分娩或流產(chǎn)過程中，胎盤絨毛有小破損，胎兒紅細(xì)胞即可有機(jī)會進(jìn)入母體，有人認(rèn)為只須0.03-0.07ml的血進(jìn)入母體，即可致敏母體產(chǎn)生抗Rh抗體，因此Rh溶血病一般第一胎不發(fā)病，只有在第一次妊娠后，體內(nèi)才產(chǎn)生了抗D抗體。5/9/20248母兒血型不合的講解病因少數(shù)情況下，ABO系統(tǒng)與Rh系統(tǒng)不合的溶血同時存在時，Rh陽性的紅細(xì)胞進(jìn)入母體后，很快被抗A或抗B抗體所中和，故ABO血型不合有減輕Rh血型不合嚴(yán)重性的作用。5/9/20249母兒血型不合的講解病理生理

由于胎兒循環(huán)中含有大量母體的免疫抗體，抗體一部分被吸附在紅細(xì)胞上，一部分呈游離狀態(tài)而存在于血清中。被吸附在紅細(xì)胞上的抗體與抗原結(jié)合，加速紅細(xì)胞的破壞。以上情況發(fā)生愈早，程度愈嚴(yán)重，對胎兒各器官的影響亦愈明顯，造成的危害愈大。

5/9/202410母兒血型不合的講解發(fā)病機(jī)制

如母缺乏由父傳給胎兒的血型抗原妊娠中晚期胎盤分娩胎盤此抗原進(jìn)入母體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體IgG抗體進(jìn)入胎兒循環(huán)，與紅細(xì)胞上相對應(yīng)的抗原結(jié)合使紅細(xì)胞在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)遭破壞血管外溶血5/9/202411母兒血型不合的講解Rh溶血病發(fā)病示意圖5/9/202412母兒血型不合的講解病理生理ABO血型不合胎兒較少受到生命威脅，Rh血型不合者，如胎兒期發(fā)生嚴(yán)重溶血，嚴(yán)重貧血，則可出現(xiàn)胎兒全身水腫以及嚴(yán)重的腹水及胸水，甚至頭皮亦可出現(xiàn)水腫。

5/9/202413母兒血型不合的講解病理生理在B型超聲檢查下或X線攝片中，可見于顱骨周圍有一透明帶或雙層光環(huán)，即可作出診斷，稱為水腫胎兒。具有水腫胎兒的母體、胎盤亦增大、增厚，絨毛及胎盤水腫，并常伴有羊水過多。5/9/202414母兒血型不合的講解病理生理由于溶血而發(fā)生嚴(yán)重貧血，以致發(fā)生顯著的骨髓增生及髓外造血，造成明顯的肝、脾腫大。病情嚴(yán)重者可造成死胎。5/9/202415母兒血型不合的講解病理生理母兒血型不合的新生兒出生后，隨溶血的嚴(yán)重性而出現(xiàn)早發(fā)性不同程度的黃疸，ABO血型不合者，黃疸一般較Rh者為輕。輕型者不經(jīng)治療而于出生后3-7天內(nèi)自然消退，故很易與生理性黃疸混淆。5/9/202416母兒血型不合的講解病理生理Rh血型不合造成的新生兒黃疸一般較重，如不及時處理，由破壞的紅細(xì)胞而產(chǎn)生的間接膽紅素未結(jié)合血膽紅素，易與脂溶性腦基底神經(jīng)節(jié)結(jié)合而發(fā)生核黃疸，造成嚴(yán)重運(yùn)動與智力障礙的后遺癥，甚至死亡。5/9/202417母兒血型不合的講解診斷---病史凡以往有死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)或新生兒出生后很快死亡或于出生后24-36小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸者，應(yīng)及時想到并懷疑本病。

5/9/202418母兒血型不合的講解診斷---血型檢查孕婦及其丈夫均需作血型檢查，如丈夫?yàn)锳型、B型或AB型而孕婦為O型者，則可能發(fā)生ABO血型不合。如丈夫?yàn)镽h陽性，孕婦為Rh陰性，則可能發(fā)生Rh血型不合。反之，丈夫?yàn)镽h陰性而孕婦為Rh陽性時，則不可能發(fā)生Rh溶血病。

5/9/202419母兒血型不合的講解診斷---抗體效價測定孕28-32周，每二周測一次，＞32周的，每周測一次。Rh血型不合抗體效價在1∶32以上，ABO血型不合抗體效價在1∶512以上，提示病情嚴(yán)重，應(yīng)結(jié)合過去病史及其他檢查所見，考慮終止妊娠。5/9/202420母兒血型不合的講解診斷---抗體效價測定抗體效價測定雖可作為處理的參考，但不能作為唯一的診斷方法，尤其對以往有溶血病史的孕婦，其體內(nèi)原來即存在免疫抗體，所測抗體效價很難斷定是否出自本次妊娠。

5/9/202421母兒血型不合的講解診斷---B型超聲檢查

如胎兒有嚴(yán)重溶血，B型超聲檢查可顯示典型的水腫兒狀態(tài)。胎兒腹腔、胸腔均可見積液；胎兒頭顱可見雙重光環(huán)（頭皮水腫）、心臟擴(kuò)大、肝臟腫大；胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)光點(diǎn)甚少（胎盤水腫增厚且大）。但輕度溶血時，則無以上典型表現(xiàn)。5/9/202422母兒血型不合的講解診斷---羊膜穿刺術(shù)

在B超監(jiān)護(hù)下吸取羊水，用分光光度計(jì)分析羊水中膽紅素吸光度。膽紅素于450mμ處吸光度差，＞0.06為危險值，0.03-0.06為警戒值，＜0.03為安全值。亦可測定膽紅素含量，孕36周以上膽紅素正常值為0.03-0.06ｍg/dl，如增加至0.2mg/dl，則提示胎兒有嚴(yán)重溶血。

5/9/202423母兒血型不合的講解診斷---產(chǎn)后診斷

對有早發(fā)性黃疸的新生兒、水腫兒、出生前未明確診斷者，應(yīng)立即檢查新生兒及孕婦血型以排除新生兒溶血。5/9/202424母兒血型不合的講解診斷---產(chǎn)后診斷根據(jù)以下檢查結(jié)果判斷：①血紅蛋白＜14g/dl（臍血），網(wǎng)織紅細(xì)胞＞6％，有核紅細(xì)胞＞2-5％；②臍血膽紅素＞51μmol/L，出生后72小時＞342μmol／L，已達(dá)危險值，則有新生兒溶血的可能，需進(jìn)一步觀察黃疸發(fā)展的情況，并取血作抗人體球蛋白試驗(yàn)。

5/9/202425母兒血型不合的講解妊娠期處理

（一）預(yù)防性治療對有溶血病史的孕婦妊娠期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，設(shè)法提高胎兒抵抗力及孕婦的免疫力，具體方法如下：

１．中藥治療口服茵陳湯（茵陳9g、制大黃4.5g、黃芩9g、甘草6g），每日一劑，直至分娩。

5/9/202426母兒血型不合的講解妊娠期處理２．于妊娠24、30、33周左右各進(jìn)行10天的綜合治療，包括25％葡萄糖40ml及維生素C500mg，每日靜脈注射一次；維生素E100mg每天一次，氧吸入每日一次，每次20分鐘。３．預(yù)產(chǎn)期前兩周開始口服魯米那10-30mg，每日3次，加強(qiáng)胎兒肝細(xì)胞葡萄糖醛酸酶與膽紅素結(jié)合的能力，減少新生兒核黃疸的發(fā)生。5/9/202427母兒血型不合的講解妊娠期處理（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)目前多用B超檢查。可于妊娠20、26、30、34周（37周以上酌情觀察）定期行B超聲檢查，觀察胎兒發(fā)育情況及有無水腫，并借以確定胎齡及胎盤、羊水情況。如疑為溶血病或水腫胎兒，更需密切行Ｂ超檢查，并在Ｂ超監(jiān)護(hù)下行羊膜腔穿刺術(shù)。5/9/202428母兒血型不合的講解妊娠期處理（三）中止妊娠的指征ABO血型不合者，病情較輕時，一般不需提前中止妊娠。如抗體效價達(dá)1∶512，提示溶血較嚴(yán)重，應(yīng)根據(jù)情況提前中止妊娠。妊娠足月或近足月，預(yù)測胎兒已成熟，應(yīng)適時引產(chǎn)，脫離母體的不良環(huán)境。5/9/202429母兒血型不合的講解妊娠期處理Rh血型不合者，應(yīng)選擇一適當(dāng)時機(jī)，既脫離母體宮內(nèi)危險環(huán)境，又要減少早產(chǎn)對胎兒的危害。Bowman認(rèn)為妊娠30-32周以后，早期引產(chǎn)可挽救60％于足月時死于Rh血型不合的胎兒。5/9/202430母兒血型不合的講解妊娠期處理一般來說引產(chǎn)的適應(yīng)癥應(yīng)為：

１．胎齡已在35周以上，且病情嚴(yán)重。

２．胎齡未達(dá)35周，但①孕婦血清抗體效價在1∶32-64以上；②羊水膽紅素含量已在第3區(qū)或近第3區(qū)；③過去有死產(chǎn)、流產(chǎn)及嚴(yán)重新生兒溶血病史。

３．過去有新生兒溶血病史，本次妊娠抗體效價及羊水膽紅素含量均為輕型，但胎兒已在37周以上，預(yù)測胎兒已經(jīng)成熟。

5/9/202431母兒血型不合的講解妊娠期處理（四）胎兒宮內(nèi)輸血妊娠36周以前，胎兒有嚴(yán)重溶血現(xiàn)象，且胎兒成熟度測定L/S比值＜2或磷脂酰甘油試驗(yàn)陽性，或泡沫穩(wěn)定試驗(yàn)陰性，均說明胎兒肺不成熟，引產(chǎn)后死于RDS或發(fā)生核黃疸的可能性大。宮內(nèi)輸血可以挽救一部分嚴(yán)重溶血且胎齡過小的胎兒，借以延長胎兒的胎齡，直到胎兒肺已成熟，再進(jìn)行引產(chǎn)。

5/9/202432母兒血型不合的講解妊娠期處理宮內(nèi)輸血的方法與步驟在B型超聲檢查下辨清胎兒腹部及背部，于胎兒膀胱以上、橫膈以下避開腸管用硬膜外穿刺針（16-17號Touhy針）垂直穿刺入胎兒腹腔，以一盛有生理鹽水的注射器接在針頭上，推注少許生理鹽水，應(yīng)感覺無阻力并可見有氣泡在腸袢之間，此時將類似硬膜外麻醉用的細(xì)塑料管，經(jīng)針頭穿入直達(dá)胎兒腹腔，退出Touhy針輸入Rh陰性、O型的80ml/dl紅細(xì)胞比容的血，亦可用Rh陰性與母血無交叉反應(yīng)的新鮮全血。

5/9/202433母兒血型不合的講解妊娠期處理輸血同時用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，觀察胎兒情況。輸血量按（胎齡周數(shù)-20）×10ml公式計(jì)算。輸入之紅細(xì)胞經(jīng)腹膜間皮細(xì)胞之間隙進(jìn)入淋巴管，再進(jìn)入血循。輸血多在孕22-34周進(jìn)行，可1-4周進(jìn)行一次。

5/9/202434母兒血型不合的講解分娩期處理

產(chǎn)婦最好于預(yù)產(chǎn)期前2周提前入院，或于以往死胎發(fā)生的孕周前4周入院。一般以自然分娩為原則，除非有產(chǎn)科指征才行剖宮產(chǎn)，因手術(shù)操作可增加母血直接進(jìn)入胎兒體內(nèi)之機(jī)會，而加重溶血。

5/9/202435母兒血型不合的講解分娩期處理臨產(chǎn)后可考慮縮短第二產(chǎn)程，應(yīng)用胎頭吸引或產(chǎn)鉗，最好不用麻醉或鎮(zhèn)痛劑。胎兒娩出后立即夾住臍帶，防止帶有抗體的母血過多地進(jìn)入胎兒體內(nèi)，加重溶血。

5/9/202436母兒血型不合的講解分娩期處理自胎盤一端收集臍血作下列檢驗(yàn)：

①Coombs試驗(yàn)（直接）：亦即抗球蛋白試驗(yàn)。是測定患者紅細(xì)胞上有無附著不完全抗體，陽性可見于新生兒同種免疫性溶血病。

②血型；③血紅蛋白；④網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；⑤有核紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；⑥膽紅素；⑦黃疸指數(shù)；⑧Apgar評分＜7時應(yīng)作PP，A／G，CO2-CP。保留臍帶約10-15ｃｍ，并以浸有1∶5000呋喃西林溶液的濕紗布包扎臍帶，以備換血。

5/9/202437母兒血型不合的講解新生兒的處理

有母兒血型不合史者的新生兒，應(yīng)注意有無貧血、水腫、肝脾腫大等心衰的表現(xiàn)，如患兒血型（包括Rh及ABO）與母親不合，則應(yīng)嚴(yán)密觀察黃疸的出現(xiàn)時間、程度以及消長情況。5/9/202438母兒血型不合的講解新生兒的處理一般ABO血型不合的黃疸多在生后24-36小時出現(xiàn)，3-7天內(nèi)消退，輕者無病態(tài)，無貧血，但嚴(yán)重者亦可于24小時內(nèi)發(fā)病，膽紅素明顯增高、甚至發(fā)生核黃疸。5/9/202439母兒血型不合的講解新生兒的處理Rh血型不合，黃疸出現(xiàn)一般在生后24小時內(nèi)，可因貧血而蒼白，膽紅素明顯升高，如不及時處理，則可發(fā)生核黃疸。一般來講臍血血紅蛋白＜12g/dl、血清膽紅素＞68μmol／L，或72小時內(nèi)血清膽紅素＞205μmol/L，則不屬于生理性黃疸而屬病理情況。倘血清膽紅素≥342μmol／L，則有換血指征。5/9/202440母兒血型不合的講解新生兒的處理對新生兒的處理原則有以下幾點(diǎn)：①高膽紅素血癥的處理，以預(yù)防核黃疸的發(fā)生；②糾正貧血，以免發(fā)生心衰；③去除免疫抗體，阻止溶血繼續(xù)發(fā)生—換血療法。

5/9/202441母兒血型不合的講解預(yù)防

應(yīng)用抗D免疫球蛋白，主要是應(yīng)用于Rh陰性婦女，在分娩了第一個Rh陽性而又ABO血型相同的胎兒后，于72小時內(nèi)注射含抗D免疫