脊柱結(jié)核小講課

脊柱結(jié)核的護(hù)理

實習(xí)生張杰蘭1脊柱結(jié)核小講課5/9/2024今后10年，將有3億人感染結(jié)核HIV和結(jié)核雙重感染重視和警惕2脊柱結(jié)核小講課5/9/2024目錄1.概述

2.病理及分型

3.臨床表現(xiàn)

4.護(hù)理

3脊柱結(jié)核小講課5/9/2024脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核是結(jié)核分歧桿菌全身感染的局部表現(xiàn)（革蘭陽性、需氧菌）占所有結(jié)核病人的3－5％，占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的約50％。好發(fā)兒童及青少年，30歲以下病人占總數(shù)的80％以上發(fā)病緩慢、疼痛、寒性膿腫形成及脊柱畸形為特征4脊柱結(jié)核小講課5/9/2024病因

脊柱結(jié)核為繼發(fā)病，原發(fā)病為肺結(jié)核、消化道結(jié)核或淋巴結(jié)核等，經(jīng)血循環(huán)途徑造成骨與關(guān)節(jié)結(jié)核。5脊柱結(jié)核小講課5/9/2024臨床表現(xiàn)1.起病緩慢。2.低熱，盜汗，貧血，消瘦等。3.腰背痛，與病變部位一致，神經(jīng)根受壓時疼痛劇烈，易誤診為風(fēng)濕，膿腫部位也可有疼痛。4.后凸畸形，比較常見，多見于胸椎，可為首發(fā)表現(xiàn)。5.神經(jīng)癥狀，感覺及肌力減退，嚴(yán)重時癱瘓。6脊柱結(jié)核小講課5/9/2024癥狀全身癥狀：慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、蒼白、貧血、消瘦…..）局部癥狀：多為持續(xù)性腰背部鈍痛，臥床休息后減輕。主訴疼痛部位和病變節(jié)段不一致代償性疼痛。易遺漏。7脊柱結(jié)核小講課5/9/2024體征姿勢異常：靜態(tài)、動態(tài)。托頸、叉腰等運動受限：“腰背僵”－最早陽性體征之一，但無特異性；肌肉緊張、保護(hù)性。檢查要規(guī)范拾物實驗壓痛、叩擊痛、腫脹、畸形寒性膿腫（陰疽）8脊柱結(jié)核小講課5/9/20249脊柱結(jié)核小講課5/9/2024影像學(xué)檢查1.X線片：了解病變大致部位。2.CT片：可清晰顯示椎體病灶部位，有無空洞和死骨。3.MRI片：可早期診斷（臨床癥狀出現(xiàn)3個月后，X片，CT片均不明顯時），了解局部病變性質(zhì)，有否椎旁膿腫，判斷脊髓受壓情況及變性與否。4.B超：檢查椎旁膿腫和腰大肌膿腫情況。10脊柱結(jié)核小講課5/9/2024X線脊柱結(jié)核早期呈現(xiàn)骨密度下降，骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞，進(jìn)而椎體塌陷楔形改變，脊柱生理弧度改變成角畸形。椎間隙變窄是較為典型的征象。中心型椎體結(jié)核則不。寒性膿腫影像：頸椎前間隙增寬>15mm，即使骨性影像未見異常，也要高度懷疑。11脊柱結(jié)核小講課5/9/2024膿腫的X光線表現(xiàn)頸椎：椎前可顯示有表面光滑的局限隆突陰影，或較大的前突弧形陰影胸椎：中段椎旁可呈梭形腫脹，而在胸椎上下端多為三角形陰影腰椎：椎旁由于有腰大肌附著，膿腫多沿腰大肌引流，X線呈現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腰大肌陰影局限性隆突或普遍加寬，甚至外緣模糊或消失骶椎：常呈骶前軟組織陰影增大。12脊柱結(jié)核小講課5/9/2024CT更為準(zhǔn)確、全面利于早期診斷、治療方案的制定、手術(shù)入路和手術(shù)方法的選擇對骨性影像比MRI更清楚CT引導(dǎo)下脊柱穿刺活檢13脊柱結(jié)核小講課5/9/2024MRI早期敏感分辨力高更好的區(qū)別肉芽腫及膿腫了解膿液范圍、是否分隔、與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系。脊髓受壓變性程度14脊柱結(jié)核小講課5/9/2024發(fā)病年齡增大趨勢，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，膿腫形成較少或范圍小，不典型，鑒別診斷困難（化膿性脊柱炎、轉(zhuǎn)移瘤等），有時只能依靠穿刺活檢病理檢查（X光或CT引導(dǎo)下）確診。15脊柱結(jié)核小講課5/9/2024鑒別診斷

脊柱化膿性骨髓炎多由金黃色葡萄球菌、鏈球菌經(jīng)血源感染和局部感染蔓延起病急、持續(xù)高熱、患部劇痛、椎旁肌肉痙攣、活動受限等嚴(yán)重中毒癥狀，膿腫亦可形成竇道急性期白細(xì)胞計數(shù)升高、血沉快，血及膿培養(yǎng)可陽性，累及椎管者，腦脊液蛋白定量及白細(xì)胞計數(shù)增高X光早期椎體骨質(zhì)疏松，邊緣模糊，椎間隙狹窄，椎旁軟組織腫脹。晚期骨質(zhì)增生硬化，形成骨橋及椎體融合很少引起楔形變和后凸畸形16脊柱結(jié)核小講課5/9/2024脊柱轉(zhuǎn)移瘤和結(jié)核X線初步鑒別轉(zhuǎn)移瘤結(jié)核患病椎體數(shù)骨質(zhì)密度椎間隙軟組織影曲度流注膿腫附件一個椎體或附件骨質(zhì)破壞、密度增高或均大多正常少見影、邊緣銳利、多弧形多無明顯異常少見大多侵及附件兩個以上單個少見骨質(zhì)密度常降低或混雜變窄或消失較大的梭形影等、邊緣常光滑多見畸形多見極少17脊柱結(jié)核小講課5/9/2024治療重手術(shù)輕藥物治療×全身性疾病，全身抗結(jié)核治療是脊柱結(jié)核的根本治療方案，貫穿整個治療過程中，外科干預(yù)治療僅是某一階段的輔助療法。用藥原則：早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量18脊柱結(jié)核小講課5/9/2024總的治療原則全身治療（休息、營養(yǎng)、一般支持療法）局部制動藥物化療及外科治療。19脊柱結(jié)核小講課5/9/2024標(biāo)準(zhǔn)化療方案異煙肼（H）、利福平（R）、鏈霉素（S）乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）3HRSE(Z)/6—15HRE一般療程18個月20脊柱結(jié)核小講課5/9/2024手術(shù)徹底的病灶清除、充分的脊髓減壓及良好的脊柱穩(wěn)定性的重建是手術(shù)目的有適應(yīng)癥并不一定能立即實施手術(shù)治療。21脊柱結(jié)核小講課5/9/2024手術(shù)時機選擇在結(jié)核早期，手術(shù)易造成大量出血或病灶的擴散．影響植骨融合，術(shù)前經(jīng)營養(yǎng)支持和抗結(jié)核四聯(lián)化療2～3周后，結(jié)核中毒癥狀減輕，體溫≤37.5、血紅蛋白>100g／L、ESR<60mm／h時尚可進(jìn)行手術(shù)對有神經(jīng)功能受損、脊柱畸形或不穩(wěn)、化療效果不佳、病情進(jìn)展的患者應(yīng)積極手術(shù)合并完全截癱或局部膿腫即將破潰時應(yīng)盡早手術(shù)，也可先行膿腫閉式引流以減輕結(jié)核中毒癥狀，至病變穩(wěn)定后再行手術(shù)治療肺及其他骨外結(jié)核處于靜止或相對穩(wěn)定22脊柱結(jié)核小講課5/9/2024手術(shù)方案制定需考慮的問題結(jié)核骨性破壞的節(jié)段。是否出現(xiàn)脊柱后凸畸形和脊柱不穩(wěn)。神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度。細(xì)菌對藥物治療的敏感性和宿主的免疫狀態(tài)。手術(shù)技巧與手術(shù)器械。積極態(tài)度的仍為，一旦出現(xiàn)截癱應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。23脊柱結(jié)核小講課5/9/2024病灶的局部處理充分引流出膿液，特別要注意間隔膿腫、相鄰膿腫的引流。刮與切相結(jié)合，把壞死的椎問盤、終板和骨組織切除，膿腫壁以及部分洞穴內(nèi)的壞死組織反復(fù)用刮匙刮除，直至創(chuàng)面點狀出血。擦拭，對于特別大的冷膿腫壁，可用干紗布反復(fù)擦拭，這對去除膿苔、部分壞死組織特別有效。加壓沖洗創(chuàng)面。常規(guī)應(yīng)用3％雙氧水、含抗生素的生理鹽水反復(fù)加壓沖洗創(chuàng)面，以降低局部的細(xì)菌量。24脊柱結(jié)核小講課5/9/2024關(guān)于內(nèi)固定研究表明在活動性結(jié)核病灶內(nèi)植骨或應(yīng)用內(nèi)固定物是安全可行的是脊柱結(jié)核外科治療的一大進(jìn)展質(zhì)的飛躍使脊柱達(dá)到即刻穩(wěn)定，維持或提高脊柱后、側(cè)凸畸形的矯正率，防止植骨塊骨折、滑脫、塌陷及吸收，促進(jìn)病灶愈合25脊柱結(jié)核小講課5/9/2024普通細(xì)菌可在金屬上形成一層保護(hù)膜，抵抗機體的反應(yīng)和抗生素的作用結(jié)核桿菌成膜能力差，在金屬存在條件下，對抗癆藥依然敏感但合并混合感染要謹(jǐn)慎26脊柱結(jié)核小講課5/9/2024內(nèi)固定適應(yīng)癥脊柱結(jié)核已造成嚴(yán)重的椎體破壞和塌陷，在清除或切除病灶后必須以植骨修復(fù)骨缺損和恢復(fù)椎體間高度者在清除或切除病灶后對脊柱穩(wěn)定性有顯著損害者脊柱后凸畸形需要矯正者。而對于脊柱穩(wěn)定性無明顯破壞的脊柱結(jié)核，則無需采用內(nèi)固定物重建其穩(wěn)定性27脊柱結(jié)核小講課5/9/2024固定困難者（上頸椎、頸胸交界處、骶椎結(jié)核等）可選用有效外固定兒童脊柱結(jié)核行前路病灶清除術(shù)后，臥石膏床或支具治療為首選28脊柱結(jié)核小講課5/9/2024手術(shù)治療前路后路一期二期聯(lián)合微創(chuàng)植骨的前提是術(shù)中病灶的徹底清除，相反會成為死骨，成為新的感染源29脊柱結(jié)核小講課5/9/2024前路內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)癥除寰樞椎及頸胸段、腰骶段以外的頸椎、胸椎、腰椎椎體結(jié)核胸、腰椎椎體結(jié)核病變累及3個以下椎體（兩個間隙）者合并截癱先行后路畸形矯正、固定、手術(shù)有引起截癱加重可能者30脊柱結(jié)核小講課5/9/2024后路內(nèi)固定的適應(yīng)癥胸、腰椎椎體結(jié)核，病變累及4個以上椎體（3個間隙以上）的多節(jié)段結(jié)核或跳躍性結(jié)核涉及環(huán)樞椎、頸胸段或腰骶段的結(jié)核脊柱附件結(jié)核前路手術(shù)耐受力差，不能同期完成病灶清除、植骨、固定手術(shù)者31脊柱結(jié)核小講課5/9/2024關(guān)于引流既往不提倡用引流，以防竇道形成，繼發(fā)感染近年負(fù)壓引流器的應(yīng)用以及技術(shù)改進(jìn)，應(yīng)用引流并未增加竇道不愈的發(fā)生率巨大膿腔放置引流有利于傷口愈合，一般不會形成竇道。引流管近端應(yīng)置于膿瘍腔最低點，遠(yuǎn)端較高位引出接負(fù)壓引流器32脊柱結(jié)核小講課5/9/2024病原學(xué)檢查的重要性臨床表現(xiàn)或影像學(xué)都不是脊柱結(jié)核絕對可靠的判斷標(biāo)準(zhǔn)，部分患者的最后診斷還需通過培養(yǎng)和(或)組織學(xué)標(biāo)本加以證實只行病理檢查，而不作細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，放棄病原學(xué)檢查，顯然是錯誤的在循證醫(yī)學(xué)、舉證倒置的今天，如果缺乏病原學(xué)檢查，無疑是對自己和患者均不負(fù)責(zé)任的行為雖然病理學(xué)檢查可確診病變，但結(jié)核桿菌培養(yǎng)結(jié)合藥敏試驗?zāi)軌驗榕R床選用抗結(jié)核藥物的依據(jù)33脊柱結(jié)核小講課5/9/2024復(fù)發(fā)脊柱結(jié)核術(shù)后未愈及術(shù)后復(fù)發(fā)的可能原因有：(1)不合理的化療；(2)耐藥菌株的出現(xiàn)；(3)病灶清除不徹底；(4)脊柱穩(wěn)定性的嚴(yán)重破壞；(5)手術(shù)時機、引流以及其它34脊柱結(jié)核小講課5/9/2024椎體結(jié)核引起的椎體前緣骨破壞35脊柱結(jié)核小講課5/9/2024腰骶椎結(jié)核MR36脊柱結(jié)核小講課5/9/2024C2椎體結(jié)核，前緣骨破壞、椎間間隙增寬，咽喉壁膿腫。C6-7結(jié)核、邊緣型，頸椎曲度反張，食管后膿腫37脊柱結(jié)核小講課5/9/2024溶骨型椎體破壞、椎前及椎旁膿腫形成骨碎片型椎體破壞，椎體完全碎裂崩解38脊柱結(jié)核小講課5/9/2024

冷膿腫CT影像上的表現(xiàn)39脊柱結(jié)核小講課5/9/2024MRIL2/3椎體骨質(zhì)破壞和炎癥，T1像信號降低、T2呈混雜高信號40脊柱結(jié)核小講課5/9/2024

終板破壞

椎體內(nèi)干酪樣膿腫41脊柱結(jié)核小講課5/9/2024