靜脈治療新進(jìn)展

靜脈治療新進(jìn)展5/9/20241靜脈治療新進(jìn)展主要內(nèi)容觀念改變專業(yè)發(fā)展安全管理5/9/20242靜脈治療新進(jìn)展主要內(nèi)容觀念改變專業(yè)發(fā)展安全管理5/9/20243靜脈治療新進(jìn)展靜脈治療（infusiontherapy）2012年輸液報(bào)告全國(guó)輸液達(dá)到130億瓶袋，人均10瓶輸液配置數(shù)量

英國(guó)45%澳大利亞63%美國(guó)76%中國(guó)90%+5/9/20244靜脈治療新進(jìn)展觀念改變衛(wèi)計(jì)委發(fā)布-合理用藥十大核心信息衛(wèi)計(jì)委建議合理用藥要遵循“能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則5/9/20245靜脈治療新進(jìn)展觀念改變衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（國(guó)衛(wèi)通〔2013〕6號(hào)）2013-11-14發(fā)布；2014-05-01實(shí)施5/9/20246靜脈治療新進(jìn)展觀念改變僅僅簡(jiǎn)單執(zhí)行醫(yī)囑按規(guī)定時(shí)間、劑量等輸入藥物，較少考慮血管損傷、患者痛苦及安全性等穿刺部位的評(píng)估3患者因素的評(píng)估2治療方案的評(píng)估1治療方式輸液工具5/9/20247靜脈治療新進(jìn)展觀念改變醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)界定靜脈治療人員資質(zhì)患者安全患者教育取得知情同意學(xué)會(huì)操作中配合動(dòng)作了解維護(hù)知識(shí)識(shí)別并發(fā)癥緊急情況的應(yīng)對(duì)生活適應(yīng)性5/9/20248靜脈治療新進(jìn)展主要內(nèi)容觀念改變專業(yè)發(fā)展安全管理5/9/20249靜脈治療新進(jìn)展專業(yè)發(fā)展5/9/202410靜脈治療新進(jìn)展專業(yè)發(fā)展5/9/202411靜脈治療新進(jìn)展血管通路工具的進(jìn)展靜脈留置針MidlinaHickmanPortPowerPiccCVCPicc5/9/202412靜脈治療新進(jìn)展血管通路工具的進(jìn)展短期導(dǎo)管(導(dǎo)管置入時(shí)間<6周)長(zhǎng)期導(dǎo)管（導(dǎo)管置入時(shí)間>6周)外周靜脈留置針植入式輸液港中長(zhǎng)導(dǎo)管非隧道式中心靜脈導(dǎo)管PICC隧道式中心靜脈導(dǎo)管5/9/202413靜脈治療新進(jìn)展選擇VAD的標(biāo)準(zhǔn)正確的輸液工具意味著成功的開始治療全程中最為有效的輸注通路保證所有治療方案的需求滿足所有通路的要求最少的侵入性治療保護(hù)外周靜脈滿足風(fēng)險(xiǎn)/利益的評(píng)估5/9/202414靜脈治療新進(jìn)展靜脈治療藥物能引起注射部位或沿靜脈區(qū)域的炎性反應(yīng)刺痛腫脹或靜脈炎的稱為刺激性藥物嚴(yán)重的持續(xù)性組織損傷和壞死的又稱為發(fā)皰性藥物常見的刺激性藥物常見的發(fā)皰性藥物青霉素頭孢菌素二性霉素B阿昔洛韋甘昔洛韋苯丙巴比妥二氮卓平（安定）鉀制劑抗腫瘤藥物長(zhǎng)春堿長(zhǎng)春新堿鹽酸阿霉素其它腸外輸注藥物鈣制劑顯影劑鉀制劑多巴胺硝化鈉制劑10，20，50%的葡萄糖制劑5/9/202415靜脈治療新進(jìn)展?jié)B透壓描述溶液中顆粒的數(shù)量滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)等滲：240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉溶液、5%GNS溶液不會(huì)造成細(xì)胞壁水分子的移動(dòng)治療方案的評(píng)估:滲透壓5/9/202416靜脈治療新進(jìn)展低滲溶液（<240mOsm/L）如0.45%氯化鈉溶液使水分子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，細(xì)胞水份過(guò)多--細(xì)胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲藥物高滲溶液（>340mOsm/L）如10%葡萄糖吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成，不常用于稀釋配置藥物治療方案的評(píng)估:滲透壓5/9/202417靜脈治療新進(jìn)展治療方案的評(píng)估:滲透壓低滲等滲高滲5/9/202418靜脈治療新進(jìn)展?jié)B透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn) >600mOsm/L研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/L低度危險(xiǎn) <400mOsm/L藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值治療方案的評(píng)估:滲透壓5/9/202419靜脈治療新進(jìn)展治療方案的評(píng)估:滲透壓藥物滲透壓20%甘露醇1098TPN14005%碳酸氫鈉119050%葡萄糖25265-FU650長(zhǎng)春新堿610臨床常用藥物的滲透壓5/9/202420靜脈治療新進(jìn)展選擇血管通路工具

PICC導(dǎo)管類型耐高壓導(dǎo)管

5/9/202421靜脈治療新進(jìn)展2012美國(guó)PICC導(dǎo)管使用情況22CT-PICC耐高壓導(dǎo)管74%硅膠導(dǎo)管26%2012年全美耐高壓導(dǎo)管臨床應(yīng)用數(shù)量1,666,480條5/9/202422靜脈治療新進(jìn)展耐高壓PICC導(dǎo)管聚氨酯材料適用于CT造影劑注射無(wú)需進(jìn)行額外的穿刺，避免因反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的疼痛CT造影劑：200-300psi普通硅膠導(dǎo)管：25psi普通硅膠導(dǎo)管爆管極限：100psi耐高壓型PICC：300psi5/9/202423靜脈治療新進(jìn)展不同部位血管的回血流量手背及前臂靜脈 1-95ml/min肘部及上臂靜脈 100-300ml/min鎖骨下靜脈 1000-1500ml/min上腔靜脈 2000-2500ml/min5/9/202424靜脈治療新進(jìn)展6.2.2在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管5/9/202425靜脈治療新進(jìn)展專業(yè)發(fā)展5/9/202426靜脈治療新進(jìn)展PICC技術(shù)的發(fā)展盲穿，只能尋找肘關(guān)節(jié)部位可見的三條大靜脈進(jìn)行穿刺，一旦病人的血管條件不好，該操作就會(huì)遇到阻礙，易損傷血管，并發(fā)癥相對(duì)較多盲穿，使血管細(xì)的患者也能行PICC穿刺，解決了現(xiàn)有的穿刺困難可視操作，對(duì)局部血管差的患者更顯優(yōu)勢(shì)，定位準(zhǔn)，穿刺成功率高，并發(fā)癥少盲穿，進(jìn)一步提高了置管成功率5/9/202427靜脈治療新進(jìn)展超聲引導(dǎo)下MST超聲引導(dǎo)+MST5/9/202428靜脈治療新進(jìn)展導(dǎo)管末端定位發(fā)展當(dāng)CVC進(jìn)入心房EKG上P波發(fā)生改變P波增大作為導(dǎo)管末端進(jìn)入右心房特征EKG+賽丁格導(dǎo)絲定位導(dǎo)管末端位置第一張可供臨床應(yīng)用心電圖188519031929194919741997第一張X-ray照片通過(guò)X-ray定位中心靜脈導(dǎo)管5/9/202429靜脈治療新進(jìn)展X-ray導(dǎo)管末端定位

5/9/202430靜脈治療新進(jìn)展磁導(dǎo)航定位PICC導(dǎo)管尖端5/9/202431靜脈治療新進(jìn)展port由兩個(gè)重要部分組成：注射座＋導(dǎo)管輸液港的導(dǎo)管有多種選擇，適合留置在動(dòng)脈血管、靜脈血管或腹膜中臨床治療中最常使用靜脈輸液港5/9/202432靜脈治療新進(jìn)展使用與維護(hù)的要點(diǎn)

經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過(guò)輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過(guò)回抽血液來(lái)確定導(dǎo)

管在靜脈內(nèi)抽血、輸血、輸高粘滯性藥物后應(yīng)立即用脈沖手法沖洗導(dǎo)管后再接其他輸液沖洗導(dǎo)管、靜脈注射給藥時(shí)必須使用10ml以上的注射器最后封存在導(dǎo)管內(nèi)的肝素鹽水：PORT可用100u/ml，PICC及CVC可用0-10u/mlPORT:針頭垂直刺入，禁止傾斜或搖擺針頭，以免針尖刺入輸液港側(cè)壁持續(xù)輸液時(shí)無(wú)損傷針應(yīng)每7天更換一次在治療間歇期應(yīng)至少PICC導(dǎo)管每周維護(hù)一次,PORT每4周維護(hù)一次5/9/202433靜脈治療新進(jìn)展輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.7.1

輸液器應(yīng)每24h更換1次，如懷疑被污染或完整性受到

破壞時(shí)，應(yīng)立即更換6.7.2

用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜4h更換

一次6.7.3

輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，在不使用時(shí)應(yīng)

保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時(shí)都應(yīng)

及時(shí)更換6.7.4外周留置針附加的肝素帽或無(wú)針接頭宜隨外周靜脈留

置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無(wú)

針接頭應(yīng)至少每7d更換1次；肝素帽或無(wú)針接頭內(nèi)有

血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換5/9/202434靜脈治療新進(jìn)展主要內(nèi)容觀念改變專業(yè)發(fā)展安全管理5/9/202435靜脈治療新進(jìn)展安全管理導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成職業(yè)防護(hù)5/9/202436靜脈治療新進(jìn)展37導(dǎo)管相關(guān)血流感染狀況在美國(guó)：CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占整個(gè)醫(yī)院感染的10~20%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI，發(fā)生率5例次/1000天（2.5~30/1000中心導(dǎo)管天）；估計(jì)有10萬(wàn)～40萬(wàn)例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示：2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%；金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其它細(xì)菌引起者；凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細(xì)菌引起者；5/9/202437靜脈治療新進(jìn)展38CRBSI的后果CRBSI后果導(dǎo)致：住院天數(shù)增加;7~24天死亡率增加：增加3～4倍增加治療費(fèi)用：大約$40000/生還者顯著增加醫(yī)院支出；顯著增加住院時(shí)間；顯著增加患者病死率；5/9/202438靜脈治療新進(jìn)展39導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）危險(xiǎn)因素1中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（通常置管30天后發(fā)生感染）2醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌定植于患者機(jī)體；3導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高；4插管技術(shù)及置管后的護(hù)理。無(wú)菌操作不嚴(yán)格；5患者疾病嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)疾?。ㄈ纾毫＜?xì)胞減少、糖尿病等）；6輸液系統(tǒng)污染;7穿刺部位污染（如：潮濕、滲血、體液污染等，股>頸>鎖下）；8靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)（某些材料所制導(dǎo)管的表面光滑度差，容易被某些細(xì)菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9接受靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染；10單腔導(dǎo)管患者CRBSI發(fā)生率明顯低于雙腔導(dǎo)管5/9/202439靜脈治療新進(jìn)展靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則7.3導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成7.3.1可疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時(shí)，應(yīng)抬高患肢并制動(dòng)，

不應(yīng)熱敷，按摩，壓迫，立即通知醫(yī)師對(duì)癥處理并記錄7.3.2應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩