靜脈輸液管理與維護(hù)

靜脈輸液管理與維護(hù)神經(jīng)內(nèi)科段春霞5/9/20241靜脈輸液管理與維護(hù)靜脈輸液法將大量的液體、電解質(zhì)或血液由靜脈注入外周靜脈輸液中心靜脈輸液高營養(yǎng)輸液（TPN)輸血等5/9/20242靜脈輸液管理與維護(hù)靜脈輸液優(yōu)點(diǎn)1、易將藥物達(dá)致療效濃度，并可持續(xù)維持療效所需的恒定濃度。2、對肌肉、皮下組織有刺激的藥物可經(jīng)靜脈給予。3、可迅速補(bǔ)充身體所喪失的液體或血液。4、靜脈營養(yǎng)品的輸注。5/9/20243靜脈輸液管理與維護(hù)靜脈輸液的缺點(diǎn)1、處理不當(dāng)易產(chǎn)生全身性或局部性的感染。2、藥物過量或滴注過快，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，甚至危及生命。3、持續(xù)性的過量輸注，易造成循環(huán)負(fù)荷過重，或電解質(zhì)失衡。4、醫(yī)源性疾病的增多。5/9/20244靜脈輸液管理與維護(hù)穿刺成功≠輸液成功穿刺成功僅是輸液成功的一個步驟必須正確選擇靜脈合理選擇輸液工具病人感覺舒適，風(fēng)險(xiǎn)最小并發(fā)癥減少到最少5/9/20245靜脈輸液管理與維護(hù)INS（美國護(hù)理學(xué)會）輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定

靜脈輸液護(hù)理的目標(biāo)：成功穿刺+血管保護(hù)+安全留置成果：經(jīng)濟(jì)有效（包括減少穿刺次數(shù)、降低成本、減少不必要的治療、提高工作效率、病人滿意）提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量提高醫(yī)院管理質(zhì)量5/9/20246靜脈輸液管理與維護(hù)穿刺工具的種類◆外周靜脈輸液工具：直接鋼針頭皮鋼針套管針（留置針）中等長度導(dǎo)管◆中心靜脈輸液工具：頸內(nèi)鎖骨下靜脈導(dǎo)管PICC

5/9/20247靜脈輸液管理與維護(hù)靜脈輸液工具留置時間頭皮鋼針2-4小時套管針72-96小時中等長度導(dǎo)管2-4周鎖骨下靜脈導(dǎo)管1-2周外周中心靜脈導(dǎo)管2-4周至1年5/9/20248靜脈輸液管理與維護(hù)5/9/20249靜脈輸液管理與維護(hù)5/9/202410靜脈輸液管理與維護(hù)小兒頭皮5/9/202411靜脈輸液管理與維護(hù)中等長度導(dǎo)管

5/9/202412靜脈輸液管理與維護(hù)常用外周留置針操作流程及維護(hù)我們用護(hù)理程序的方法去完成包括（評估、計(jì)劃、實(shí)施、評價）一組連貫性的措施評估1.治療方案2.病人情況3.穿刺部位（首選前臂靜脈，能扎上肢不扎下肢、能扎健側(cè)不扎患側(cè)）5/9/202413靜脈輸液管理與維護(hù)選擇血管

根據(jù)治療方案選擇靜脈滿足治療輸液量提供必要的血液稀釋柔軟、直、有彈性易于觸及、充盈良好不易滑動盡量滿足患者的活動需要5/9/202414靜脈輸液管理與維護(hù)計(jì)劃1.穿刺工具選擇2.穿刺者選擇合理選擇輸液工具的原則

INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。（用相對小的留置針，針可漂浮在血管中，對靜脈壁的刺激相對較小）5/9/202415靜脈輸液管理與維護(hù)實(shí)施1.無菌意識—洗手2.消毒皮膚消毒標(biāo)準(zhǔn)：由內(nèi)向外，環(huán)形消毒，用力摩擦皮膚消毒范圍8-10厘米直徑消毒液待干后穿刺（碘伏1.5-2分鐘待干，才能使局部細(xì)菌蛋白變性，達(dá)到消毒目的）

5/9/202416靜脈輸液管理與維護(hù)3.套管針連接輸液管，準(zhǔn)備無菌敷帖4.止血帶應(yīng)用（時間不宜超過2分鐘，松緊度適宜，在進(jìn)針點(diǎn)10厘米處5.松動針芯（建議：左右轉(zhuǎn)動；嚴(yán)禁：上下轉(zhuǎn)動）5/9/202417靜脈輸液管理與維護(hù)6.穿刺1）繃緊皮膚2）15-30度角直刺靜脈3）進(jìn)針?biāo)俣纫寺?，同時注意觀察回血腔4）見回血后降低到5-10度角再進(jìn)針0.2厘米5）將針芯后撤0.2到0.3厘米5/9/202418靜脈輸液管理與維護(hù)7.送導(dǎo)管方法一：右手固定針芯，以針芯為支撐，左手將外套管全部送入靜脈方法二：將針尖退入導(dǎo)管內(nèi)，借助針芯將導(dǎo)管與針芯一起送入靜脈方法三：漂浮法。全撤針芯，打開輸液調(diào)節(jié)器利用輸液重力送導(dǎo)管，多用于早產(chǎn)兒。5/9/202419靜脈輸液管理與維護(hù)8.松開止血帶9.打開調(diào)節(jié)器10.撤出針芯11固定（建議使用透明貼膜，透氣、無菌、牢固、易于觀察）5/9/202420靜脈輸液管理與維護(hù)評價1）置管后護(hù)理維護(hù)2）記錄（置管日期、時間、執(zhí)行者）3）正確沖管與封管4）建立監(jiān)控程序（床頭交接、保證暢通、有無紅腫、導(dǎo)管有無脫出）5）留置時間：INS建議3-4天5/9/202421靜脈輸液管理與維護(hù)沖管方法—脈沖法推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦加強(qiáng)沖管效果在輸注高粘滯或腐蝕性強(qiáng)的藥或血液后用生理鹽水沖管切記：管堵塞時不得推注。正確的做法是回抽，以免將凝固的血栓推進(jìn)血管內(nèi)而導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生。5/9/202422靜脈輸液管理與維護(hù)封管液種類1）等滲鹽水用量5-10毫升，6-8小時沖管一次2)稀釋肝素溶液每毫升含肝素10-100單位，用量2-5毫升，抗凝作用持續(xù)12小時以上。3）使用正壓接頭，免封管5/9/202423靜脈輸液管理與維護(hù)輸液治療常見系統(tǒng)并發(fā)癥的防治敗血癥（熱源反應(yīng)）空氣栓塞導(dǎo)管栓塞肺水腫休克過敏反應(yīng)5/9/202424靜脈輸液管理與維護(hù)敗血癥（熱源反應(yīng)）原因：輸入致熱物質(zhì)相關(guān)因素：輸液瓶滅菌不徹底溶液或藥物制品不純、消毒保存不良輸液器具消毒不嚴(yán)格或被污染輸液過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時5/9/202425靜脈輸液管理與維護(hù)防治：認(rèn)真檢查嚴(yán)格無菌技術(shù)操作據(jù)病人反應(yīng)輕重進(jìn)行處理（治標(biāo)+治本）建立配液中心5/9/202426靜脈輸液管理與維護(hù)急性肺水腫

原因：輸液速度過快患者原有心肺功能不良臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)呼吸急促、胸悶面色蒼白、出冷汗咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰心前區(qū)有壓迫感或疼痛5/9/202427靜脈輸液管理與維護(hù)預(yù)防治療控制液體滴速及液量進(jìn)行急救處理給予高流量的氧氣吸入遵醫(yī)囑用藥使用輸液泵5/9/202428靜脈輸液管理與維護(hù)空氣栓塞原因：輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡導(dǎo)管連接不緊，有漏縫液體輸完未及時更換藥液或拔針臨床表現(xiàn)：患者感到異常不適胸骨后疼痛出現(xiàn)呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺有瀕死感聽診心前區(qū)可聞及響亮的持續(xù)的“水泡音”5/9/202429靜脈輸液管理與維護(hù)防治：取左側(cè)頭低足高位（使氣泡向上漂移避開肺動脈口，以防肺動脈被阻塞）高流量氧氣吸入嚴(yán)密觀察病情變化導(dǎo)管內(nèi)空氣要絕對排盡發(fā)現(xiàn)后迅速及時處理5/9/202430靜脈輸液管理與維護(hù)靜脈輸液常見并發(fā)癥—局部穿刺失敗靜脈炎滲出/壞死堵塞5/9/202431靜脈輸液管理與維護(hù)穿刺失敗原因刺破靜脈穿刺技術(shù)不熟練使導(dǎo)管尖端受損穿刺過度刺破靜脈后壁針尖進(jìn)入靜脈而外套管尚在靜脈壁外穿刺角度小，靜脈壁劃傷5/9/202432靜脈輸液管理與維護(hù)靜脈炎它是靜脈血管壁內(nèi)膜的炎癥是一種進(jìn)行性的并發(fā)癥靜脈炎臨床表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛滴速減慢沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋靜脈呈條索狀穿刺點(diǎn)膿性分泌物5/9/202433靜脈輸液管理與維護(hù)靜脈炎種類化學(xué)性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎細(xì)菌行靜脈炎血栓性靜脈炎拔針后靜脈炎5/9/202434靜脈輸液管理與維護(hù)化學(xué)性靜脈炎原因：藥物及溶液的刺激化學(xué)性靜脈炎相關(guān)因素1.PH值2.滲透壓3.血液稀釋不充足、與輸液速度有關(guān)、小靜脈粗導(dǎo)管4.留置時間過長5.消毒劑未干6.刺激性藥物輸注后沒有充分沖管5/9/202435靜脈輸液管理與維護(hù)酸堿度正常血漿PH值7.35—7.45低于7.35為酸性隨著溶液酸性的增加對靜脈的刺激也增加高于7.45為堿性當(dāng)一種化合物與另一種化合物酸堿度不相容時，藥物產(chǎn)生沉淀能堵塞血管5/9/202436靜脈輸液管理與維護(hù)滲透壓指的是溶質(zhì)分子通過半透膜的一種吸水量血漿滲透壓正常值280—320mOsm/L(毫滲透分子量/升）低滲溶液＜280mOsm/L等滲溶液280—320高滲溶液＞320mOsm/L5/9/202437靜脈輸液管理與維護(hù)滲透壓與靜脈炎滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn)＞600mOsm/L中度400—600低度危險(xiǎn)＜400滲透壓＞600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎5/9/202438靜脈輸液管理與維護(hù)臨床常用藥物滲透壓（mOsm/L）藥物滲透壓環(huán)磷酰胺3525-FU6503%氯化鈉1030TPN(脂肪乳）1400甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖25265/9/202439靜脈輸液管理與維護(hù)機(jī)械性靜脈炎原因就是物理刺激1導(dǎo)管留置狀態(tài)不佳（導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)反復(fù)移動、導(dǎo)管在關(guān)節(jié)部位、過度或不合適的活動、導(dǎo)管型號過大而血管細(xì)、送管時繃皮技術(shù)不好送導(dǎo)管速度過快）2微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、溶液微粒5/9/202440靜脈輸液管理與維護(hù)機(jī)械性靜脈炎預(yù)防選擇質(zhì)地柔軟留置導(dǎo)管穿刺避開關(guān)節(jié)部位穩(wěn)妥固定導(dǎo)管和輸油管，減少移動必要時可使用手臂固定托或其它輔助固定工具（3M自粘式彈力繃帶）5/9/202441靜脈輸液管理與維護(hù)血栓性靜脈炎原因是靜脈內(nèi)形成血栓據(jù)統(tǒng)計(jì)可約有11%血栓蔓延至深靜脈血栓相關(guān)因素：淺靜脈置管、刺激性藥物、感染致內(nèi)膜損傷、反復(fù)穿刺損傷導(dǎo)管前端容易形成栓子、穿刺時操作不當(dāng)損傷靜脈內(nèi)膜形成血栓、封管沖管技術(shù)不當(dāng)導(dǎo)致栓子形成5/9/202442靜脈輸液管理與維護(hù)細(xì)菌性靜脈炎

原因主要是感染所致相關(guān)因素：操作者洗手不徹底、無菌技術(shù)觀念不強(qiáng)（皮膚消毒，連接口消毒）、皮膚消毒消毒劑使用不良消毒溶液污染過了效期、非密閉式固定或敷料污染潮濕、剃毛發(fā)、穿刺技術(shù)不當(dāng)導(dǎo)致接觸皮膚、多次穿刺5/9/202443靜脈輸液管理與維護(hù)拔針后靜脈炎原因是拔針后感染所致相關(guān)因素：1.老年人皮膚組織松弛，拔針處未及時愈合2.拔針后傷口沒有及時處理或未防水造成感染5/9/202444靜脈輸液管理與維護(hù)靜脈炎治療及處理1停止在此輸液2嚴(yán)重者臥床休息抬高患肢3.24小時內(nèi)冷敷，24小時后局部濕熱敷4喜療妥、京萬紅、如意金黃散外涂5仙人掌、土豆片、蘆薈外敷6硫酸鎂或95%酒精濕敷7中藥制劑、超短波理療8局部有化膿時用抗生素治療5/9/202445靜脈輸液管理與維護(hù)預(yù)防靜脈炎要做到更新觀念：穿刺成功≠輸液成功合理選擇靜脈科學(xué)評估，計(jì)劃使用認(rèn)識血管，早期發(fā)現(xiàn)了解PH值與滲透壓了解藥物性能副作用5/9/202446靜脈輸液管理與維護(hù)建議輸液順序和滴速刺激性強(qiáng)的藥物----先輸、慢輸刺激性小的藥物----后輸、快輸必要時-------交替輸注乳劑或膠體液----先輸非乳劑或晶體液----后輸血液制品等輸注后----徹底沖管應(yīng)用腐蝕性藥物時注意：選擇低壓、流速控制裝置、給藥前先抽回血、持續(xù)輸注不應(yīng)使用外周靜脈通路5/9/202447靜脈輸液管理與維護(hù)滲出/外滲/壞死滲出：由于輸液管理疏忽造