慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD的規(guī)范治療課件

慢

性

腎

臟

病

礦

物

質(zhì)

及

骨

代

謝

異

常

CKD-MBDCKD-MBD概念

及

由

來(lái)CKD-MBD生物化學(xué)

改變CKD-MBD腎性

骨

病CKD-MBD的

血

管鈣

化CKD-MBD的

治

療慢

性

腎

臟

病

礦

物

質(zhì)

及

骨

代

謝

異

常CKD-MBD概念以往用語(yǔ)：

“腎性骨病”

和“腎性骨營(yíng)

養(yǎng)不

良”

,

未能很好地包含鈣、磷代謝

紊

亂的

內(nèi)容

。20

0

5

年

在國(guó)際腎

臟

病

一

體

化

治

療

協(xié)

調(diào)

委

員

會(huì)

(K/DIGO)

召開(kāi)的礦物質(zhì)代謝及

其骨病的會(huì)

議

上

提出統(tǒng)一用

語(yǔ)

為

“

慢

性

腎臟

病的礦

物

質(zhì)

和

骨

代

謝

異

?！?ChronicKidney

Disease-Mineral

and

BoneCKD-MBD)Disorder,。CKD-MBD

的定義：

由腎功能下降引起的礦

物質(zhì)和骨代謝異常的系統(tǒng)性病變?？捎校?.生化改變：

鈣、磷、

PTH和VitD代謝異常。2.腎性骨?。?/p>

骨的轉(zhuǎn)換、礦化、

容量等的異常。3.異位鈣化：

血管或其他軟組織的鈣化。CHRONIC

KIDNEY

DISEASE-MINERALANDBONEDISORDERMoe

S,et

al.KidneyInt.2006;69:1945-1953.CKD-MBDCKD-MBD生

物

化

學(xué)

改

變

之

一磷

代

謝正

常

磷

代

謝

正常成人體內(nèi)磷儲(chǔ)備為400-800

g

85%在骨骼中以羥磷灰石的形式存在14%在細(xì)胞內(nèi)存在1%存在于細(xì)胞外血磷正常值范圍，

2.5~4.5mg/dl(0.81-1.45

mmol/L)。正

常

磷

代

謝血清中測(cè)得磷的高低只是機(jī)體磷儲(chǔ)存當(dāng)中

一

小部分的反映，

不能完全代表全身磷儲(chǔ)備的

狀態(tài)。磷和磷酸鹽通常可以互指，

但是通常

磷包含了兩種血清無(wú)機(jī)離子的形式，

HPO?

2-

和H?

PO?

·磷參與許多重要的生理活動(dòng)，

包括1.骨骼形成、礦物質(zhì)代謝2.細(xì)胞膜磷脂構(gòu)成3.線粒體代謝的能量傳遞(ATP)磷

的

攝

入●磷幾

乎

存

在

于

所

有

食

物中。

以美國(guó)飲食

為

例

，

平均每日飲食中含有磷酸鹽1000～1400

mg●食物當(dāng)

中

只有60%~70%的磷被吸收，每日

800mg

左右，即每周約有500

0mg的磷進(jìn)入

到細(xì)胞外液中。磷

的

排

泄●幾乎2/3吸收的磷由尿液中排出，

其余1/3

由糞便排出。絕大多數(shù)無(wú)機(jī)磷能夠自由被腎小球?yàn)V過(guò)，

約70~80%會(huì)被近曲小管重吸收，

這里是

腎臟

磷

排

泄的

最

基

本的調(diào)

節(jié)

點(diǎn)，其

余20~30%

在遠(yuǎn)曲小管重吸收。 當(dāng)腎臟排磷減少時(shí)糞便排磷就會(huì)增加。慢

性

腎

臟

病

磷

代

謝

異

常

當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降至50~60ml/min/1.73m2時(shí)，腎臟對(duì)磷的清除功能開(kāi)始下降。腎

臟

磷

排

泄

的

調(diào)

節(jié)

腎臟磷排泄受到血磷變化的敏感調(diào)節(jié)，

既往認(rèn)

為PTH、VitD

是調(diào)節(jié)鈣磷代謝的主要激素，

但

是近年來(lái)對(duì)某些先天或后天低磷血癥的罕見(jiàn)疾

病的研究發(fā)現(xiàn)存在著PTH、VitD

以外的調(diào)節(jié)血

磷的物質(zhì)，統(tǒng)稱Phosphatonin

(磷調(diào)素)分泌型曲連蛋白4(s

FRP-4)細(xì)胞外基質(zhì)磷糖蛋白(MEPE)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(FGF-23)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23

(FGF-23)●

成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子家族的一員，

分子量32,000db,

主要產(chǎn)生于腎組織、骨細(xì)胞、成骨

細(xì)胞●

FGF-23

促進(jìn)腎臟對(duì)磷的排泄通過(guò)①直接作用于近曲小管，

較少磷的重吸收；②間接作用是抑制1-a羥化酶，

減少VitD3的合成，減少磷的重吸收。在慢性腎功能不全患者出現(xiàn)FGF-23的升高，往往伴隨著磷和PTH水平的升高高

磷

血

癥

及

其

調(diào)

節(jié)腎臟磷排泄刺激抑制1,25(OH)2D升高

1,25(OH)2D

下降1a

羥化酶活性血磷升高FGF-23PTHCRF

高

血

磷的

危

害

高

血

磷

可

刺

激甲

狀旁

腺

細(xì)

胞

增

生，PTH基因表

達(dá)，

促PTH分泌

增

加

高血

磷

抑

制腎

臟1-a

羥

化

酶

活

性，拮抗1,25(OH)?D?

對(duì)PTH

的抑制作用高血

磷

可

使

鈣

磷

乘

積

增

高，

軟

組

織

鈣

化

危險(xiǎn)增加CKD-MBD

生

物

化

學(xué)

改

變

之

鈣

代

謝正

常

鈣

代

謝●成年人

體內(nèi)鈣主要

存

在

于

骨

骼

(99%

)、

軟組織

(

0.6%

)及

細(xì)

胞

外

液

中

(0.1%)●正常人血清鈣包括結(jié)合鈣，

蛋白結(jié)合鈣，

占40~45%離子鈣，

占4

0-50%,

生理學(xué)活性部分，正常人離子鈣濃度1.25~1.5

mmol/L絡(luò)合鈣，如碳酸鈣、磷酸鈣、枸櫞酸鈣

等，

占5~10%慢

性

腎

臟

病

鈣

代

謝

異

常與磷相

似，在整個(gè)CKD過(guò)程

至GFR

降

到30ml/min/1.73

m2時(shí)，血鈣水平一般維持

在正

常

水

平，

但

是

代

價(jià)

是甲

狀

旁

腺亢

進(jìn)

。在CKD晚期，活性維生素D水平不足以維

持腸道對(duì)鈣的吸收，

即鈣吸收減少。此時(shí)，

多數(shù)CKD3

-4期的患者，

腎小管會(huì)最大程度重吸收鈣，

尿鈣排出量很低。CKD-MBD

生

物

化

學(xué)

改

變

之

三維

生

素D腎

臟

病

與

維

生

素D

代

謝概念

前體及活性維生素D來(lái)

源

皮

膚

食

物VitD

+-a

羥化酶一1,25(OH)2D,1-a羥

化

酶

主

要由腎

臟

近曲

小

管

產(chǎn)

生

，

因

此慢性腎臟病患者會(huì)出現(xiàn)1-a羥化酶的缺

乏，進(jìn)入導(dǎo)致活性維生素D的缺乏1,25(OH)?D?

的變化Martinez

et

al.NDT

1996;11:22-28.

eGFR(mL/min/1.73

m2)Calcitriol

(pg/mL)1,25(OH)?D?十iPTH(pglmL)CKD-MBD

生

物

化

學(xué)

改

變

之

四甲

狀

旁

腺

素甲狀

旁

腺

素

(PTH)●甲狀旁腺素(

parathyroid

gland,

PTH)

是含有84

個(gè)氨基酸殘基的

直

鏈多

肽，分

子量

為9500,

其生物活性取

決

于

氨

基

端

的第1-27位氨基酸殘基。正常人血漿PTH的濃度為10-50ng/L,

半衰期為20-30

min

。PTH主要在肝內(nèi)水解滅活，

其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出

體外。甲

狀

旁

腺

激

素

生

理

學(xué)PTH

是體內(nèi)維持血鈣穩(wěn)態(tài)的主要激素，總的效應(yīng)是升

高血鈣和降低血磷水平

。在

甲狀腺手術(shù)

中不慎誤將

甲狀旁腺摘除，

可引起嚴(yán)重的低血鈣，

神經(jīng)和肌肉的興奮性異常增高，可發(fā)生手足搐搦，嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸

肌痙攣而造成室息。PTH維持鈣的

穩(wěn)

態(tài)

的機(jī)

制

包

括

：

1

)

增

加

骨

骼

中

礦

物

質(zhì)

溶解，

釋放鈣和磷；

2)增加腎臟對(duì)鈣的重吸收和磷的排泄；3)增加腎臟1α羥化酶的活性；

4)通過(guò)對(duì)合成

骨化三醇的正性作用間接增加胃腸道對(duì)鈣和磷的吸收。甲

狀

旁

腺

激

素

生

理

學(xué)

PTH

的分

泌

受

到

低

鈣

血

癥、

高

磷

血

癥

和

骨化三醇缺乏的刺激。上述三種因素在CKD

患

者

都

存

在，但

早

期出現(xiàn)的高

磷

血

癥是

導(dǎo)

致PTH升高的首

要因素的

進(jìn)

展PTH、

磷

的

變

化*P<0.05,compared

to

CrCl>100

and

CrCl

50-59,N

=157Martinez

l,et

al.Am

J

Kidney

Dis.1997;29:496-502.隨

著CKD鈣

和PTH,pglmlCrCl

mL/mCrCl

mL/mmg/dlCKD-MBD

生物化

學(xué)

指

標(biāo)

檢

測(cè)時(shí)

機(jī)GFR(ml/min/1.73m2)≥9089-6059-30

29-15

<15磷

代

謝

紊

亂磷潴留---------------高磷血癥-------------繼

發(fā)

甲旁

亢P

T

H

可

能

1--------------PTH升高-------------1,25(OH)2D?可能降低-----------------降低----------------鈣

代

謝

紊

亂可

能

低

鈣

血

癥

低

鈣

血

癥——從CKD第3期即需監(jiān)測(cè)iPTH及血清鈣、磷變化K/DOQI

Clinical

Practice

Guidelines

for

Bone

Metabolism

and

Disease

in

CKD,2002CKD

鈣

磷

代

謝

紊

亂

及

甲

旁

亢血

清

鈣

磷

檢測(cè)時(shí)機(jī)

GFR降在60ml/min水平，血磷才明顯GFR降在30ml/min水平，血鈣才呈現(xiàn)異常升高KDTGO-20093

.

1章：CKD-MBD

的

診

斷

：

生

化

異

常3.1.1.

我們推薦CKD3期

開(kāi)

始

監(jiān)

測(cè)

血

清

鈣

、

磷、PTH

和

堿性

磷

酸酶

活

性

水

平(1C)。

3.1.2.

對(duì)

于CKD3期

-

5D患

者

血

清

鈣、

磷

和PTH的

監(jiān)

測(cè)

頻

率，可以

根

據(jù)

其

檢

測(cè)的

異

常及嚴(yán)

重

性以及CKD進(jìn)展的速度來(lái)決定

(未

分級(jí))。KDIGO-20093

.

1章：CKD-MBD

的

診

斷

：

生

化

異

常3.1.3.

在CKD3

期一5D

的患者，我們建議檢測(cè)

25

羥維生素D(骨化二醇)水平，并根據(jù)基線水

平和治療干預(yù)情況進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)(2C)

。

我們建議采用對(duì)一般人群建議的方法糾正維生素D的缺乏和不足(2C)。3.1.5.在CKD3期一

5D

的患者，我們建議對(duì)個(gè)

體的血清鈣和磷的水平共同評(píng)估，來(lái)指導(dǎo)臨床治療，而不以鈣磷乘積(Ca

XP)這個(gè)數(shù)學(xué)計(jì)算

的結(jié)果指導(dǎo)臨床(2D)。甲狀旁腺素

—

檢測(cè)意義PTH

水平與腎性骨病狀態(tài)十分相關(guān)

PTH水平極高預(yù)示高轉(zhuǎn)換骨病(透析病人PTH>450pg/ml)PTH水

平中

度

升

高

預(yù)

示

正

常

轉(zhuǎn)

換

骨

病

PTH低于目標(biāo)值預(yù)示低轉(zhuǎn)換骨病(透析病人PTH<65pg/ml)CKD-MBD概

念

及

由

來(lái)CKD-MBD生物

化

學(xué)

改

變CKD-MBD腎性骨營(yíng)養(yǎng)不

良CKD-MBD的

血

管

鈣

化CKD-MBD的

治

療慢

性

腎

臟

病

礦

物

質(zhì)

及

骨

代

謝

異

常腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的定義、評(píng)估和分類

2

0

0

6

年KDIGO權(quán)威論

述會(huì)議推薦：1、

“腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良”(renal(V)指

標(biāo)

基

礎(chǔ)

上

，對(duì)

慢

性

腎

臟

病

骨

病變進(jìn)行的病理診斷steodystrophy)是經(jīng)骨組織形態(tài)學(xué)檢查，在測(cè)定骨轉(zhuǎn)

換

(T)

、

骨

礦

化

(M)及

骨

容

量RODSlidecourtesyof

Susan

OttMineralizationNormalAbnormalVolumeHighNormalLowTurnoverHigh

NormalLowClassification

of低轉(zhuǎn)換骨病無(wú)動(dòng)力骨病軟骨病甲旁低等活性VD缺乏鋁中毒分類原則病理生理分類病理解剖分類病因?qū)W分類高轉(zhuǎn)換骨病纖維性骨炎甲旁亢腎

性

骨

營(yíng)

養(yǎng)

不

良

的

分

類疾病名稱鈣，VitaminD低轉(zhuǎn)換型PTH高轉(zhuǎn)換型<150pg/mL150-300

pg/mL>300-400

pg/mL動(dòng)力缺失型Normal

boneMild纖維性骨炎骨軟化formation鋁混合型骨病SherrardDJ,etal.KidneyInt.1993;43:436-442.WangM,etal.AmJKidneyDis.1995;26:836-844.SpectrumofRenalOsteodystrophy高

轉(zhuǎn)

運(yùn)

骨

病

—

纖

維

性

骨

炎成骨細(xì)胞活躍→大量骨樣組織形成，

并礦化成骨組織破骨細(xì)胞活躍

→骨吸收增加，形成

大量囊腔纖維組織廣泛增生—

—

(

囊

性

)

纖

維

性

骨

炎KDIGO-20093

.

2章：

CKD-MBD

的

診

斷

：骨3.2.1.

在CKD3期

一

5D

的患者

，存在如下但不限于

以

下各種情況下，

進(jìn)行骨活檢是合理的：

不能解釋的骨折、持續(xù)

骨痛、不能解釋的高鈣血癥、不能解釋的低磷血癥、可能的鋁

中毒及CKD-MBD患者

接

受

二

膦

酸

鹽

治

療

前

(

未

分級(jí))。

(生化等檢查可以明確的骨病不行骨活檢)4

3;.2.2.

有

CKD-MB

D

證

據(jù)

的CKD3

期一5D

患者

，

我

們

不

建議常規(guī)進(jìn)行BMD

測(cè)定，因?yàn)椴煌谄胀ㄈ巳海珺MD

不能預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)，而且BMD

不能預(yù)測(cè)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的類型。

3.2.3.

在CKD3

期一5D

的患者，

血清PTH

或骨特異性堿性磷酸酶測(cè)定可用于評(píng)價(jià)骨病，

因?yàn)槠渌降娘@著增高或降

低能夠預(yù)測(cè)潛在的骨轉(zhuǎn)化水平(2

B)。骨

質(zhì)

稀

少背

吸

收hetpe/Kerwm.dnay-IntarnationLong

nephrology

imageCHinryDruematonal2009)A,000-000.dot:101038/E2002264Severe

uremic

leontiasisosseaamelioratedbytotalparathyroidectomyLing

Zhang',Li

Yao2.Wel-Jing

Bian'and

Hong-Liang

Rui'CenterafNepnvologe.ChinoJopan

Friendshup

Hosmitat

BerjingChina

and

Dinisicn

ofSurgery.Chino-loponFnendship

HospitatBeiung.ChinaCarrespondence:UngZhang.Censerof

Mephrology.China-NopanFrienashipHospirot,YinhuaEsarRood.ChooyangDitrict.Beymg

100022,China.E-m

ait

zhangangSemadmraitcomcnFigure

1lLateralviewefskullbeforeparathyroidetomy.A39-yrar-old

wuman

with

end-stage

renal

discase

due

tochronic

glwmerulonephritis

had

been

undergoing

egular

bomodialysis

for18

years.She

was

nencompliant

with

dirt

and

did

pot

take

any

phasphate

binders

or

vitamin

D.Thirtcen

years

agushe

began

to

develop

facial

deformity,which

was

progressive(Figure1).This

was

accompanicd

by

a

14-cmshorteningof

her

height,kyphoscoliasis,and

an

inabdity

to

walk

because

of

severe

leg

pain.The

level

of

serum

intact

parathyroid

hormoae

was>2000pg/ml

and

serum

ccium,

phosphate,and

alkaline

pthosphatase

were

9.3.6.7mg

per

100ml,and1180IU/L

rapoctively.The

ultrasnnography

showed

four

hyperplastie

parathyruidl

glands

with

rich

blood

supplr:

Skull

X-ay

showud

thickening

of

bone

plates

of

skull

andmultiple

areas

of

oeteulysis,leading

to

a

change

in

the

shape

of

the

bones

of

facial

eranium

with

enluged

jaw.Nlunting

of

theangle

of

mandible

and

disappearance

ofthe

laminm

dura

ofalacwlar

bone(Figure1).Total

parathyruidectomy

was

sucoess.

fully

arried

outwith

sebsequentreduction

af

intactparathyr-oid

hormone

to

100pg/ml,and

improvement

of

the

krum

levels

of

calcium.phosphate,and

alkaline

phosphatave.Her

gencral

and

nutrition

state

improved

with

the

stabilization

of

her

bedy

height

and

improvement

of

leg

pain.Her

facial

defurmation

also

improvedwith

coresponding

impravement

in

her

skull

X-ray(Figure

2).Uremic

kontiasis

is

a

rare

form

ofrenal

asteudystruphy

asuciated

with

masive

thiclkening

of

the

cranial

vauitand

facial

bones.●2009

IniernobonalSocetyafNephiologr

SCI6.418分Figure2|Lateral

viewaf

skullafterparathyroldectomy,Sa

l

a

aryFailuredelncaoancFeeRSnicremneuroevHChgSdinnnyiaifmegisat:UyroiinromratncynaaSperppearkerypliHAg■

General

population

Female999L骨

折

的

發(fā)

生

率

FromDOPPSⅡ800070006000500040003000200010000AgePPSInternational(2006)70,1358-1366Annualincidenceofhipfracture,groupKidneyper

100000

patients醬

品45-5455-6465-7475-84口DOPPS55-6465-7475-841538Male313611903122439號(hào)3280品1470069526導(dǎo)53520055985+85+CKD-MBD概念

及

由

來(lái)CKD-MBD生物化學(xué)

改

變CKD-MBD腎性

骨

病CKD-MBD的血

管

鈣

化CKD-MBD的

治

療慢

性

腎

臟

病

礦

物

質(zhì)

及

骨

代

謝

異

常CKD-MBD

的

血

管

鈣

化慢性腎病病人的骨外鈣化可發(fā)生于很多部位，如角膜、關(guān)節(jié)周圍部位、

呼吸系

統(tǒng)、

心臟系統(tǒng)，

但表現(xiàn)最為明顯的是血管系統(tǒng)的鈣化CKD-MBD

的

血

管

鈣

化

1979年，lbels和同事們證明，

與移植供體相比，

腎移植受體的腎血管及骼血管的粥樣硬化及血管鈣化都更為明顯。而且，

與供體相比，移植受體血管中層越厚，發(fā)生鈣化更明顯透析患者血管硬化程度及內(nèi)膜增生程度與非透

析但死于心臟事件患者相當(dāng)，

但是透析患者的

血管鈣化更為明顯。而且，

通過(guò)形態(tài)測(cè)量學(xué)發(fā)現(xiàn)這些動(dòng)脈多表現(xiàn)為動(dòng)脈中層的增厚CKD-MBD

的

血

管

鈣

化CKD-MBD

的

血

管

鈣

化●

血管平滑肌細(xì)胞分化至類成骨細(xì)胞可能是一個(gè)

重要的啟動(dòng)因素。血磷、血清尿毒素、高血糖、

氧化物蓄積、炎癥因子及其他所謂的非傳統(tǒng)的心血管因子的升高都可能引起這種分化。

一旦血管平滑肌細(xì)胞分化為類成骨細(xì)胞，

它們可能會(huì)以一種類似骨細(xì)胞的形式礦化最;

終是否鈣化決定于局部促礦化因子(如鈣磷升高)和

抗

礦

化

因

素

(

胎

球

蛋

白A和

基

質(zhì)Gla蛋白)的平衡，

后者在尿毒癥患者往往水平較低。高磷血血癥高鈣血癥Elevated

Cax

PGRF

下

降基質(zhì)沉積血管鈣化的機(jī)制骨代謝異常骨喪失了對(duì)鈣磷緩沖的能力鈣化抑制因

·Fetuin-A·Matrix

Gla

F刺·C

f

子1BMP-2a-因血管平滑肌細(xì)胞成骨樣細(xì)胞血

管

鈣

化CKD-MBD

的

血

管

鈣

化

1996

年Braun

發(fā)現(xiàn)血液凈化的病人血管鈣化程

度是年齡相當(dāng)患有普通腎病且經(jīng)過(guò)血管成像證實(shí)患有冠心病的病人的兩倍到五倍。Goodman又證實(shí)，血液透析的兒童和年輕人

的冠狀動(dòng)脈也會(huì)發(fā)生進(jìn)一步鈣化，

并且鈣化程

度與含鈣的磷結(jié)合劑劑量及鈣磷乘積相關(guān)。幾

乎50-60

%

的開(kāi)始血透的患者都冠狀動(dòng)脈鈣

化的證據(jù)，

70-8

0%

的透析病人都有冠狀動(dòng)脈

鈣化的證據(jù)。上述研究中●所

有的

研究中

共

有的

危險(xiǎn)因

素

是患

者

年

齡和透析齡●絕大多數(shù)研究證實(shí)礦物質(zhì)代謝紊亂包括

高磷血癥、鈣磷乘積升高及磷結(jié)合劑導(dǎo)

致的鈣負(fù)荷過(guò)重是冠狀動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)

因子。血管鈣化的危險(xiǎn)

因素導(dǎo)

致CKD-MBD24冠

狀

動(dòng)

脈

鈣

化

與

血

透

時(shí)

間WGetal.NEnglJMed.2000;343:1478.proportionwithcalcificationGoodmanKDIGO-2009:

血

管

鈣

化3.3.1.對(duì)于CKD

3期-5D患者，建議可以使用側(cè)位腹

部X線片檢測(cè)是否

存

在血

管

鈣

化，

使

用

超

聲心動(dòng)圖檢測(cè)是否存在瓣膜鈣化，

作為替代CT

為基礎(chǔ)的成像檢查的合理選擇(2C

)。3.3.2.建議將已知存在血管/瓣膜鈣化的CKD

3期-5D

患者視為心血管的最高危人群

(2

A)。

應(yīng)用這一信息指導(dǎo)CKD-MBD的治療。Comparison

between

curves

was

highly

significant(x2=42.66,P<0.0001)Blacher

Jetal.Hypertension.2001;38:938.鈣化積分：0鈣化積分：1鈣化積分：2鈣化積分：3鈣化積分：480血

管

鈣

化

與

死

亡

率Duration

of

Follow-up(months)0

20

40probabilityofSurvivaMSCT動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)CTX-

線

平

片

椎

旁

動(dòng)

脈

鈣

化

積

分Raggietal.Kidney

International2007指

南

將

超

聲

評(píng)

價(jià)

瓣

膜

鈣

化

的

地位

提

升Bi-dimensional

echocardiographicstudieswere

performed

utilizingSequoia

512(Siemens,Erlangen,Germany)or

Vivid7(General

l)mitral

valveande,WcetikAorwautilmenic,MptrquileceEcalcificationwere

simply

assessedp

n

n

r

q

ca

i

u

ethodmtonthotiwntifisentabuayoatlyingpresepsaaRaggietal.Kidney

International2007慢

性

腎

臟

病

礦

物

質(zhì)

及

骨

代

謝

異

常CKD-MBD

概念及

由來(lái)CKD-MBD生物化學(xué)改變CKD-MBD

腎性骨病CKD-MBD

的血

管鈣

化●

CKD-MBD的治療CKD-MBD

的

治

療降低血磷調(diào)整血鈣●

應(yīng)用活

性

維生

素D●

鈣敏

感

受

體

激

動(dòng)

劑●甲狀

旁

腺酒

精

注

射

術(shù)●

甲

狀

旁

腺

切

除

術(shù)降

低

血

磷K/DOQIKDIGOCKD3-4維

持

正

常

值2.7～4.6

mg/dl維持正常值2.7~4.6

mg/dlCKD5-5D3.5~5.5mg/dl沒(méi)

有

給

出CKD-5D

期病人的血

磷

水

平

目

標(biāo)值，2C級(jí)建

議

為

“降低以

達(dá)到

正

常

值”磷

的

目

標(biāo)

值降

低

血

磷減

少

攝

入減

少

腸

道

吸

收●增加透析對(duì)磷的清除降低高血磷治療—飲食限磷

限制飲食磷攝入量當(dāng)血清磷或(和)

iPTH值超過(guò)目標(biāo)值時(shí)，

應(yīng)限制飲食磷攝入量至800~1000

mg/d1.

改善飲食結(jié)構(gòu)----低磷食物2.

限制蛋白質(zhì)總量飲

食

限

磷磷是動(dòng)植物細(xì)胞的固有元素之一，但是，

蛋白

質(zhì)食物中的含磷量及磷吸收的比例差異都很大?！裰参镌葱缘氖澄锖琢扛?，但是攝入

的磷需要植酸鹽酶才能分解

，

可是人體

中又缺

乏這種酶，因此植物源性食物蛋

白中的磷吸收是不完全的。在一些加工的食物包括肉類、果醬、布丁、焦糖可樂(lè)以及許多快餐中也有特別添加的磷。聚磷酸鹽及焦磷酸鹽加工過(guò)的食物都能很快被吸收。一項(xiàng)隨即研究發(fā)現(xiàn)，

不吃深加工過(guò)食物的透析病人，

血

清

中

磷

水

平

較

低減少

腸

道

磷

吸

收

—

磷

結(jié)

合

劑在

腸

道與

食

物中的

磷結(jié)

合，

阻

止

磷的吸收●

鋁

劑●

含鈣磷結(jié)合劑●

不含鈣鋁的磷結(jié)合劑神經(jīng)毒性，

骨病(骨軟化)高鈣風(fēng)險(xiǎn)，作用不如鋁制劑強(qiáng)作用中等，價(jià)格太高價(jià)格太高，

為稀有金屬，安全性有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)鹽酸思維拉姆減低了高鈣引起的血管鈣化，Sevelamer

降低膽固醇和低密度脂蛋白Cannata-Andia

JB.Nephrol

Dial

Trans.2002;17(Suppl

11):16-19.RitzEJ.J

Nephrol.2005;18;221-228.Goodman

WG.Neph

Dial

Trans.2003;18(Suppl

3):iii2-iii8.不

同

類

型

的

磷

結(jié)

合

劑

的

比

較強(qiáng)效的價(jià)格便宜，廣泛應(yīng)用強(qiáng)效的，

減低了高鈣引起的血管鈣化含鋁的含鈣的Binder優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)碳酸鑭含

鈣

的

磷

結(jié)

合

劑

有

升

高

血

鈣的

風(fēng)

險(xiǎn)(含鈣的)磷結(jié)合劑PTHCaPO?Sevelamer與鈣劑比高鈣血癥的發(fā)生率低StudyWeekHypercalcemia≥10.5mg/dL(2.63

mmol/L)Kidney

Int.2002;62:245-252.PercentageofPatients9.08.07.06.05.0

·4.03.0

-2.0-1.0trialSerumphosphatedecreasedCa

x

Pdecreased碳

酸

鑭(

Lanthanum)Hutchison

AJ,et

al.Nephron

ClinPract.2006;102:c61-c71.Serumphosphate

(mg/dL)CaxP(mw)Weeks

on

TreatmentWeeks10.0

·43652170=K/DOQIKDIGOCKD3-4鈣

(專家意見(jiàn))3-4

期：

沒(méi)

有

優(yōu)

先

推

薦CKD5-5D任

何

能

夠

有

效

降

磷的

藥

物

都，

但

每日

使

用

含

鈣磷

結(jié)

合

劑中

活

性

鈣應(yīng)

小

于1

5

0

0

m

g

,

如

果

P

T

H

<

1

5

0

p

g

/

m

l

或

出

現(xiàn)

血管鈣化則需使用不含鈣的

磷

結(jié)

合

劑(

專

家意見(jiàn)

)對(duì)磷結(jié)合劑沒(méi)有特殊推薦(2B

)

。如

果PTH

低

或

動(dòng)

力缺失性骨病或血管鈣化應(yīng)限制

使

用

含

鈣

磷

結(jié)

合

劑磷

結(jié)

合

劑

的

選

擇增

加

透

析

對(duì)

磷

的

清

除每次血液透析排磷約800

mg

,

相當(dāng)于每

天

2

2

5

-

3

5

0mg。●腹膜透析每日排出300

mg如何增加血液透析對(duì)磷的清楚呢?Timeonhemodialysis

(hours)

i

Rl

E4-

rP

ldai

lmy

isinporrogcaep

eocfoaesn

lg

iasgreatest

during

the

initial

stagesofthe

procedure

and

then

progressivelydleclines

to

a

low

constant

level

toward

the

end

of

the

treatment.Thisfrom

bone

stores.ovarimrsuortiospentpnratehatesuricaseu.4caUtyFIdeclineisduetothedecreaseinplasmaconcentration

and

the

sloweflux

of

phosphorus

from

the

intracellular

space

and/or

mobilizationScrumconcentraionotphosphate

(mgL)5432透

析

液

磷透析對(duì)磷的清除不夠主要是因?yàn)榱自隗w內(nèi)的分

布的問(wèn)題，而不是透析清除效率的問(wèn)題。在標(biāo)準(zhǔn)的透析過(guò)程中，清除磷效果最好的是透

析剛開(kāi)始階段，隨后迅速下降，

清除效果的下

降是因?yàn)檠姿降难杆傧陆担鴱募?xì)胞內(nèi)及骨骼內(nèi)流出較慢，

這是制約磷的清除的主要因素，而不是透析膜(雖然也有一定的影響)的

原因。如

何

提

高

透

析

對(duì)

磷

的

清

除

增加透析次數(shù)最為有效3/周

540*7-800*3=1380

mg4

/

周

540*7-800*4=580

mg6/周

540*7-800*6=1020

mg延長(zhǎng)透析時(shí)間增加血流量高通量透析(增加5-10%)血液透析濾過(guò)(增加15%)CKD-MBD

的

治

療降低血磷調(diào)整血

鈣●

應(yīng)用活性維生素D●

鈣敏

感

受

體

激

動(dòng)

劑●甲

狀

旁

腺

酒

精

注

射

術(shù)●

甲

狀

旁

腺

切

除

術(shù)調(diào)

整

血

鈣●

血液透析患者高鈣、

高磷、鈣磷乘積、iPTH

升

高均是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中影響最大的是高鈣血癥●

高鈣血癥制約著高磷血癥、

甲旁亢的治療●高鈣血癥往往是醫(yī)源性的，

腎科醫(yī)生有責(zé)任時(shí)刻提高警惕，盡量避免醫(yī)源性高鈣血癥的發(fā)生●

全國(guó)：46.5%

血

鈣

>9.5mg/dL應(yīng)用含鈣磷結(jié)合劑調(diào)

整血鈣

—

血鈣的目標(biāo)值●病人血清總鈣值應(yīng)保持在：8.4~9.5mg/dl(2.10~2.37mmol/L)超過(guò)10.2mg/dl(2.54mmol/L)應(yīng)與予治療透

析

液

鈣

濃

度低

鈣

透

析

越

來(lái)

越

成

為

趨

勢(shì)降低血磷調(diào)整

血

鈣●

應(yīng)用活性維生素D●

鈣敏感受

體

激動(dòng)

劑●甲狀旁

腺

酒

精

注

射

術(shù)●甲

狀

旁

腺

切

除

術(shù)CKD-MBD

的

治

療降

低PTHKDIGO-2009:

異

常PTH

水

平

的

治

療4.2.1.CKD3-5期非透析患者的最佳PTH

水平尚不清楚。

然而，我們建議對(duì)于全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平超過(guò)正常上限的患者，應(yīng)首先評(píng)價(jià)高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏的情

況

(

2C)。4.2.2.CKD

3-5期非透析患者在糾正了可變因素后，血清PTH

仍

進(jìn)行性升高及持續(xù)高于正常值上限，建議給予骨化三醇或維

生素D

類似物治療(2C)。KDIGO-2009:

異

常PTH

水

平

的

治

療4.2.3.建議血透患者的iPTH

水平維持于正常值高限的大約二到

九

倍

(

2C)。4.2.4.透析伴PTH

升高的患者，建議給予骨化三醇或維生素D類

似物，或聯(lián)合應(yīng)用鈣敏感受體激動(dòng)劑，以降低PTH

水平

(2B

)

對(duì)于高鈣血癥的患者，

推薦減量或停用骨化三醇或其他維生

素

D

制

劑(1

B

)。4.2.5.CKD

3-5D期伴嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者藥物治療無(wú)效

時(shí)，

建議行甲狀旁腺切除(2B)。活

性

維

生

素D

治

療

甲

旁

亢

機(jī)

制

直接作用：

抑制甲狀旁腺細(xì)胞增殖；

減

少

PTH

合成和分泌；

增加甲狀旁腺鈣敏

感性間接作用：

促進(jìn)小

腸

鈣吸收，

提高血鈣

水平，反饋抑制PTH分泌活

性VD

?的應(yīng)用—適應(yīng)證當(dāng)iPT

H水平超

過(guò)CKD各期

目標(biāo)值

時(shí)

或(

美

)必須在校正后血清總鈣<9.5mg/dl,

血清磷<4.6mg/dl條件下才能應(yīng)用(美)、鈣磷乘積<55

mg2/dl2

(中

)(和)血清25

羥VD3水平低于30ng/ml時(shí)活

性VD

?的應(yīng)用—藥物種類●

常用

活

性VD3鈣三醇(

calcitriol)包括口服及靜脈制劑1a-骨化

醇

(alfacalcidol)活性VD3類似物比鈣三醇對(duì)血鈣磷影響小

帕立骨化醇(

paricalcitol)度骨化醇

(doxercalciferol)氟骨三醇

(

falecalcitol)maxicalcitolfelcecalcitriol活性VD

?的應(yīng)用—用法

CKD各期輕度甲旁亢：

小劑量持續(xù)治療

每天睡前1次，每次0.25ugCKD5

期重度甲旁亢：大劑量間歇治療

iPTH300~500pg/ml,

每次1.0~2.0ugiPTH500~1000pg/ml,

每次2.0~4.0ugiPTH>1000pg/ml,

每次4.0~6.0ug每周2次口服，夜間空腹，

或透后靜注活

性VD

?的應(yīng)用—用法如果應(yīng)用活性VD治療后發(fā)生如下情況：●iPTH

值低至各期目標(biāo)值以下●血清校正后血清總鈣>9.5mg/dl●血清磷>4.6mg/dl需要及時(shí)停止活性VD治療，待上述各值恢

復(fù)后，從半量開(kāi)始再用活性VitD治療活性VitD?

的應(yīng)用—目前存在的問(wèn)題●

不檢測(cè)血清iPTH,

凡慢性腎功能不全即用活性

VD。此危害是：①誘發(fā)無(wú)動(dòng)力性骨?、谥鲁绍浗M織鈣化●

未將血磷水平及鈣磷乘積將達(dá)許可范圍，

就給

予活性VD

治療●不知

道

不同

CKD分期病人，應(yīng)

用

活

性VD

治

療

甲旁亢血清iPTH

指標(biāo)及治療目標(biāo)值不同●不知道沖擊治療劑量要參考血清iPTH水平?jīng)Q定Vitamin

D在

抑

制PTH

的

同

時(shí)

升

高

了

鈣

，磷—

P(

r

l6c9it7o)lDoxercalciferolnaTentori

F,et

al.Kidney

Int.2006;70:1858-1865.MonthsAfterInitiationofIVVitamin

DMeaniPTH(pg/mL)(95%

Cl)Calcitriol(n

=2,667)(n

=2,010)Vascu

hr

ca

lcifcationHyperphosphataem

aHypercacaem

iaRisksVitamin

D的

利

與

弊PTHreductonC

a

hom

eostasisBenefits89活

性

維

生

素D

應(yīng)

用我

國(guó)

專

家

共

識(shí)工、適應(yīng)癥CKD

3

、4

、5

期的患者

，

血

漿PTH

超

過(guò)

目

標(biāo)

范

圍(

3

期

>

7

0pg/ml,4

期

>

1

1

0pg/ml,5期

>

3

0

0pg/ml)治療前糾正鈣、磷水平異常，使

Ca×P<55

mg2/dl2

(4.52mmol2/L2)小

劑

量

持

續(xù)

療

法●

主要適用于CKD3、4

期，輕度繼發(fā)性甲旁亢患

者●

或C

KD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢維持治療階

段用法：0.25ug~0.5ug

,

每天1次，

口服Ⅱ

、

使

用

方

法Ⅱ、使用方法大劑量間歇療法

(沖擊療法)

:●

主要適用于CKD5

期，中重度繼發(fā)性甲旁亢患者●也可用于小劑量持續(xù)治療無(wú)效的CKD3、4

期患者PTH

300-600pg/ml,0.5—1.5ug,每周2—3次，

口服PTH

300-500pg/ml,1—2ug,

每周2次(2

-

4ug/w

)PTH600-1000pg/ml,2—4ug,每周2—3次，口服PTH

500-1000pg/ml,2—4ug,

每周2次(4

—

8ug/w)PTH>1000pg/ml,3—7ug,每周2—3次，

口服PTH>1000pg/ml,4—6ug,

每周2次(8

-

12ug/w)I

、

劑

量

調(diào)

整若iPTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的25-50%,

或隔日服用。根據(jù)iPTH

水平調(diào)整劑量，

最終選擇最小劑量維持PTH在目標(biāo)范圍.

若iPTH

水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來(lái)劑量的25-

50%。治療4—8周后iPTH

仍無(wú)下降，可繼續(xù)加大

劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法.原則上應(yīng)以最小的VitD3

劑量，維持血PTH、Ca、P在合適的目標(biāo)范圍，并避免不良反應(yīng)。分期P

T

H

目

標(biāo)

范

圍鈣

、磷維

持

水

平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl

(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl**

(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)IV、

目標(biāo)范圍根據(jù)CKD

的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，

同時(shí)血Ca、P

維持相應(yīng)的正常水平*血鈣應(yīng)

矯正正鈣

準(zhǔn)

+0.8×(4-白蛋白濃度g/dl)**

CKD5期

患

者

血Ca.P.濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。

鈣磷乘

積：Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)Ca標(biāo)CKD分PTH監(jiān)測(cè)頻率CaP期3

、

4

期6

月內(nèi)

至

少

1

次

/

3

月

6

月

后

1

次

/

3

月3

月

內(nèi)

1

次

/

月

3

月

后

1

次

/

3

月3

月

內(nèi)

1

次

/

月

3

月

后

1

次

/

3

月5期3

月

內(nèi)

至

少

1

次

/

月3

月

后

1

次

/

3

月1

月

內(nèi)

1

次

/

2

周

1

月

后

1

次

/

月1

月

內(nèi)

1

次

/

2

周1

月

后

1

次

/

月·治療的初期，

PTH

尚未達(dá)到目標(biāo)范圍、活性維生素D劑量尚未

穩(wěn)定及目標(biāo)值變化大時(shí)，監(jiān)測(cè)頻率需增加；·反之可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。平均約1-3月檢測(cè)工次。V、監(jiān)測(cè)CKD-MBD

的

治

療降低血磷調(diào)

整

血

鈣●

應(yīng)用活性維生素D●

鈣敏感受體

激動(dòng)劑●甲狀旁腺酒精

注

射

術(shù)●甲

狀

旁

腺

切

除

術(shù)Startcinacalcet十Reduce

Vit

DPTH150-300

pg/mLCax

P<55mg2/dL2|CONTROL:CinacalcetOpeNLabelStudyToReachK/DOQI

LevelsFranciscoALMetal.ExpertOpinPharmacother.2008;9;795-811VitaminPTH150-300pg/mLDCax

P

<55mg2/dL2鈣

磷

升

高

時(shí)

可

考

慮

改

用

鈣

敏

感

受

體

激

動(dòng)

劑SHPTTraditional

TherapyTrade-offSHPTThe

Goal

IsControl

of

BothCinacalcetCKD-MBD

的

治

療降低血磷調(diào)整血

鈣●

應(yīng)用活

性

維生

素D●

鈣敏

感

受

體

激

動(dòng)

劑●甲狀

旁

腺酒

精

注

射

術(shù)●

甲

狀

旁

腺

切

除

術(shù)甲

狀

旁

腺

酒

精

注

射

術(shù)

—

適

應(yīng)