胰腺炎自身免疫性的診治

胰腺炎自身免疫性的診治概述自身免疫性胰腺炎（autoimmunepancreatitis，AIP）是一種特殊類型的慢性胰腺炎癥。該病臨床上少見，發(fā)病率約占慢性胰腺炎的4％～6%，臨床表現(xiàn)多樣，極易與胰腺癌混淆而誤診誤治。第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天概述Sales1961年首次報告，）1995年由Yoshida命名，2001年作為慢性胰腺炎的一種獨立分型第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天自身免疫性胰腺炎是一種以自身免疫炎性反應(yīng)為特點的慢性胰腺炎，組織學上主要表現(xiàn)為顯著的淋巴細胞浸潤、胰腺纖維化和功能喪失。曾有多種命名，如非酒精性胰管狹窄性慢性胰腺炎、合并膽管炎的淋巴漿細胞性硬化性胰腺炎、慢性硬化性胰腺炎、假腫瘤性慢性胰腺炎、胰管狹窄性慢性胰腺炎等第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天流行病學發(fā)病率與種族、地理環(huán)境無明顯相關(guān)性。AIP/CP約為3.92％-6％。年齡>50歲，男性約為女性的2倍。常與其他免疫性疾病并存。第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制AIP的發(fā)病機制仍不清楚。綜合文獻報道，可能的機制包括以下幾點1.免疫因素2.遺傳因素3.感染因素第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天免疫因素AIP病人大多有高球蛋白血癥以及血清IgG4水平升高，可檢測出諸如抗核抗體、人類Ⅱ型碳酸酐酶抗體（ACA-Ⅱ）及抗淀粉酶α-2A抗體等自身抗體的陽性表達，胰管基底膜上可見補體C3及IgG的沉積。同時，在病人外周血及胰腺組織中CD4+T細胞及CD8+T細胞的比例升高而CD45RA+調(diào)節(jié)性T細胞顯著減少，說明細胞及體液免疫機制均參與了AIP的發(fā)生及發(fā)展。第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天遺傳因素免疫系統(tǒng)疾病往往可能有基因突變因素參與疾病發(fā)生，AIP可與其他自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、炎癥性腸?。┌殡S發(fā)生，因此推測該病的發(fā)病亦有遺傳因素的參與。目前研究已發(fā)現(xiàn)DRB1*0405-DQB1*0401單倍體基因型］、TGF-β轉(zhuǎn)導(dǎo)異常［5］、氨酸蛋白酶抑制劑-1基因突變［6］均可能是AIP的易感因素第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天感染因素Kountouras等［7］通過分子模擬發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌的α-CA與人體的CA-II具有高度同源性，幽門螺旋桿菌感染后能通過被ACA-Ⅱ識別而誘發(fā)自身免疫反應(yīng)、細胞凋亡，促發(fā)AIP并加速慢性胰腺炎的胰腺損害。第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天分型AIP主要根據(jù)病理學特征分為I型和II型。AIP-I型：在組織病理學上主要表現(xiàn)為淋巴漿細胞浸潤、間質(zhì)纖維化，因此，亦被稱作淋巴漿細胞硬化性胰腺炎（LPSP）。AIP-II型:除有少量淋巴漿細胞浸潤和間質(zhì)纖維化的表現(xiàn)外還可見中性粒或嗜酸性粒細胞浸潤引起的局部導(dǎo)管上皮細胞損傷。因而亦稱為原發(fā)性導(dǎo)管中心性胰腺炎（IDCP）或上皮粒細胞損傷性胰腺炎第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天AIP-I組織病理學：（1）主胰管周圍的淋巴漿細胞廣泛浸潤;（2）席紋狀纖維化；（3）淋巴漿細胞浸潤引起的閉塞性靜脈炎；（4）免疫組化可發(fā)現(xiàn)大量的IgG4陽性細胞（>10/HPF）。該型臨床上往往表現(xiàn)為血清IgG4水平升高且常合并IgG4相關(guān)性自身免疫疾病（如硬化性膽管炎、涎腺炎）第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天AIP-II1.少量淋巴漿細胞浸潤和間質(zhì)纖維化的表現(xiàn)外還可見中性粒或嗜酸性粒細胞浸潤引起的局部導(dǎo)管上皮細胞損傷。2.往往不伴發(fā)常見于LPSP的IgG4相關(guān)性自身免疫疾?。ㄈ缬不阅懝苎?、涎腺炎），因此無明顯的血清IgG4水平升高或組織內(nèi)大量IgG4陽性細胞浸潤（＜10/HPF）。第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天在亞洲AIP病例主要為I型為主，而歐美地區(qū)國家則表現(xiàn)出AIP-I和AIP-II的混合流行，故我們對疾病認識的重點也放在AIP-I型上。第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，一般可表現(xiàn)為進行性或間歇性阻塞性黃疸，輕微的慢性腹痛，體重下降，可伴有乏力，惡心嘔吐，腹脹等癥狀?？珊喜j?gren綜合征、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）、硬化性涎腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及糖尿?。ㄒ訧I型為主），腹膜后纖維化等。對激素治療有效。第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查血清表現(xiàn)為高球蛋白血癥，γ-球蛋白、IgG或IgG4水平升高；血清自身抗體陽性表達。第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天AIP的一個重要標志是血清IgG4水平升高。Ghazale等發(fā)現(xiàn)當血清IgG4水平＞1400mg/L時，診斷AIP的敏感度是76%，特異度和陽性預(yù)測值分別是93%和36%。當截止值設(shè)定到2800mg/L時，敏感度、特異度和陽性預(yù)測值分別是53%、99%和75%。盡管約有10%的胰腺癌病人血清IgG4的水平也會升高，但只有1%的胰腺癌病人＞2800mg/L。第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天影像學表現(xiàn)典型的CT影像是胰腺彌漫性腫大，呈“臘腸樣（sausagelike）”，以胰頭為主，密度均勻，增強后中度強化。胰周脂肪間隙變小，使周邊呈低密度囊狀緣,類似一個包膜，也叫“暈環(huán)”征（halosign）。常見胰腺周圍局部淋巴結(jié)腫大。第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡逆行胰膽管道影（ERCP）檢查主要表現(xiàn)為主胰管節(jié)段性或彌漫性狹窄；主胰管的直角分支消失；膽總管胰腺段狹窄，往往較腫瘤引起的規(guī)則。主胰管的節(jié)段性狹窄（<50mm）不伴遠端胰管的擴張也被認為是AIP的特征之一。第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天診斷與鑒別日本診斷標準影像學檢查顯示胰腺彌漫性腫大、主胰管廣泛的不規(guī)則狹窄；實驗室檢查發(fā)現(xiàn)γ球蛋白、IgG、IgG4水平升高，或發(fā)現(xiàn)自身抗體，如抗核抗體或類風濕抗體；組織學檢查發(fā)現(xiàn)淋巴細胞、漿細胞浸潤和纖維化。三項指標均符合，指標1加上指標2或3即可診斷自身免疫性胰腺炎第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天韓國診斷標準較日本標準的改良之處在于把對激素治療的反應(yīng)和胰外臟器的累及作為重要的參考指標。如病人癥狀經(jīng)激素治療有改善明顯或發(fā)現(xiàn)胰外累及，則支持AIP的診斷。第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天美國Mayo醫(yī)學中心診斷標準（1）病理檢查顯示淋巴漿細胞硬化性胰腺炎或大量的IgG4陽性細胞（≥10/HPF）浸潤；（2）CT影像的典型表現(xiàn)合并血清IgG4水平升高；（3）對激素治療有效和（或）同時有胰外臟器累及。以上符合一條即可診斷。第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天亞洲地區(qū)的標準（包括日本、韓國、亞洲標準）均將影像學檢查放在重要的地位，但由于對影像學的要求過于嚴格導(dǎo)致診斷的敏感性不高。而在美國，對梗阻性黃疸的病人并不常規(guī)進行ERCP，因此其提出的診斷標準相對強調(diào)病理學檢查在臨床診斷過程中的價值。且上述診斷標準均以AIP-I型為目標。第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天近年來，隨著AIP-II病例報道逐漸增多，2011年國際胰腺病協(xié)會公布了AIP診斷的國際標準。將診斷標準細分為胰腺實質(zhì)影像，主胰管影像，血清學和胰外病變，組織學，激素治療反應(yīng)5個方面，并將證據(jù)強度分為一類和二類。第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天AIP與胰腺癌局限性AIP多表現(xiàn)為胰頭部的低密度或等密度腫塊，稱為局部腫塊形成性自身免疫性胰腺炎可伴有無痛性進行性黃疸，極易誤診為胰頭癌而進行不必要的手術(shù)。第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天需積極對胰腺腫塊穿刺活檢行組織病理學檢查，重視臨床癥狀（尤其是胰腺外器官病變）的檢查以及血清球蛋白、IgG或IgG4水平、自身抗體和腫瘤標記物的檢測。第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天AIP與胰腺癌的鑒別第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天AIP的治療激素應(yīng)用被認為是治療AIP有效手段Mayo中心臨床治療方法是每天口服潑尼松40mg，持續(xù)服用4周，之后每周逐漸減少5mg，直到癥狀完全緩解停止治療。激素沖擊療法（甲強龍500mg/d，每周3d，為期2周）。對有梗阻性黃疸的病人，必須行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或內(nèi)鏡下引流術(shù)。第31頁,共34頁，2024年2月25日，星期天27％的AIP患者治療后平均6個月復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后可采用延長使用類固醇類藥物療程的方法進行治療。第32頁,共34頁，2024年2月25日，星期天對于臨床癥狀持續(xù)而激素治療無效或懷疑惡性腫瘤時，必須行外科手術(shù)治療。1）胰十二指腸切除術(shù)（局限于胰頭或彌漫性病變者）2）胰腺部分切除（位于胰體、尾者）3）膽管空腸吻合