急診科的過敏和急性過敏性反應概要

急診科的過敏和急性過敏性反應TheodoreJ.Gaeta,DO,MPHSundayClark,MPHCarlosA.Camargo,Jr.,MD,DrPH謹代表MARC研究人員www.emnet-usa.org概要病例展示患病率和自然病史病理生理學急診科診斷和處理食物相關性過敏反應治療后計劃www.emnet-usa.org病例展示

19歲女性患急性呼吸困難呼吸困難、哮鳴音、嘔吐和彌漫性紅斑“吃了一塊巧克力曲奇數(shù)分鐘后即出現(xiàn)”既往史：濕疹www.emnet-usa.org病例展示(續(xù))生命體征SBP80/p,P124,R40,T98.8oF(37.1oC)氣道開放,

肺底部呼吸音減弱，肺上野可聞及哮鳴音脈搏變?nèi)?，毛細血管重新充血延遲如見彌漫性紅斑及MedicAlert標識顯示花生過敏www.emnet-usa.org過敏反應由于介質(zhì)釋放導致的多系統(tǒng)綜合征急性起病從輕度自限性到致命性IgE和非IgE介導www.emnet-usa.org過敏反應患病率每年每100,000人中有21人(95%可信區(qū)間[CI]:每年每100,000人中有17

–25人)1每年每100,000名兒童中有10.5人(95%CI:每年每100,000人中有8.1–13.3人)21Yocumetal.JAllergyClinImmunol19992Bohlkeetal.JAllergyClinImmunol2004www.emnet-usa.org整體過敏反應的預計患病率*蟲咬 食物 藥物 限制性心肌病 過敏原immunoTx 乳膠 所有原因 的成人的兒童的成人的病例的患者的成人的成人3%1-3%1%0.1%3%1%5%*蕁麻疹/血管性水腫或呼吸困難或低血壓過敏反應–臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng):心動過速后低血壓休克:

￡50%血管內(nèi)容量損失心動過緩(4%)(一過性或持續(xù)性)*心肌缺血下呼吸道:

支氣管收縮哮鳴,

咳嗽,氣短上呼吸道:喉/咽水腫鼻炎癥狀Fisher.AnesthIntensCare1986www.emnet-usa.org過敏反應–臨床表現(xiàn)皮膚:

瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫、潮紅胃腸道:

惡心,

嘔吐,

痙攣,

腹瀉眼部:

瘙癢,流淚,充血 泌尿生殖道:尿急、子宮痙攣www.emnet-usa.org過敏反應–暫時性單相雙相初始過敏性反應長達8小時后重復出現(xiàn)同樣表現(xiàn)延期

長達32小時糖皮質(zhì)激素可能無法阻止www.emnet-usa.org過敏反應介質(zhì)組胺H1:平滑肌收縮-

血管通透性H2:-

血管通透性H1+H2:血管擴張,

瘙癢

白三烯平滑肌收縮

-

血管通透性和擴張NO平滑肌舒張

-

血管通透性和擴張www.emnet-usa.org過敏反應的原因www.emnet-usa.orgIgE介導的過敏反應的原因抗生素和其他藥物

-內(nèi)酰胺類,四環(huán)素,

磺胺藥異體蛋白

乳膠,膜翅目昆蟲毒液

,異體血清,

魚精蛋白,

精液,木瓜凝乳蛋白酶

食物

貝殼類,花生,和樹木堅果鍛煉導致www.emnet-usa.org過敏性介質(zhì)釋放的原因補體活化碘染料IgG聚集IgA缺乏機制不明阿司匹林鴉片類局麻藥www.emnet-usa.org過敏反應的嚴重性危險因素男性重復應用同樣的抗原與上次反應的間隔時間變短哮喘www.emnet-usa.org過敏反應死亡率死亡后分析氣道(喉部)和組織(臟器)水腫肺過度充氣組織嗜酸性粒細胞浸潤血清胰蛋白酶升高心肌損傷www.emnet-usa.org過敏反應死亡率死亡率@4%風險增加

阻滯劑,嚴重低血壓,心動過緩,持續(xù)性支氣管痙攣,對腎上腺素反應差腎上腺功能不全哮喘冠心病VanderKlauwetal.ClinExpAllergy1996www.emnet-usa.org過敏反應死亡率BockSAetal.JAllergyClinImmunol20010-910-1920-2930+0102030405060PercentageAgewww.emnet-usa.org過敏反應鑒別診斷血管迷走神經(jīng)性暈厥

系統(tǒng)性肥大細胞增多癥

鯖魚中毒其他引起休克的原因www.emnet-usa.org過敏反應的診斷臨床特征血清胰蛋白酶

(6小時后可以檢測到)www.emnet-usa.org過敏反應治療O2,維持氣道和靜脈輸液止血帶松弛?

(蜜蜂蟄傷時應為最大程度)腎上腺素0.01ml/kg(1:1000)IMq10-20分鐘(最多0.3-0.5ml)休克時，0.5-5mcg/min(1:10,000)靜滴以維持收縮壓H1和H2組胺受體拮抗劑苯海拉明,1mg/kgPO/肌注/靜滴(最高75mg)雷尼替丁成人,4mg/kg口服(最高300mg),50mg肌注/靜滴q6h

兒童,1.5mg/kg肌注/靜滴(最高50mg)

www.emnet-usa.org治療（繼續(xù)）糖皮質(zhì)激素1-2mg/kg強的松口服(最高75mg)2mg/kg甲強龍靜滴(最高250mg)遲發(fā)性過敏反應無效預防碘染料過敏有效吸入beta拮抗劑

沙丁胺醇每15-20分鐘2.5

mg胰高血糖素(如果患者在服用

-阻滯劑，可考慮)www.emnet-usa.orgReturntocase給予輔助供氧和心電監(jiān)護靜脈通道和液體丸劑沙丁胺醇via噴霧器腎上腺素:0.3ml肌注苯海拉明:50mg靜推雷尼替丁:50mg靜推甲強龍:125mg靜推www.emnet-usa.org反應盡管多次給予腎上腺素和沙丁胺醇，患者仍然呼吸困難即將發(fā)生呼吸衰竭:

立即順序置管轉入ICU進一步詢問病史:患者的室友提供了一個MedicAlert標識，顯示他對花生過敏。www.emnet-usa.org食物相關性過敏反應流行病學致命花生學校鍛煉www.emnet-usa.org頻率(美國):

每年多達150人死亡危險因素:

潛在哮喘腎上腺素給予不及時不癥狀既往有嚴重的過敏反應史病史:已知過敏食物重點食物：花生/樹木堅果/貝殼類雙相反應沒有皮膚癥狀致命性食物過敏www.emnet-usa.org食物過敏的患病率公眾知曉:20-25%肯定的過敏史(口頭提問)成人:1-2%嬰兒/兒童:6-8%染料/持續(xù)性過敏(偶發(fā))具體的過敏原依賴社會飲食形式牛奶(嬰兒):2.5%花生/樹木堅果，大眾人群中:1.1%

www.emnet-usa.org診斷:病史/查體病史:癥狀、時機、可重復性急性反應vs.慢性疾病飲食細節(jié)/癥狀日記具體誘發(fā)食物“隱藏”成分體格檢查:評價疾病的嚴重性確定整體發(fā)病機制過敏vs.不耐受IgE介導vs.非IgE介導www.emnet-usa.org處理大多數(shù)有過敏性反應的患者可以出院治療對氣道血管性水腫、持續(xù)性支氣管痙攣、灌注不足、心臟疾病或正在服用

-阻滯劑的患者收入院或觀察觀察4到6小時www.emnet-usa.org對過敏反應的風險管理教育避免過敏原書面急性過敏反應計劃資源(如,

FAAN網(wǎng)站:

www.foodallergy.org)處以可自行注射的腎上腺素轉給變態(tài)反應專科醫(yī)師過敏反應–操作型定義兩個或多個器官系統(tǒng)皮膚如,風團)

呼吸系統(tǒng)(如,口唇、舌或咽腫脹;呼吸困難或氣短；喘鳴,哮鳴)心血管系統(tǒng)(如低血壓、頭暈或暈厥、精神狀態(tài)改變)胃腸道(如,吞咽困難,腹痛)

低血壓(收縮壓<100mmHg)www.emnet-usa.org目標描述食物過敏的ED處理方法多中心聯(lián)合氣道研究是急診醫(yī)學網(wǎng)絡中的一個項目

(www.emnet-usa.org)“急診醫(yī)學狀況”www.emnet-usa.orgClarketal.JAllergyClinImmunol2004EMNetSites(137美國單位)www.emnet-usa.org9/22/04方法(繼續(xù))北美21個急診科參加了這項研究隨機選取一年內(nèi)就診于急診科的具有醫(yī)生診斷的食物過敏的患者，回顧制表ICD-9編碼693.1(食物引起的皮炎)995.0(其他過敏性休克)995.3(過敏,非特異性)995.60(非特異食物引起的過敏)

995.61-995.69(具體食物引起的過敏)www.emnet-usa.org結果隨機選取678名具有醫(yī)生確定的食物過敏的患者，制表回顧57%女性,43%白人平均年齡,29±18歲92%病歷中記錄了引起本次過敏的具體食物種類只有41%的患者病歷中記錄了引起本次過敏的具體食物既往曾引起過敏史www.emnet-usa.orgSpecificFoods*

*Morethanoneoptionallowed.www.emnet-usa.org比例95%可信區(qū)間甲殼綱動物1916–22花生129–14水果和蔬菜1210–15魚108–12樹木堅果97–11牛奶64–8雞蛋21–4添加劑10.5–2其他食物3633–40表現(xiàn)和急診科病程*Inhaled

-agonistsandinhaledanticholinergicswww.emnet-usa.org結果www.emnet-usa.org避免接觸過敏原的醫(yī)囑目標=100%整體:40%(95%CI,36-43%)www.emnet-usa.org出院時攜帶自身可以注射的腎上腺素目標=100%整體:16%(95%可信區(qū)間,14-20%)www.emnet-usa.org出院時轉診到變態(tài)反應科醫(yī)師目標=100%整體:12%(95%可信區(qū)間,9-15%)www.emnet-usa.org

總結盡管食物過敏反應可以危及生命，18%的患者乘救護車來急診科，只有3%收入院各種各樣的食物均可誘發(fā)過敏反應，甲殼綱動物和花生是最常見的誘因只有16%的患者在離開急診科時拿到了自助式注射的腎上腺素的處方www.emnet-usa.org總結(繼續(xù))同樣，只有12%的患者出院時被轉給變態(tài)反應科醫(yī)