爆發(fā)性Ⅰ型糖尿病酮癥酸中毒個案護理

爆發(fā)性Ⅰ型糖尿病酮癥酸中毒個案護理爆發(fā)性Ⅰ型糖尿病（FT1DM），是日本學(xué)者Imagawa等于2000年提出的Ⅰ型糖尿病的新亞型，以胰島β細(xì)胞呈超急性、完全不可逆性破壞、血糖急驟升高、糖尿病酮癥酸中毒進展迅速、缺乏糖尿病相關(guān)自身抗體為特征，可合并肝、腎、心臟、肌肉等多臟器功能損害，如未及時診斷和治療，可導(dǎo)致患者在短期內(nèi)死亡。本院于2020年2月成功救治過1例爆發(fā)性Ⅰ型糖尿病酮癥酸中毒患者，現(xiàn)將護理體會報告如下。1病例介紹患者男，50歲，身高172cm，體重72kg，體重指數(shù)（BMI）24.3kg/m2，主因“乏力，惡心、嘔吐、腹瀉伴口干、多尿等癥狀”來院急診就診?；颊呒韧鶡o糖尿病病史，無糖尿病家族史，入院16h前無誘因出現(xiàn)惡心，頻繁嘔吐，約20次，開始時嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色樣物，量約300ml，后嘔吐物較前減少，為少量淡黃色胃液，逐漸飲水后即惡心，嘔吐；腹瀉2次，為黃色糊狀便，約200g，伴口干、尿量增多（約3L）、心悸、頭疼，偶有咳嗽，無明顯咳痰。查體：一觸指血糖21.6mmol/L，一觸指血酮5.5mmol/L，糖化血紅蛋白5.90%，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45.0U/L，天冬氨酯轉(zhuǎn)氨酶23.0U/L，尿素氮9.34mmol/L，肌酐107.0μmol/L，鉀5.21mmol/L，鈉136.7mmol/L，鈣2.43mmol/L，血淀粉酶214.0U/L,C-反應(yīng)蛋白23.74mg/L，白細(xì)胞8.20×109/L，中性粒細(xì)胞83.8%，淋巴細(xì)胞12.80%，紅細(xì)胞4.74×1012/L，血紅蛋白147g/L，血小板189×109/L。心電圖示竇性心動過速；胸、腹部CT示胸部未見明顯異常，附見脂肪肝、闌尾稍增粗，擬“糖尿病伴酮癥酸中毒”入院治療。入院查體：體溫37.1℃，脈搏104次/min，心率22次/min，血壓110/61mmHg。患者神志清，精神萎靡，兩肺呼吸音粗，律齊，未聞及雜音。腹軟，右下腹輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音弱，3次/min。雙下肢無水腫，足背動脈搏動良好。實驗室檢查：尿葡萄糖3+，尿酮體2+,pH值7.25,PaCO2

27.2mmHg,PaO2

55mmHg,HCO3-11.5mmol/L，空腹血清C肽0.03ng/ml，餐后2h血清C肽0.03ng/ml，符合2012年日本糖尿病學(xué)會（JapanDiabetesSociety,JDS）提出的FT1DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為“爆發(fā)性Ⅰ型糖尿病酮癥酸中毒”，予補液消酮，胰島素降糖，糾正電解質(zhì)代謝紊亂，抗炎、抗病毒等對癥處理，入院11d后，患者病情穩(wěn)定，各指標(biāo)恢復(fù)正常，給予出院，出院后繼續(xù)胰島素類藥物治療。2護理措施（1）輸液護理：因患者有嘔吐、腹瀉、多尿等癥狀，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，靜脈輸液補充血容量是治療關(guān)鍵，只有改善組織灌注，胰島素才能發(fā)揮生物效應(yīng)，如果只注射胰島素而沒有補充液體，會使細(xì)胞外液移至細(xì)胞內(nèi)，所以，入院后快速建立兩路靜脈通道，一路為小劑量胰島素靜脈滴注維持3～4h；另一路為電解質(zhì)、抗炎、抑酸等常規(guī)藥物治療，遵循先快后慢輸液原則，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征變化，記錄出入量，觀察脫水情況，同時測血糖、血酮含量，血糖大于3.8mmol/L時補液用生理鹽水，小于13.8mmol/L時用5%葡萄糖鹽水或5%葡萄糖，有利于預(yù)防低血糖。（2）高熱護理：入院第2天，患者主訴四肢酸痛，體溫38.9℃，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥2ml肌內(nèi)注射，冰袋置腋下進行物理降溫，囑多喝溫開水，其間開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)溫濕度適宜，30min后復(fù)測體溫，協(xié)助患者更換汗?jié)竦牟T服，再次遵醫(yī)囑給予熱毒寧抗病毒藥物靜脈點滴，治療1d后患者體溫正常，不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)。（3）微量泵護理：入院第3天，餐后血糖復(fù)升，最高達19.6mmmol/L，改為24h諾和靈R0.875IU·kg-1·d-1微量泵持續(xù)泵入，護士事前與患者做好解釋，用留置針進行穿刺，穿刺點選擇前臂掌側(cè)靜脈處易于固定防止滑脫，也便于患者手臂保持必要的活動度，巡視時，查看微量泵是否勻速推注，延長管有無折疊彎曲，患者有無低血糖等不適癥狀。監(jiān)測血糖，若血糖下降過快或過慢，通知醫(yī)生調(diào)整胰島素使用劑量及微量泵注射速度。（4）皮膚護理：因患者虛弱，高熱，出汗多，雙側(cè)腋窩、下腹部及兩側(cè)腹股溝等贅肉皺褶處容易被汗液浸漬，發(fā)生濕疹或糜爛，每2h督促翻身，每班進行壓力性損傷風(fēng)險評估，保持床單位整潔平整和皮膚清潔干燥，每晚用溫水泡足，促進血液循環(huán)，預(yù)防足部皮膚潰瘍。（5）飲食護理：根據(jù)患者體重及勞動強度計算每天所需的總熱量，以低脂肪、高碳水化合物及纖維素為原則合理分配營養(yǎng)成分比例，其中脂肪占總熱量20%～25%，蛋白質(zhì)占15%～20%，碳水化合物占50%～60%。嚴(yán)格限制各種甜食，可適當(dāng)食用植物脂肪，提倡食用粗制米、面和雜糧。為避免饑餓狀態(tài)，告知患者少量多餐，晚上臨睡前可以進食1次，以免夜間或清晨出現(xiàn)低血糖。（6）心理護理：由于患者初次發(fā)病，對糖尿病的認(rèn)知缺失，無防范意識，又是外地來滬人員，陪同家屬也不知所措，擔(dān)心愈后康復(fù)。責(zé)任護士熱情接待，評估患者各項體能狀況，向患者與家屬講解有關(guān)糖尿病及其并發(fā)癥的相關(guān)知識，發(fā)放宣教資料，增強患者自我管理的意識及能力。與家屬做好溝通，多關(guān)心體貼鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。解答患者異地醫(yī)保卡使用方法，解除后顧之憂，使其安心配合治療。（7）出院指導(dǎo)：入院第10天，血糖均值為7.97mmol/L，于5.5～10.6mmol/L范圍波動，控制良好，予以出院，護士進行出院宣教，告訴患者出院后生活要有規(guī)律，保持良好的心情，注意個人衛(wèi)生，防止糖尿病足，注意保暖，尤其是呼吸道感染是引起糖尿病惡化的重要誘因，如有感染癥狀應(yīng)及時治療。指導(dǎo)患者血糖監(jiān)測儀的使用，囑其血糖值波動大要及時告訴醫(yī)生進行胰島素用量的調(diào)整。告知胰島素的保存方法，注射部位可選擇在大腿外側(cè)、手臂、腹部、臀部處。教會其觀察藥物療效和不良反應(yīng)，出現(xiàn)心悸、出汗、手抖等低血糖癥狀，可以喝糖水或進食。外出時隨身攜帶個人疾病信息卡，以便病情緊急發(fā)作時得到處理。定期門診隨訪，檢測血糖、糖化血紅蛋白，神經(jīng)病變等相關(guān)檢查，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。3討論爆發(fā)性Ⅰ型糖尿病起病急驟，病情兇險，預(yù)后極差，發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險極高，迄今為止尚無胰島β細(xì)胞功能恢復(fù)的報道，需終生依靠注射胰島素調(diào)節(jié)血糖，考慮到胰島素用量較大，血糖波動大，建議患者接受CSII胰島素