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自費(fèi)藥品告知書(shū)(門(mén)診)范本模板一、患者信息患者姓名： ： 年齡： 。就診日期： 就診科室： 。醫(yī)生姓名：二、告知事項(xiàng)尊敬的患者，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定和國(guó)家醫(yī)保政策，我們需要向您提供以下自費(fèi)藥品的相關(guān)信息和告知事項(xiàng)，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀并確認(rèn)同意。1藥品名稱(chēng)： 藥品說(shuō)明： 藥品價(jià)格： (單位：人民幣)2藥品名稱(chēng)： 藥品說(shuō)明： 藥品價(jià)格： (單位：人民幣)3藥品名稱(chēng)： 藥品說(shuō)明： 藥品價(jià)格： (單位：人民幣)三、告知內(nèi)容1以上自費(fèi)藥品為輔助治療藥品，不屬于醫(yī)保或醫(yī)療救助范圍內(nèi)，需患者自行承擔(dān)費(fèi)用。2患者有權(quán)選擇是否使用自費(fèi)藥品，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的意愿進(jìn)行處理，但需患者明確同意。四、患者確認(rèn)我已經(jīng)充分了解上述告知事項(xiàng)，并對(duì)自費(fèi)藥品的使用有明確的了解和決定。我愿意承擔(dān)自費(fèi)藥品的費(fèi)用，并同意使用自費(fèi)藥品?；颊吆灻?： 五、醫(yī)生確認(rèn)醫(yī)生已向患者詳細(xì)解釋自費(fèi)藥品的相關(guān)信息和告知事項(xiàng)，并獲得患者的明確同意。醫(yī)生簽名： ： 六、重要提示1患者有權(quán)在使用自費(fèi)藥品前咨詢(xún)和了解詳細(xì)信息，包括藥品的功效、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)等。2患者需根據(jù)醫(yī)生建議進(jìn)行合理用藥，不得濫用或擅自停藥。3如患者對(duì)自費(fèi)藥品有任何疑問(wèn)或需再次確認(rèn)

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