2016醫(yī)院感染管理手冊(重癥醫(yī)學科)修訂版

重慶市紅十字會醫(yī)院

（江北區(qū)人民醫(yī)院）

感染管理工作手冊

科室：重癥醫(yī)學科

年度:2016年

（資料至少保存3年）

填寫說明

1、本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項內(nèi)容要求及時填寫，

字跡清楚。

2、本手冊應由科室醫(yī)院感染管理小組組長指定人員妥善保管。

3、醫(yī)院感染管理科將定期對科室感染管理工作質(zhì)量進行督查，督查結果列入

考核。

4、對于院感科和本科在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，科室應在月質(zhì)量控制自查考核小

結上有記錄和評估分析，提出整改措施并落實。

5、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。

6、培訓考核筆試必須保留試卷。

7、本手冊按年度編印，每年一冊，每年初更換新冊，請注意保管。

一、科室控感組織：

組長（科主任）：鄧清軍

副組長（護士長）：羅洪清

成員：

感控醫(yī)生：唐紅軍感控護士：李玲

二、科室2016年醫(yī)院感染管理工作計劃

重癥醫(yī)學科為醫(yī)院感染管理的重點科室，為規(guī)范科內(nèi)醫(yī)院感染管理工作，特制訂感

染控制工作計劃：

一、制訂醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡架構，科內(nèi)成立感染管理小組，各成員職責、分工明確，

加強對科內(nèi)院感重點環(huán)節(jié)的督查，提出改進措施。

二、嚴格落實手衛(wèi)生制度。去年我科醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行率較高，但正確率較差，今

年科內(nèi)會加強對手衛(wèi)生知識的相關培訓I,并加強督查，提高醫(yī)護人員洗手正確率。

三、繼續(xù)配合院感科做好三管的目標性監(jiān)測，擬定監(jiān)測方案，嚴格按方案規(guī)定落實，

做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析，提出整改措施。

四、每月科內(nèi)召開院感質(zhì)量分析會，對當月存在的問題進行梳理，提出討論并擬定改

進措施，積極整改，督促落實整改情況。

五、加強對多重耐藥菌的管理。合理使用抗生素，醫(yī)生需根據(jù)患者培養(yǎng)耐藥譜結果，

選擇合適的抗生素，嚴格執(zhí)行特殊、限制級抗生素的使用規(guī)定，達到科室目標值。

六、加強全科醫(yī)護人員包括護工的培訓，提高院感意識。

七、加強對醫(yī)療廢物的規(guī)范管理，每天交接、稱重并簽字，實行醫(yī)療垃圾雙人進行打

包，避免醫(yī)療垃圾流失。

八、嚴格按照規(guī)范進行環(huán)境衛(wèi)生學檢測，每季度對消毒、滅菌劑進行培養(yǎng)；每月對室內(nèi)

空氣環(huán)境進行培養(yǎng)；每季度進行物表的培養(yǎng)；每半年進行紫外線燈管的監(jiān)測，并保證監(jiān)

測結果合格。

三、科室醫(yī)院感染控制制度

重癥醫(yī)學科醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組在醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理科的領導下

開展工作。科室醫(yī)院感染管理小組由科主任鄭超任組長，成員由護士長羅洪清，住院醫(yī)

師喬陳財.，主管護師馬江容組成。醫(yī)院感染管理小組定期對科室工作人員進行院感知識

的培訓，采取各種措施有效預防和控制科室醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，保證

醫(yī)療安全。

重癥醫(yī)學科院感管理小組的工作職責包括：

1.負責重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點，制定管理

制度，并組織實施。

2.對科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行有針對性的目標性監(jiān)測，采取有效措施，

降低醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極

協(xié)助調(diào)查。

3.掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，監(jiān)督檢查科室抗感染藥物合理使用情況。

4.每月組織一次科室醫(yī)院感染管理防控知識培訓。

5.督促科室人員執(zhí)行無菌操作規(guī)范、手衛(wèi)生和消毒隔離，做好個人防護，并按要

求做好職業(yè)暴露后的處置工作。

6.制訂科室醫(yī)院感染防控知識培訓年度計劃，并組織實施，有記錄。

7.進行“三管感染”目標監(jiān)測，采取有效措施，降低科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

8.做好對保潔人員、探視者的衛(wèi)生學管理。

9.對本科的空氣、物表、醫(yī)務人員手，消毒滅菌劑、無菌物品等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)

測，做好登記。

10.按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議。

11.定期檢查院感防控措施落實情況（至少每月一次），對存在問題進行分析、總結,

提出整改措施，評價整改效果。

12.定期檢查各個院感記錄登記本，評價其記錄內(nèi)容與實際工作是否相吻合。

四、科室感染管理小組職責:

1負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制

度，并組織實施。

2對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病

率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

3監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。

4組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

5督查本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度。

6做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。

五、感控醫(yī)生及護士職

―臨床感控醫(yī)師職責

1.在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導下，負責本科醫(yī)院感染監(jiān)控計劃的實施。

2.監(jiān)督和檢查本病房意識無菌操作技術和抗菌藥物合理使用情況，加強對多重耐藥

菌及泛耐藥菌的監(jiān)測及其感染的預防控制。

3.嚴格掌握醫(yī)院感染診斷標準，對疑似和確診醫(yī)院感染患者應及時進行細菌培養(yǎng)和

藥敏實驗，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和蔓延。

4.當發(fā)生醫(yī)院感染聚集性發(fā)病、暴發(fā)和流行時，應立即通知科主任和醫(yī)院感染管理

科，積極配合專職人員開展流行病學調(diào)查和制定、落實控制實施。

5.根據(jù)院方規(guī)定完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測及監(jiān)測資料的上報工作。

臨床感控護士職責

1.在科護士長及醫(yī)院感染專職人員的指導下，監(jiān)督本病房醫(yī)院感染管理制度、消毒

隔離制度、無菌技術操作、手衛(wèi)生及職業(yè)防護等的落實情況。

2.對疑似或確診醫(yī)院感染病例，督促住院醫(yī)師及時填表上報，并留取標本送細菌學

檢查及藥敏實驗。

3.監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染患者、特殊多重耐藥菌株感染患

者的隔離消毒管理情況。

4.做好高危易感人群的保護性隔離。

5.監(jiān)督檢查病房配置和使用消毒藥械情況，即一次性醫(yī)療用品使用和處理情況。

6.監(jiān)督檢查保潔員清潔消毒工作。

7.負責對本科患者有關醫(yī)院感染知識的宣傳，并組織科內(nèi)人員參加有關醫(yī)院感染培

訓I。

消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測項目、頻率、正常值

表1消毒滅菌效果監(jiān)測

監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測方法監(jiān)測時間衛(wèi)生學標準

化學監(jiān)測每包

壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測每周不得檢出任何微生物

B-D試驗每天

燈管輻射強度半：年>70Hw/cm2

使用中紫外線

生物監(jiān)測必要時（新燈管290uw/cm2）

細菌數(shù)W20cfu/件

消毒后內(nèi)窺鏡生物監(jiān)測每季度

不得檢出致病微生物

滅菌后內(nèi)窺鏡生物監(jiān)測每H不得檢出任何微生物

透析液生物監(jiān)測細菌每月細菌數(shù)<200cfu/ml

內(nèi)毒素每季度內(nèi)毒素<2EU/ml

反滲水生物監(jiān)測細菌每月細菌數(shù)W200cfu/ml

內(nèi)毒素每季度內(nèi)毒素<lEU/ml

呼吸機管路生物監(jiān)測每季度細菌數(shù)W20cfu/100cm?

表2消毒滅菌劑監(jiān)測

監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測方法監(jiān)測時間衛(wèi)生學標準

使用其它消毒劑生物監(jiān)測每季度細菌含量W100cfu/ml

中消化學監(jiān)測每日（含氯制劑）

毒劑皮膚黏膜消毒劑生物監(jiān)測每季度細菌含量W10cfu/ml

使用中滅菌劑生物監(jiān)測每月不得檢出任何微生物

化學監(jiān)測每周（戊二醛）

每日（過氧乙酸）

表3醫(yī)護人員手衛(wèi)生監(jiān)測

監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測方法檢測時間衛(wèi)生學標準

外科手細菌數(shù)WScfu/cm?

醫(yī)務人員手生物監(jiān)測每季度

衛(wèi)生手細菌數(shù)WlOcfu/cm，

表4相抽血科冰箱監(jiān)測

監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測方法檢測時間衛(wèi)生學標準

冰箱空氣生物監(jiān)測每月細菌數(shù)V8cfu/10min或

<200cfu/m3無霉菌生長

表5醫(yī)院重點科室環(huán)境監(jiān)測標準

監(jiān)測監(jiān)測衛(wèi)生學標準

監(jiān)測科室

方法時間空氣物表

非潔凈手術部（室）、產(chǎn)房、新生兒室、重細菌菌落總數(shù)細菌菌落數(shù)（

生物每月

癥監(jiān)護病房W4cfu/（15min5cfu/cm2

監(jiān)測

?直徑9cm平皿）

兒科病房、母嬰同室、婦科檢查室、人流室、細菌菌落總數(shù)細菌菌落數(shù)W

每季

治療室、注射室、換藥室、輸血科、供應室、生物10cfu/cm2

度

血透室、急診室、化驗室、各類普通病室、監(jiān)測4cfu/（5min?直

感染疾病門診徑9cm平皿）

重癥醫(yī)學科耐藥菌監(jiān)測登記（全年）

（第一頁）

實施隔離情況

標

日患者姓住院床多重檢驗是否是否備注經(jīng)治醫(yī)生

本

期名號號耐藥單是下達執(zhí)行簽字

菌株譬醫(yī)囑醫(yī)囑

示

1-8林智康214659MRSA痰是是是2-2出院

舒義輝

1-1焦秀琴215438鮑曼痰是是是3-2出院

3不動陳奕

桿菌

1-1焦秀琴215438屎場尿是是是3-2出院

陳奕

4球菌

2—趙純玉2291213鮑曼痰是是是2-14死

-10不動亡唐紅軍

桿菌

2-7王棟梁228718屎腸尿是是是2-23出

舒義輝

球菌院

2-1張偉233293肺炎痰是是是

5克雷王智超

伯菌

3-1何榮宣227869金黃尿是是是4-19解

4色葡除

喬陳財

萄球

菌

3-1何榮宣227869銅綠痰是是是4-19解

5假單除喬陳財

胞菌

3-2陳治學251978鮑曼痰是是是4—12轉

1不動科唐紅軍

桿菌

4-1楊子輝2777011金黃痰是是是4-27轉

8色葡科

喬陳財

萄球

菌

4-楊子輝2864211鮑曼痰是是是4-27轉

26不動科喬陳財

桿菌

5-8盛朝英2967613鮑也褥是是是5-27出

不動瘡院

桿菌分張鳳

泌

物

5-8盛朝英2967613金黃褥是是是5-27出

色葡瘡院

萄球分張鳳

菌泌

物

科耐藥菌監(jiān)測登記（全年）

（第二頁）

實施隔離情況

標

床

日患者住院號多重檢驗單是否是否備注經(jīng)治醫(yī)生

本

號

期姓名耐藥是百提下達執(zhí)行簽字

菌株示醫(yī)囑醫(yī)囑

5-2李鐘梅310302鮑曼痰是是是6-4出院張鳳

8不動

桿鬲

6-8李云芳312786鮑曼痰是是是6-19出張風

不動院

桿菌

6-2周朝玲3216411鮑曼痰是是是6-23出唐紅軍

1不動院

桿菌

6-2王洪美323442鮑曼痰是是是陳奕

6不動

桿菌

6-2陳明善299745屎腸尿是是是喬陳財

3球菌

7-4鄭紹昂342828鮑曼痰是是是唐紅軍

不動

桿菌

重癥醫(yī)學科耐藥菌監(jiān)測登記（全年）

（第三頁）

實施隔離情況

標

日患者住院號床多重檢驗備注經(jīng)治醫(yī)生

本是否是否

期姓名號耐藥單是下達執(zhí)行簽字

菌株否提醫(yī)囑醫(yī)囑

示

重癥醫(yī)皇科醫(yī)務人員職業(yè)暴露登記（全年）

損傷年職業(yè)上報

姓名損傷事由上報人簽名

日期齡類別時間

備注：醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后，逐級上報，科室做好登記。

2016年1月

一、消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記

含氯消毒液75%酒精無菌物品更換設

備

、毒消

配置濃度消毒物品體無敷儀

毒

聽

各

物

吸

器

濕菌料

5001000杯

診溫簽名

種

表

引

保

化

器容罐

管

擦

器

mg/Lmg/L潔

瓶表

道

拭

瓶器

期、

1-1VVVVVJV李玲

1-2VVVJVV李玲

1-3V4VVJ曹冬梅

1-4VVVVVV李玲

1-5VVVVVV李玲

1-6VVVVVVV李玲

1-7VVVVJV李玲

1-8VVVVVV李玲

1-9VVVVVJV李玲

1-10VVVVVV左沛沛

1-11VVVVVV李玲

1-12VVVVVV李玲

1-13VVVVVVV李玲

1-14VVVVVV李玲

1-15VVVVV左沛沛

1-16VVVVVV李玲

1-17VVVVVV李玲

1-18VVVVVVV左沛沛

1-19VVV4VV左沛沛

1-20VVVVVV左沛沛

1-21VVVVVV李玲

1-22V4VVVJV李玲

1-23V4V7VV李玲

1-24VVVVVV李玲

1-25VVVVVV李玲

1-26VVVVVV李玲

1-27VVVVV李玲

1-28VVVVVVV左沛沛

1-294VVVVV左沛沛

1-30VVVVVV左沛沛

1-31VVVVVV左沛沛

備注：根據(jù)需要在相應欄內(nèi)打“J”

二、1月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄

時間：2016TT9|地點：重癥醫(yī)學科

檢查人：李玲

檢查內(nèi)容：感染預防檢查

存在問題（包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等）

1、吸痰連接管暴露污染。

2、氣管插管氣囊壓力不夠。

3、呼吸機積水杯的冷凝水未及時清除。

4、尿袋未標識更換日期。

改進措施：

1、吸痰嚴格遵守無菌操作規(guī)程，吸完痰后連接管接頭處用無菌紗布包裹，吸痰連接管

24小時更換。嚴禁吸痰連接管暴露污染。

2、有氣管插管或氣管切開的病人氣囊壓力每6小時監(jiān)測一次，勤觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓力不

夠及時充氣。以免漏氣引起潮氣量低、誤吸等發(fā)生。

3、呼吸機積水杯的冷凝水不能超過1/3,要及時清除。積水杯的冷凝水及時清除到入含

氯制劑消毒桶內(nèi)，含氯制劑消毒液24小時更換。

4、我科用的普通集尿袋隔日更換，更換后及時貼上更換日期標識。

跟蹤檢查記錄：

1、吸完痰后連接管接頭處用無菌紗布包裹，吸痰連接管24小時更換。

2、責任護士勤觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓力不夠及時充氣，有氣管插管或氣管切開的病人氣囊壓

力每6小時監(jiān)測一次，壓力值維持在25-32cmHQ之間，壓力不夠及時充氣。

3、呼吸機積水杯的冷凝水能及時清除到入含氯制劑消毒桶內(nèi)，含氯制劑消毒液24小時

更換。

4、集尿袋隔日更換，更換后及時貼上更換日期標識。集尿袋位置低于膀胱高度，距離

地面10厘米以上。

備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。

三、1月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結果匯總分析

采樣合格率再次監(jiān)測結果

項目合格不合格

份數(shù)%合格不合格

空氣

10V

物體表面

醫(yī)務人員手

使用中消毒劑

使用中滅菌劑

合計

10V100

評價分析：本月所有檢測結果均在正常范圍內(nèi)，科室將繼續(xù)加強督查，做好細菌培養(yǎng),

保證合格率100%o

質(zhì)控員簽名：李玲

四、1月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結

時間：2016-1-25地點：重癥醫(yī)學科學習室

參加人員：

主持人：羅洪清

內(nèi)容：1月院感質(zhì)控小結

存在問題：

1、醫(yī)生置深靜脈導管時未穿隔離衣，未保證最大無菌屏障，助手未戴口罩。

2、未接觸患者時，口罩直接戴在下巴處。

3、實習生手衛(wèi)生依從性高但正確率低，洗手時間不夠。

原因分析：

1、有部分醫(yī)生對院感知識薄弱，執(zhí)行率低，在操作中不注重細節(jié)。

2、新來的醫(yī)護人員圖方便直接不戴口罩時將口罩拉倒下頜。

3、實習生入科宣教及帶教不到位。

改進措施：

1、加強醫(yī)生的管理和院感知識的培訓，在臨床中相互督促和提醒，保證人人做到無菌操

作，必須穿隔離衣戴口罩，穿刺時保證最大無菌屏障。

2、每日總責護士不定時的跟在每人后面走一圈，及時發(fā)現(xiàn)問題糾正問題。

3、加強對實習生的管理和培訓，提高洗手的依從性和正確率。

跟蹤檢查記錄：

1、管床醫(yī)生在做無菌操作前正確洗手，穿戴隔離衣和口罩，保證最大的無菌屏障進行操

作。

2、規(guī)范戴口罩，遮住口鼻，4小時更換。

3、人人掌握洗手指針并正確執(zhí)行。

檢查人：李玲時間：2016T-25

五、院感三級網(wǎng)絡會議內(nèi)容記錄

時間：2016-1-28地點：重癥醫(yī)學科

參加人員：

主持人：羅洪清

內(nèi)容：一、上月問題反饋：加強醫(yī)護人員的院感知識培訓，加強病房的管理，做到人人知

曉人人依從，減少醫(yī)院感染。醫(yī)護人員嚴格無菌操作，正確洗手。

二、本月科室院感監(jiān)測情況：共發(fā)生醫(yī)院感染5人10例次，其中導管相關尿路感染2例次,

無導管相關血流感染，呼吸機相關性肺炎7例次。新入院患者數(shù)36人，住在ICU患者日數(shù)

為331天，使用呼吸機患者數(shù)日數(shù)為136日，使用中心靜脈導管患者數(shù)為144日，使用導

尿管患者日數(shù)為281日，ICU病人各危險等級患者數(shù)共計44例患者，總分值165分，病例

感染率：10.64%,例次日感染率：30.21%。。ICU病人平均病情嚴重程度3.75分，調(diào)整例

次日感染發(fā)病率為8.06%。。

三：本月存在問題：

1、醫(yī)生置深靜脈導管時未穿隔離衣，未保證最大無菌屏障，助手未戴口罩。

2:、終末處置不合格。

四：原因分析：

1、有部分醫(yī)生對院感知識薄弱，執(zhí)行率低，在操作中不注重細節(jié)。

2、責任護士意識淡薄，患者出院以后只忙于寫記錄，所有事交給護工，而護工只負責

更換床單被套其他的根本沒有進行處置。

五：整改措施：

1、嚴格加強醫(yī)生培訓，凡參加穿刺的醫(yī)護人員前后均需做手衛(wèi)生，戴口罩、帽子、穿

無菌衣、戴無菌手套，檢查各種器械用品是否無菌，用0.5%碘伏消毒穿刺處，鋪巾保

證最大的無菌屏障。

2、責任護士必須將監(jiān)護導聯(lián)線套子、壓迫止血帶、約束帶、手套、吸痰桶用含氯制劑

浸泡消毒30分鐘后，通知護工及時清洗，總責護士負責督查，未按規(guī)定執(zhí)行一律績效

考核。

2016年2月

一、消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記

丫肖含氯消毒液75%酒精無菌物品更換設

敷

\母消無備

儀

配置濃度消毒物品料

聽體

器

各

物

吸

濕菌

5001000母桶

診

V、法溫簽名

保

種

表

引

化

器

mg/1表杯容

日\潔

mg/1管

擦

器

瓶器

道

拭

期、瓶

2-1VVVVVV左沛沛

2-2VVVVVVV曹冬梅

2-3VVVVV曹冬梅

2-4V4VVVV曹冬梅

2-5V4JVVVV左沛沛

2-6VVVVVV左沛沛

2-7VVVVVV左沛沛

2-8VVVVVV李玲

2-9VJVVJ李玲

2-10VVVVVV李玲

2-114VVVVV李玲

2-12VVVVJVV李玲

2-13VVVVVV李玲

2-14VVVVJV楊春燕

2-15VVVVVV李玲

2-16VVVVVVV曹冬梅

2-17VVVJVJ曹冬梅

2-18VVJVVV曹冬梅

2-19VVVVVV曹冬梅

2-20VVVVVV曹冬梅

2-214VVVVV李玲

2-22VVVVVV李玲

2-23VVVJVV李玲

2-24VVVVV左沛沛

2-25VVVVVJ李玲

2-26VVJVVVJ李玲

2-274VVJV左沛沛

2-28VVVVVV卓歡歡

2-29VVVVVVV左沛沛

備注：根據(jù)需要在相應欄內(nèi)打“V”

二、2月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄

時間：2016-2-15地點：重癥醫(yī)學科學習室

檢查人：李玲

檢查內(nèi)容：感染預防檢查

存在問題（包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等）

1、呼吸機積水杯水多，床頭未抬高30°

2,免洗手消用完未及時更換。

3、氣管導管的氣囊壓力不夠。

改進措施：

1、隨時抽查三管的感染預防措施。使用呼吸機的患者及時傾倒積水杯，向患者耐心解

釋，床頭抬高的意義和目的，取得患者的配合和理解，在病情允許的情況下，保持

床頭抬高在30-45°o

2、總責班的護士每天早上檢查快速手消，用完及時補沖。

3、有氣管插管或氣管切開的病人氣囊壓力每6小時監(jiān)測一次，勤觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓力不

夠及時充氣。以免漏氣引起潮氣量低、誤吸等發(fā)生。

跟蹤檢查記錄：

1、呼吸機積水杯及時傾倒，床頭抬高30-40°,定時翻身排背及時吸痰，保持呼吸道通

暢。

2、快速手消毒液供應及時，使用的方法正確

3、責任護士勤觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓力不夠及時充氣，有氣管插管或氣管切開的病人氣囊壓

力每6小時監(jiān)測一次，壓力值維持在25-32cmH2O之間，壓力不夠及時充氣。

檢查人：李玲時間：2016-2-15

備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。

三、2月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結果匯總分析

采樣合格率

項目合格不合格再次監(jiān)測結果

份數(shù)%

合格不合格

空氣

10V100

物體表面

1V100

醫(yī)務人員手

1V100

使用中消毒劑

1V100

使用中滅菌劑

1V100

合計

14100

評價分析：本月所有檢測結果均在正常范圍內(nèi)，科室將繼續(xù)加強督查，做好細菌培養(yǎng)，保

證合格率100%o

質(zhì)控員簽名：李玲

四、2月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結

時間:2016-2-24地點：重癥醫(yī)學科學習室

參加人員：

主持人：羅洪清

內(nèi)容：2月質(zhì)控小結

存在問題：

1:、輸液器直接丟在黑色垃圾桶類。

2、多重耐藥患者未使用專用的盆子毛巾。

原因分析：

1、夜班護士早上忙于交班，直接喊同學處理用過的醫(yī)療垃圾，而同學對醫(yī)療垃圾的分類

并不清楚。

2、科室的清潔叔叔年齡偏大，教過的事情容易忘，而總責護士未做到時時提醒和督查

改進措施：

1、自己班上的事情下班之前自己做，總責護士上班之前檢查夜班完成質(zhì)量。加強對實習

生的帶教，不僅僅是教打針輸液和?？浦R，院感知識也是一大重點。輸液器屬于醫(yī)療

垃圾用后立即減下針頭放于銳氣盒并將輸液器毀型丟在黃色醫(yī)療垃圾桶類。

2、每日下午科室的檢驗報告回來后由總責護士進行登記，有多從耐藥的患者必須做好接

觸隔離措施，并提醒當班護士、護工阿姨和清潔叔叔，物品專人專用，做好洗手等接觸

隔離措施。

跟蹤檢查記錄:

1、輸液器用后及時分類銷毀，丟棄在黃色加蓋醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。

2、多從耐藥患者掛警示牌，穿隔離衣，嚴格無菌操作。物品專人專用，使用雙層醫(yī)療垃

圾袋等。

檢查人：李玲時間：2016-2-24

五、院感三級網(wǎng)絡會議內(nèi)容記錄

時間:2016-2-26地點：重癥醫(yī)學科學習室

參加人員：

主持人：羅洪清

內(nèi)容:

（-）上月問題反饋：凡深靜脈置管的患者醫(yī)護人員必須穿戴整齊，嚴格無菌操作?；?/p>

者出院或轉科后由護工負責床單元墻面地面的清潔，更換干凈的床單被套，護士負責儀

器設備的消毒，血壓袖帶、監(jiān)護線袖套、吸痰桶的消毒晾干備用。

（-）本月科室院感監(jiān)測情況：2016年2月，我院重癥醫(yī)學科共發(fā)生醫(yī)院感染4人6例

次，其中導管相關尿路感染1例次，導管相關血流感染1例次，呼吸機相關性肺炎4例

次。新入院患者數(shù)27人，住在ICU患者日數(shù)為319天，使用呼吸機患者數(shù)日數(shù)為127日，

使用中心靜脈導管患者數(shù)為166日，使用導尿管患者日數(shù)為268日，ICU病人各危險等級

患者數(shù)見表2,共計45例患者，總分值176分，病例感染率：10.00%,例次日感染率：

18.81%。。

（三）本月存在問題：1、使用呼吸機的患者吸痰不及時。2、尿液超過尿袋的1/2未及

時傾倒。3、大便后未消毒尿道口及肛周。

（四）原因分析：1、本月呼吸機相關性肺炎感染3人，均為長期臥床的患者，痰多粘稠,

患者抵抗力低，長期使用抗生素。2、護士吸痰不及時，無菌操作不規(guī)范。3、護士未及

時傾倒尿液，對于大小便失禁的患者，操作難度大易尿路感染。

（五）整改措施：1、合理使用抗生素，嚴格執(zhí)行抗生素分級使用制度。

2、及時吸痰，盡量使用密閉式吸痰管，減少氣管導管的開放機會，口腔和氣管導管的吸

痰管分開，以免交叉感染，嚴格無菌操作。醫(yī)生每天查房對患者留置導管進行評估，盡

早拔管，減少感染的風險。

2016年3月

一、消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記