心血管疾病的介入治療課件

心血管疾病的介入治療

.介入治療是在心導(dǎo)管基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一門新學(xué)科，其涉及的主要內(nèi)容有：

.冠心病的介入治療

.經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)

PTCA冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)

旋切術(shù)旋磨術(shù)激光冠狀動脈成形術(shù)冠狀動脈血栓溶解術(shù)心肌血管重建術(shù)－心肌打孔

．腎動脈狹窄的治療―――球囊成形術(shù)股動脈狹窄球囊成型術(shù)心臟瓣膜狹窄的治療

經(jīng)皮球囊二尖瓣、三尖瓣成形術(shù)

經(jīng)皮主動脈瓣成型術(shù)肺動脈瓣狹窄球囊成型術(shù)肺動脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張前后先心病的介入治療

動脈導(dǎo)管未閉的栓塞治療房間隔缺損的封堵術(shù)室間隔缺損的封堵術(shù)心律失常的治療

快速心律失常的治療

射頻消融

抗心動過速起搏器

埋藏式自動復(fù)律除顫器經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù).1984年，日本醫(yī)生Inoue(井上寬治)。最先報道PBMV的臨床應(yīng)用經(jīng)驗二.適應(yīng)癥1.單純二尖瓣狹窄,MVA≤1.5cm2

2.心功能Ⅱ-Ⅲ級(NYHA)。3.無風(fēng)濕活動。4.竇性心律或房顫經(jīng)抗凝治療2月以上者。5.超聲波檢查二尖瓣無鈣化,瓣下結(jié)構(gòu)基本正常。三.禁忌癥

1.伴有中度以上二尖瓣關(guān)閉不全。2.心功能Ⅳ級。3.巨大右心房。4.心臟或大血管轉(zhuǎn)位。5.脊柱畸形。6.左心房內(nèi)血栓或近期(6月內(nèi))有體循環(huán)栓塞史。7.嚴(yán)重的瓣下結(jié)構(gòu)病變,二尖瓣有明顯的鈣化為相對禁忌癥四.術(shù)前準(zhǔn)備.術(shù)前檢查：肝、腎功能，出凝血時間等。.皮膚準(zhǔn)備.過敏試驗.術(shù)前禁食4小時.術(shù)前用藥――安定或魯米那五.手術(shù)器械準(zhǔn)備:

球囊導(dǎo)管配套器材六.操作程序穿刺右股靜脈

穿刺房間隔左心房鋼絲的插入擴(kuò)張房間隔穿刺孔插入球囊導(dǎo)管球囊擴(kuò)張撤出球囊導(dǎo)管球囊擴(kuò)張后血液動力學(xué)檢查七.術(shù)后處理(1).同右心導(dǎo)管檢查。(2).口服阿斯匹林300mg/日或潘生丁75mg/日2月左右。

八.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)成功的指標(biāo)(1).二尖瓣舒張期雜音消失或近乎消失。(2).左心房壓降至正常范圍;左心房平均壓降至11mmHg以下(3).完全充盈的球囊從左心室自動滑向左心房側(cè)。(4).跨二尖瓣壓力階差顯著下降;小于5mmHg。(5).二尖瓣口面積≥2.0cm2。(6).二尖瓣口面積增加1倍以上。九.并發(fā)癥及其防治

室性心律失常心壁穿孔及心包填塞急性肺水腫二尖瓣葉撕裂、二尖瓣返流

心房水平的左向右分流血栓栓塞其他一過性腦缺血，心動過緩等

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)

冠心病治療：藥物治療外科搭橋介入治療PTCA

二.PTCA適應(yīng)癥(一).穩(wěn)定性心絞痛和單支簡單病變:右冠狀動脈病變(二).多支血管病變,或多發(fā)病變

首先要擴(kuò)張有重要意義的狹窄血管,不構(gòu)成其他重要血管側(cè)支者;并選嚴(yán)重狹窄處。(三).近期內(nèi)慢性完全性閉

塞的病變:

血管分布區(qū)應(yīng)有存活的心肌。主要根據(jù)：梗塞后心絞痛，疼痛時伴有心電圖相關(guān)部位的缺血改變；造影見到有側(cè)支循環(huán)。血管分叉處病變的PTCA(四).冠狀動脈旁路術(shù)后復(fù)發(fā):

血運(yùn)重建不完全,栓塞,自身病變進(jìn)展,大隱靜脈閉塞。(五).不穩(wěn)定性心絞痛:

PTCA可緩解癥狀,但在早期，由于病變不穩(wěn)定，并發(fā)癥的發(fā)生率高,應(yīng)盡量在病情穩(wěn)定后1-2周行PTCA(2)不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)主要病理生理改變是冠狀動脈粥樣斑塊破裂伴血栓形成、血管痙攣(七).急性心肌梗塞:

心肌梗塞早期有左室功能嚴(yán)重失調(diào),

休克,心衰或有溶栓禁忌癥時,首選

PTCA。嚴(yán)重者在IBP支持下PTCA，如不PTCA,死亡率為60%。急性心肌梗塞(1).直接急診PTCA

6小時內(nèi),較溶栓治療療效好、快、殘存狹窄輕,無纖溶的副作。(2).補(bǔ)救性(rescue)PTCA急性心梗早期溶栓失敗而仍有明顯胸痛及ST段明顯異常者。(3).擇期PTCA溶栓成功的病人可在3－4周后行常規(guī)冠狀動脈造影，對嚴(yán)重狹窄病變行PTCA。三.禁忌癥

未被保護(hù)的左主干病變;慢性完全阻塞性病變(>3月);彌漫性病變四．病人準(zhǔn)備

(一).術(shù)前檢查:1.X線胸片2.心電圖3.超聲心動圖4.血常規(guī)，出、凝血時間,PT5.血電解質(zhì),腎功能,肝功能病人準(zhǔn)備6.放射性核素檢查,確定有心肌缺血的客觀指標(biāo),以便術(shù)后隨防7.應(yīng)行心臟負(fù)荷試驗8.對可能行CABG的病人,檢查血型和備血。(二)術(shù)前向病人解釋PCTA的必要性,并說明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。(三)術(shù)前備皮,碘過敏試驗,禁食4h,以免術(shù)中嘔吐誤吸。(四)術(shù)前先行冠脈造影,多軸位投造,以確定狹窄的部位,程度和范圍。(五)術(shù)前預(yù)先安置臨時心臟起搏器。五．術(shù)前準(zhǔn)備:

(一).手術(shù)器械:常規(guī)股動脈．靜脈穿刺用器械,不同大小的球囊導(dǎo)管,導(dǎo)引導(dǎo)管,導(dǎo)引鋼絲,塑料注射器及壓力表。(二).準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)儀,測壓計及立即可啟用的除顫器。(三).做好急診冠狀動脈搭橋手術(shù)準(zhǔn)備。(四).藥品準(zhǔn)備

10％葡萄糖,生理鹽水.腎上腺素,異丙腎上腺素阿托品利多卡因硝酸甘油等。(五).術(shù)前晚上及手術(shù)日清晨口服阿斯匹林300mg.(六).PTCA開始前給肝素10000U,以后每小時給2000U.

六.技術(shù)操作

(一).右心室備用起搏(二).股動脈穿刺插管和肝素化(三).選擇性冠狀動脈造影(四).細(xì)型導(dǎo)引鋼絲和球囊導(dǎo)管的插入,加壓擴(kuò)張.七.療效判定

(一).PTCA成功的標(biāo)準(zhǔn):1.擴(kuò)張后原血管狹窄由≥50％減至50％以下;2.原狹窄血管直徑增加20％以上.3.住院期間無死亡,急性心肌梗塞或無需急診冠狀動脈搭橋術(shù)。

八.術(shù)后處理

(一).在CCU監(jiān)護(hù)24小時,并保證插管部位適當(dāng)止血.(二).抗凝治療:(三).冠心病治療:

九.并發(fā)癥及其處理

(一).擴(kuò)張段血管的急性閉塞:冠脈內(nèi)注射硝酸甘油200-300ug,再次球囊擴(kuò)張血管內(nèi)支架(二).邊支閉塞:邊支大者應(yīng)將導(dǎo)絲送入邊支再用球囊擴(kuò)張。側(cè)枝閉塞(三).冠脈穿孔或破裂:立即放置帶膜支架急診冠狀動脈搭橋(四).右室穿孔和心包積血:常因放置右室起搏導(dǎo)管所致.需要立即CABG。(五)其他:血腫心律失常造影劑反應(yīng)動脈導(dǎo)管未閉堵塞術(shù)一.Porstmann方法二.Amplatzer封堵法10mm10-88mm8mm一．適應(yīng)證與禁忌證

1．適應(yīng)證動脈導(dǎo)管未閉體重大于5kg2.禁忌證

合并其他先天性心臟畸形需要外科手術(shù)治療者合并肺動脈高壓有右向左分流者體重小于5kg其他(心導(dǎo)管檢查禁忌證)二．器械1．封堵器

2．導(dǎo)管及其他配套器械

三．操作方法常規(guī)右心導(dǎo)管檢查導(dǎo)管經(jīng)右心系統(tǒng)－未閉動脈導(dǎo)管－主動脈－交換豬尾巴導(dǎo)管主動脈造影，測量未閉導(dǎo)管直徑經(jīng)豬尾巴導(dǎo)管送入導(dǎo)引鋼絲至降主動脈交換6F導(dǎo)引鞘管至降主動脈動脈導(dǎo)管未閉封堵治療動脈導(dǎo)管未閉封堵示意圖四．術(shù)后處理1.同一般心導(dǎo)管檢查2.口服阿司匹林3-5/kg/日，3月

五．并發(fā)癥同心導(dǎo)管檢查少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)溶血

彈簧圈封堵術(shù)

彈簧圈封堵PDA房間隔缺損封堵術(shù)Amplatzer法：

Device0.004-0.0075”NitinolTwoFlatDisks4mmWaistSizes:4-38mmDeliveryCable:7-12FAmplatzerTMSeptalOccluder

Amplatzer封堵器是由高彈性鎳鈦合金絲編織的雙面盤狀結(jié)構(gòu)，連接兩個盤片的中央部分呈圓柱形，盤片的直徑比中央的圓柱部分大14mm。在盤片和圓柱部分縫有聚脂片4mm7mm7mm5mm5mmSize4mm6mm6mm4mm4mmSize房間隔缺損封堵器(一).適應(yīng)證

中央型房間隔缺損,缺口邊緣有5mm的房間隔組織,邊緣離冠狀竇和肺靜脈5mm以上者

二．操作方法

1.麻醉年長兒及成人－局麻，小兒－靜脈復(fù)合麻醉.2.穿刺股靜脈。3.全身肝素化(100U／kg)4.經(jīng)端孔導(dǎo)管送至左上肺靜脈內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管插入0．035英寸或0．038英寸長300cm導(dǎo)引鋼絲至左上肺靜脈5．用測量球囊測量房間隔缺損直徑.6．送入與補(bǔ)片相應(yīng)的長鞘至左心房中部,7.經(jīng)鞘管送如封堵器8.在透視和超聲引導(dǎo)下釋放。9．撤除長鞘及所有導(dǎo)管，壓迫止血

房間隔缺損封堵術(shù)房間隔缺損封堵治療2D&3DEMeasurementsofASDSizeLAIVCSVCRALARASVCIVCLAIVCSVCRAAOIVCSVCRATVCSLARASVCIVCLARARVLVPostClosure2DTEEAppearancesofAmplatzerTM

DeviceClosureofASDViewsfromRAPre-ClusurePost-Clusure3-DEAppearancesofAmplatzerTM

DeviceClosureofASDLALVRVRAAFEDCBTranscatheterClosureofLargeASDUsingAmplatzerTMDevicePre-ClosureImmedPostClosure6monthsF/UPre-Device2ndDevicePostDevice3

-

DEMultipleASODevicesClosureofASDSVCTVIVCAoSVCTVIVCAoSVCAo3

-

DEMultipleASODevicesClosureofASDPre

-

DevicePost

-

DevicesSVCIVCTVAO

三．術(shù)后處理

1.術(shù)后臥床12小時。靜脈給予抗生素，3-5日。2.靜脈注射肝素50mg,2/日，或皮下注射低分子肝素5000u,2/日，3－5天?？诜⑺酒チ?0mg/kg/日，療程3月。

四．并發(fā)癥

1．殘余分流較少見。一般不需處理。2.血栓栓塞血栓栓塞是有可能發(fā)生的并發(fā)癥,但近期文獻(xiàn)中尚未見報道。

室間隔缺損封堵術(shù)室間隔缺損分型：肌部膜部術(shù)前準(zhǔn)備同房間隔缺