硬膜下血腫教學(xué)查房

硬膜下血腫神經(jīng)外科教學(xué)查房

指導(dǎo)老師：郭慧

劉璐

1可編輯課件PPT病史匯報(bào)硬膜下血腫理論知識護(hù)理問題及措施2可編輯課件PPT教學(xué)目的1.了解硬膜下血腫的病因及發(fā)病機(jī)制2.熟悉硬膜下血腫的定義，臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)。3.掌握硬膜下血腫的護(hù)理措施與健康指導(dǎo)。3可編輯課件PPT一、病史匯報(bào)現(xiàn)病史：患者，女，25歲，因“頭部外傷后短暫昏迷、頭暈頭痛3小時(shí)余”擬“左額顳硬膜下血腫、顱底骨折”于2016年09月17日經(jīng)門診收入院。患者三小時(shí)前騎車不慎摔傷，致頭部受傷，傷后患者有短暫昏迷，持續(xù)時(shí)間約數(shù)分鐘，醒后患者感頭暈頭痛明顯，鼻腔流血，右眼周腫痛，無嘔吐，無四肢抽搐，無大小便失禁。入院查體：體溫:36.6℃，脈搏:72次/分，呼吸:16次/分，血壓:120/75mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，精神萎，查體合作。4可編輯課件PPT一、病史匯報(bào)神經(jīng)外科查體：應(yīng)答切題，呼喚睜眼，頭顱無畸形，粗測嗅覺正常。粗測視力正常，視野無缺損。右眼周青紫腫脹，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，眼球活動(dòng)正常，無鼻唇溝變淺，無口角歪斜，伸舌不偏。頸軟，無抵抗感。深淺感覺無異常。左右肌張力正常，左側(cè)肌力5級，右側(cè)5級，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)左右正常，深淺反射正常，病理征未引出。腦膜刺激征陰性。2.實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：頭顱CT：左側(cè)顳部硬膜下血腫，左側(cè)顳葉挫傷，右側(cè)顳骨骨折3.入院診斷：硬膜下血腫、顱底骨折。5可編輯課件PPT二、護(hù)理問題1.疼痛：頭痛與腦水腫、顱內(nèi)高壓有關(guān)。2.自理能力下降：與疾病導(dǎo)致患者臥床有關(guān)。3.焦慮：與缺乏硬膜下血腫相關(guān)知識、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。4.便秘：與長期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高，腦疝。6可編輯課件PPT三、護(hù)理措施1.病情監(jiān)測：觀察意識、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)意識障礙加深，瞳孔不等大或散大，生命體征異常及時(shí)處理，觀察有無頭痛，嘔吐，肢體活動(dòng)等變化，如突然出現(xiàn)劇烈頭痛，惡心嘔吐，肢體活動(dòng)障礙等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.疼痛護(hù)理：評估記錄頭痛的部位，性質(zhì)及程度，頭部抬高15度~30度，遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑。觀察病人的頭痛情況。采用緩解疼痛的方法，如指導(dǎo)病人緩慢深呼吸，聽輕音樂，引導(dǎo)式想象等。3.避免誘因：告訴患者應(yīng)避免誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的各種因素，指導(dǎo)患者與醫(yī)護(hù)人員密切配合，避免精神緊張，情緒激動(dòng)，用力排便，屏氣，劇烈咳嗽等。出現(xiàn)躁動(dòng)，癲癇發(fā)作及時(shí)處理。7可編輯課件PPT三、護(hù)理措施4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水劑治療時(shí)應(yīng)快速靜滴，記錄24小時(shí)尿量；使用尼莫地平等緩解痙攣的藥物時(shí)可能出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，多汗，心動(dòng)過緩或過速，胃腸不適等反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)控制輸液滴速，密切觀察有無不良反應(yīng)的發(fā)生。5.飲食及生活的護(hù)理：（1）指導(dǎo)家屬給予清淡易消化，含豐富纖維素的飲食。（2）指導(dǎo)患者每日多飲水，達(dá)2000ml以上。（3）加強(qiáng)患者肢體的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（4）給予腹部自右下至上向左作環(huán)形按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。（5）幫助患者建立良好的排便習(xí)慣，指導(dǎo)患者定時(shí)排便。（6）提供患者良好的排便環(huán)境，保護(hù)患者隱私及給予充足的時(shí)間。（7）遵醫(yī)囑使用通便劑開塞露灌腸。6.心理護(hù)理：向病人講解硬膜下血腫相關(guān)知識，使其樹立信心，幫助病人盡早自理生活。8可編輯課件PPT一、硬膜下血腫（SDH)

定義

是指顱內(nèi)出血血液積聚在硬腦膜下腔，在顱內(nèi)血腫中發(fā)生率最高。根據(jù)傷后血腫發(fā)生的時(shí)間，分為急性硬膜下血腫（傷后3天以內(nèi)）、亞急性硬膜下血腫（傷后3天至3周內(nèi)發(fā)生）和慢性硬膜下血腫（傷后三周以上）。9可編輯課件PPT二、病因病理

大多數(shù)血腫主要來源于腦皮質(zhì)挫裂傷灶中的靜脈和動(dòng)脈受損傷出血而致的，常常發(fā)生在外傷著力部位及對沖部位的顱骨骨折致腦表面的動(dòng)脈或靜脈破裂，而形成硬膜下血腫。另一出血來源是腦表面的橋靜脈，即腦表面淺靜脈回流至靜脈竇處被撕裂而形成硬膜下血腫，此類血腫多不伴有腦挫裂傷。僅為單純性血腫。但卻血腫廣泛的覆蓋于大腦半球表面。10可編輯課件PPT三、與硬膜外血腫相鑒別硬膜外血腫（病因病理）發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。主要以急性發(fā)生為主，占86%左右。有時(shí)并發(fā)其他類型血腫。一般發(fā)生在著力點(diǎn)及其附近，經(jīng)常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動(dòng)脈引致硬膜外血腫占四分之三，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導(dǎo)靜脈而導(dǎo)致血腫。因此可根據(jù)骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側(cè)或雙側(cè)。11可編輯課件PPTCT表現(xiàn)硬膜下血腫

CT檢查是硬膜下血腫的首選檢查方法。主要特點(diǎn)是顱骨內(nèi)板下方出現(xiàn)新月形高密度影，CT值可高達(dá)70HU-80HU，體積大，也可以表現(xiàn)為雙凸形高密度影。硬膜外血腫

在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU-100HU。12可編輯課件PPT四、臨床表現(xiàn)硬膜下血腫以急性及亞急性較多見。且經(jīng)常合并嚴(yán)重腦挫裂傷。典型的意識障礙，是在原發(fā)性意識障礙之后。經(jīng)過中間清醒期，再度出現(xiàn)意識障礙。并發(fā)腦疝時(shí)，可出現(xiàn)生命機(jī)能衰竭的癥狀。慢性硬膜下血腫表現(xiàn)以顱壓增高為主，頭痛較為突出部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀。少數(shù)可有偏癱失語和局源性癲癇等局源性腦癥狀。硬膜外血腫一般常有明顯外傷病史，伴有顱骨骨折，損傷血管而出血。尤其是動(dòng)脈性出血，因此病程多為急性或亞急性慢性極少，故傷后昏迷較深，持續(xù)時(shí)間較長，有明顯顱內(nèi)壓增高改變和生命體征表現(xiàn)。如頭痛、惡心、嘔吐，呼吸脈搏緩慢，血壓升高。同時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)定位征，一般較明顯。如出現(xiàn)中樞性面癱，失語，肢體癱瘓等。如不及時(shí)清除，血腫會(huì)出現(xiàn)腦部癥狀，瞳孔散大，對光反射消失等。嚴(yán)重危及病者生命。13可編輯課件PPT五、治療要點(diǎn)治療原則非手術(shù)治療抗感染，營養(yǎng)腦細(xì)胞，醒腦，脫水治療，保護(hù)胃粘膜，稀釋痰液，檢測血?dú)?，肝腎功能，鼻飼飲食等。手術(shù)治療硬膜下血腫的治療，主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于受壓腦組織復(fù)位。14可編輯課件PPT手術(shù)治療常用的手術(shù)方法有以下三種：1.鉆孔沖洗引流術(shù)2.骨窗或骨瓣開顱術(shù)3.顳肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù)15可編輯課件PPT硬膜下引流管護(hù)理1.病人平臥或頭低腳高位，以利體位引流。2.引流袋低于創(chuàng)腔30cm，以較快引流出創(chuàng)腔內(nèi)液體。3.保持引流通暢，觀察排液、排氣情況，一般高位引流管排氣，低位引流管排液。引流液多呈棕褐色陳血及碎血塊。量逐漸減少，較前清淡，說明血腫基本消失。若引流液顏色，由暗紅色變?yōu)轷r紅色，量較前增多，提示有再次出血的可能。4.通常于術(shù)后第3天拔除引流管拔管48小時(shí)內(nèi)注意觀察，有無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。5.如引流不暢時(shí)用生理鹽水3ml加尿激酶2到5萬單位間斷注入血腫腔夾管2小時(shí)后開放。16可編輯課件PPT六、護(hù)理評估病史

外傷史、局灶和全腦癥狀、CT所見。身體評估

肢體肌力、肌張力、血壓、瞳孔、神志。輔助檢查

頭顱CT。17可編輯課件PPT七、常用護(hù)理診斷及措施1.焦慮恐懼

:與環(huán)境的改變,擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人焦慮情緒減輕（1）向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士使其消除陌生感。（2）向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人疑慮。（3）經(jīng)常與患者交流，了解病人焦慮的原因，鼓勵(lì)其表達(dá)心中感受，并針對性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰和支持。（4）進(jìn)行各項(xiàng)操作前向病人解釋清楚，動(dòng)作應(yīng)輕柔、家屬陪同使其放松。（5）指導(dǎo)患者掌握放松心情的方法，如聽輕音樂等。18可編輯課件PPT七、常用護(hù)理診斷及措施2、知識缺乏:缺乏有關(guān)疾病相關(guān)知識。護(hù)理目標(biāo)：能講解主要事項(xiàng)，積極配合治療（1）向患者及家屬講解疾病原因臨床表現(xiàn)及同類疾病的治愈情況。（2）告之病人家屬應(yīng)避免病人情緒激動(dòng)，用力排便及一些不良刺激。（3）觀察患者心理及進(jìn)食情況，囑其放松心情，多食水果蔬菜。（4）出院病人要給予各方面指導(dǎo)：包括正確指導(dǎo)患者營養(yǎng)攝入、半個(gè)月內(nèi)不洗頭，定期門診復(fù)查隨訪等。19可編輯課件PPT七、常用護(hù)理診斷及措施3.潛在腦疝形成：與水腫壓迫腦組織有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：生命體征平穩(wěn)，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。（1）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每1-2小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。（2）掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理，并做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。（3）床頭抬高15°至30°，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。病人大便通暢。（4）絕對臥床休息，遵囑使用脫水劑，并觀察藥物療效及副作用。（5）有嘔吐時(shí)及時(shí)將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成窒息，保持呼吸道通暢。20可編輯課件PPT七、常用護(hù)理診斷及措施4、有感染的可能：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后無發(fā)熱，無感染（1）定時(shí)測量生命體征。（2）遵醫(yī)囑給予抗生素。

(3)保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背。（4）保持引流管的通暢，更換引流管遵循無菌操作原則。（5）囑患者勿抓饒及沾濕傷口。（6）加強(qiáng)營養(yǎng)。21可編輯課件PPT七、常用護(hù)理診斷及措施5、疼痛：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛感消失（1）鼓勵(lì)病人說出疼痛的感覺，及時(shí)給予心理安慰和精神支持。（2）各種護(hù)理操作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔，避免增加患者不必要的痛苦，合理安排診療時(shí)間。（3）教會(huì)病人放松的技巧，分散注意力，如聽輕音樂、聊天、緩慢深呼吸等。（4）密切觀察疼痛程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑（如雙氯栓等），并觀察藥物療效及副作用。22可編輯課件PPT七、常用護(hù)理診斷及措施6、潛在并發(fā)癥：便秘，導(dǎo)管脫落，癲癇等護(hù)理目標(biāo)：無并發(fā)癥出現(xiàn)1妥善固定引流管，翻身時(shí)避免牽拉，折疊，扭曲。向患者及家屬介紹其重要性。2進(jìn)食高纖維素，水果飲食，鼓勵(lì)患者多飲水，三天未解大便者，予穴位按摩，避免用力排便，或尊醫(yī)囑用藥，觀察療效。3防止組織長時(shí)間受壓，指導(dǎo)每2小時(shí)翻身，對受壓的骨突部位進(jìn)行按摩，改善營養(yǎng)，加強(qiáng)觀察。4保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)。23可編輯課件PPT八、其他護(hù)理診斷生活自理缺陷與肢體癱瘓有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識障礙和肢體癱瘓致長期臥床有關(guān)。有廢用綜合征的危險(xiǎn)與意識和運(yùn)動(dòng)障礙及長期臥床有關(guān)。24可編輯課件PPT九、出院指導(dǎo)1心理指導(dǎo)：保持穩(wěn)定情緒，避免情緒激動(dòng)，克服不安，憤怒，憂慮等不良情緒。2飲食方面：多食新鮮蔬菜，水果，不宜飲咖啡，濃茶，忌辛辣刺激性食物。3生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，忌大便時(shí)過度憋氣，必要時(shí)用緩瀉藥。4繼發(fā)性癲癇：不能單獨(dú)外出，不宜攀高，騎車，游泳等，隨身攜帶疾病證明，堅(jiān)持服抗癲癇藥3-5年。5做好康復(fù)訓(xùn)練：癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，健側(cè)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持肢體的功能位，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行針灸，理療等治療。6定期監(jiān)測血壓，復(fù)查病情，及時(shí)治療高脂血癥，動(dòng)脈粥樣硬化等。7出現(xiàn)異常情況如頭暈，肢體不遂，言語不利及時(shí)到醫(yī)院就診。25可編輯課件PPT提問肌力分級0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力【完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)】Ⅰ級肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)【可見肌肉輕微收縮】Ⅱ級可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平行移動(dòng)】

Ⅲ級能對抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對抗阻力肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面.Ⅳ級能對抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)】Ⅴ級正常肌力【肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如】26可編輯課件PPT提問：格拉斯評分睜眼：能自行睜眼4

分，呼之睜眼3分，刺痛睜眼2分，不能睜眼1分語言：能對答，定位準(zhǔn)確5分能對答，定位有誤4分能說話，不能對答3分僅能發(fā)音，不能說話2分不能發(fā)音1分運(yùn)動(dòng)：能完成吩咐的任務(wù)6分