外科患者的營(yíng)養(yǎng)支持課件

外科患者的營(yíng)養(yǎng)支持

1.掌握;人體基本營(yíng)養(yǎng)代謝的概念。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定和營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證。2.熟悉;外科病人的營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)充的方法。外科營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治。3.了解;饑餓、創(chuàng)傷、感染后的代謝反應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)系。外科營(yíng)養(yǎng)支持的管理與監(jiān)測(cè)。

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第一節(jié)概述一、臨床營(yíng)養(yǎng)進(jìn)展在外科臨床工作中，由于一些疾病本身的原因，加之麻醉、手術(shù)、創(chuàng)傷及禁食等的影響，使不少患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。臨床營(yíng)養(yǎng)包括腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），是指病人所需要的合理配比的營(yíng)養(yǎng)素由腸外或腸內(nèi)供給。5/12/20242精品1967年Dudrick等創(chuàng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)腔靜脈置管輸入水解蛋白液、高滲葡萄糖、維生素等高滲溶液，解決了經(jīng)周圍靜脈不能耐受高滲、低pH值液的問(wèn)題，從而達(dá)到腸外可供給病人所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì).同期Randell引進(jìn)宇航員用的太空飲食，即化學(xué)組成飲食，現(xiàn)稱之為要素膳（ED），應(yīng)用于臨床的ED在體外處理后使其易于消化吸收。某些病人胃腸功能雖有部分障礙，但仍能從胃腸道獲得所需要的營(yíng)養(yǎng)，形成了現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)支持的腸外與腸內(nèi)兩大途徑5/12/20243精品20世紀(jì)80年代以后，多學(xué)科的研究證實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善腸黏膜屏障功能，提供谷氨酰胺等腸黏膜細(xì)胞所需要的組織特需營(yíng)養(yǎng)。除此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)尚有促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸道激素的分泌，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟等特點(diǎn)，較腸外營(yíng)養(yǎng)更具優(yōu)勢(shì)。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但有提供營(yíng)養(yǎng)的作用，且能改善腸黏膜的屏障功能。腸外營(yíng)養(yǎng)也有其優(yōu)點(diǎn)，腸功能嚴(yán)重障礙時(shí)它仍然是有效的途徑。5/12/20244精品二、正常營(yíng)養(yǎng)需求人體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、電解質(zhì)(含微量元素)和水。從營(yíng)養(yǎng)治療角度，最重要的是蛋白質(zhì)代謝及能量代謝兩方面。氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位，可分為必需氨基酸(EAA)和非必需氨基酸(NKAA)。非必需氨基酸中的一些氨基酸在體內(nèi)合成率很低，當(dāng)機(jī)體需要量增加時(shí)則需體外補(bǔ)充，稱為條件必需氨基酸，如精氨酸、谷氨酰胺等。5/12/20245精品正常機(jī)體的蛋白質(zhì)(氨基酸)需要量為0.8～1.0g/kg·d；應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)蛋白質(zhì)需要量可達(dá)1.2～1.5g／kg·d。機(jī)體內(nèi)能量?jī)?chǔ)備包括糖原、蛋白質(zhì)及脂肪。體脂是體內(nèi)最大的能源倉(cāng)庫(kù)。提供熱量對(duì)于蛋白質(zhì)的合成極為重要，只有在熱量充分保證的情況下，才會(huì)有正常的蛋白質(zhì)合成。糖原儲(chǔ)存是相當(dāng)有限的，總量約500g，其中200g是肝糖原，可以轉(zhuǎn)化成葡萄糖為身體利用，其余300g是肌糖原，不能轉(zhuǎn)變成葡萄糖，僅能被肌肉本身利用。因此，24小時(shí)饑餓狀態(tài)可把肝糖原耗盡，以后如無(wú)外源性碳水化合物補(bǔ)充，則體內(nèi)蛋白質(zhì)將經(jīng)糖原異生途徑轉(zhuǎn)化成葡萄糖供應(yīng)能量。5/12/20246精品隨著外科治療病種越來(lái)越多，手段越來(lái)越復(fù)雜，患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療已經(jīng)成為危重患者治療中的重要內(nèi)容。機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)不良及代謝紊亂，可以影響組織、器官功能，嚴(yán)重的可致器官功能衰竭。5/12/20247精品（一）基礎(chǔ)代謝和基礎(chǔ)代謝率在空腹、清醒、安靜的非應(yīng)激狀態(tài)下，適宜的氣溫（18℃～25℃）環(huán)境中人體維持基本的生命活動(dòng)，進(jìn)行新陳代謝消耗的熱能稱為基礎(chǔ)能量消耗（BEE）。單位時(shí)間內(nèi)人體每1m2體表面積所消耗的維持基礎(chǔ)代謝的熱能稱為基礎(chǔ)代謝率。通常成年男性每千克體重每小時(shí)約消耗4.2kJ（1kcal），即日需能量1500～1800kcal；成年女性的基礎(chǔ)代謝率比男性約低2%～12%；老年人比中年人約低10%～15%；兒童比成人約高10%～12%。5/12/20248精品BEE值的測(cè)定可采用Harris-Benedict公式計(jì)算：男性BEE＝66.5+13.7×體重（kg）+5.0×身高（cm）－6.8×年齡（歲）女性BEE＝65.1+9.6×體重（kg）+1.8×身高（cm）－4.7×年齡（歲）5/12/20249精品（二）機(jī)體活動(dòng)消耗的熱能影響人體能量消耗的因素主要有：1．年齡年齡反映了生理活動(dòng)狀態(tài)。如以20～39歲為基數(shù)，40～49歲能量消耗減少5%，50～59歲減少10%，60～69歲減少20%。2．氣溫以10℃作為基數(shù)，每升高10℃，能量供給就減少5%；相反，每下降10℃則增加約3%。3．勞動(dòng)（或活動(dòng)）強(qiáng)度除上述生理或環(huán)境情況外，勞動(dòng)（或活動(dòng)）強(qiáng)度是影響熱能需要量的最主要因素。重體力勞動(dòng)每小時(shí)消耗的能量可達(dá)0.628～1.255kJ（150～300kcal），而輕體力勞動(dòng)每小時(shí)則為0.313kJ（75kcal）。5/12/202410精品（三）應(yīng)激時(shí)能量需求為基礎(chǔ)能量消耗（BEE）×校正系數(shù)校正系數(shù)：擇期大、中手術(shù)約為1.2；多發(fā)性骨折為1.3；嚴(yán)重感染為1.5；大面積燒傷為2.0。嚴(yán)重感染時(shí)體溫每升高1℃，對(duì)熱量需要相對(duì)增加5%～8%。一般每千克體重不超過(guò)146.3kJ（35kcal）。5/12/202411精品三、代謝改變（一）創(chuàng)傷、感染后的代謝改變創(chuàng)傷和感染時(shí)表現(xiàn)為高代謝，機(jī)體能量消耗增加10%~100%。,與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。1．能量代謝增高及蛋白質(zhì)分解代謝加強(qiáng)創(chuàng)傷或感染時(shí)機(jī)體的代謝特點(diǎn)是蛋白質(zhì)持續(xù)分解、丟失增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡?；颊呔屑∪饨M織分解并有糖原異生，部分氨基酸分解后轉(zhuǎn)變?yōu)樘?，尿中氮排出增加，血糖升高，血漿組氨酸、精氨酸減少。5/12/202412精品2．糖代謝紊亂主要是垂體-腎上腺軸對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)分泌增多和胰島素功能受到抑制，利用葡萄糖能力下降而出現(xiàn)高血糖。3．體重下降是由于肌肉組織和脂肪的消耗增加（脂肪消耗每天可達(dá)200g以上）所致，如中等創(chuàng)傷的胃大部切除術(shù)，術(shù)后1周體重下降3kg左右。如果創(chuàng)傷、感染后病情趨于平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)得到適當(dāng)補(bǔ)充，體重下降可以逆轉(zhuǎn)。

當(dāng)這種嚴(yán)重分解代謝期結(jié)束后，對(duì)外科患者采取積極措施改善氮平衡的主張已得到普遍公認(rèn)，不應(yīng)使患者長(zhǎng)期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。手術(shù)創(chuàng)傷后用TPN支持能有效地改善負(fù)氮平衡。

5/12/202413精品（二）饑餓時(shí)的代謝變化單純饑餓時(shí)機(jī)體的代謝率降低，機(jī)體對(duì)整個(gè)代謝活動(dòng)進(jìn)行調(diào)整，一些不太重要的代謝逐步減緩或停止，僅維持與生命有密切關(guān)聯(lián)的代謝，降低基礎(chǔ)代謝率，這是機(jī)體自我保護(hù)的適應(yīng)性反應(yīng)。身體將消耗其本身的組成部分，以提供生命過(guò)程所必需的能量。5/12/202414精品

此期間出現(xiàn)如下代謝反應(yīng);①加速糖原分解，使葡萄糖生成增加；②蛋白質(zhì)分解，糖原異生隨饑餓的時(shí)間延長(zhǎng)而增加；③脂肪逐步成為主要能源，以盡量減少蛋白質(zhì)的分解。表現(xiàn)為尿氮排出量開(kāi)始時(shí)增高（約8.5g/d），以后逐漸降低（2～4g/d）；血漿中脂肪酸、酮酸、酮體逐漸升高，導(dǎo)致代謝性酸中毒及酮尿癥；血糖水平輕度下降；尿鈉及鉀排出增加.(脂肪消耗每天可達(dá)200g以上)，所以體重下降很明顯。5/12/202415精品第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè)臨床上對(duì)外科患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定，既可判斷其營(yíng)養(yǎng)不良的程度，又是營(yíng)養(yǎng)支持治療的客觀指標(biāo)。所謂營(yíng)養(yǎng)不良主要是指能量-蛋白質(zhì)缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳。5/12/202416精品一、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定指標(biāo)評(píng)定患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是營(yíng)養(yǎng)支持的第一步，它有助于了解病人應(yīng)激時(shí)的代謝變化，掌握營(yíng)養(yǎng)不良的程度和類型，為制訂營(yíng)養(yǎng)支持方案及監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療效果提供依據(jù)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定應(yīng)包括：（一）臨床評(píng)價(jià)1．既往情況病史中尤其要注意5個(gè)方面的因素：食物攝入不足；營(yíng)養(yǎng)吸收不足；營(yíng)養(yǎng)利用減少；營(yíng)養(yǎng)丟失增加；營(yíng)養(yǎng)需要增加。2．現(xiàn)在狀況如體重丟失，肌肉消耗，功能性水腫，皮疹和神經(jīng)系統(tǒng)疾患等。5/12/202417精品（二）身體測(cè)量指數(shù)：1．體重直接反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但要排除脫水或水腫等影響因素。體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15％，提示存在營(yíng)養(yǎng)不良。2．上臂肌周（AMC）取尺骨鷹嘴至肩峰連線中點(diǎn)處測(cè)定其周徑。反映全身肌肉儲(chǔ)備狀況。3．三頭肌皮褶厚度(TSF)是測(cè)定體脂儲(chǔ)備的指標(biāo)。測(cè)試點(diǎn)同AMC取上臂中點(diǎn)，以兩手指緊捏該點(diǎn)后側(cè)的上述測(cè)定值如低于標(biāo)準(zhǔn)值的10％，提示存在營(yíng)養(yǎng)不良。5/12/202418精品

（三）內(nèi)臟蛋白測(cè)定：

包括血清清蛋白(白蛋白)、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白濃度測(cè)定、白蛋白半衰期較長(zhǎng)，約為20天，可代表體內(nèi)較恒定的蛋白質(zhì)情況。饑餓可使肝臟白蛋白合成速度迅速降低，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激情況下，分解代謝增強(qiáng)，白蛋白合成緩慢或繼續(xù)丟失而減少。、轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期較短，約為8天，能較迅速地反映營(yíng)養(yǎng)狀況，是一個(gè)比較敏感的指標(biāo)。但是影響轉(zhuǎn)鐵蛋白代謝的因素較多，缺鐵、肝功能受損也會(huì)影響其測(cè)定結(jié)果。前清蛋白濃度測(cè)定。5/12/202419精品（四）免疫功能測(cè)定1．總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值為2×109/L。（正常值為2000／mm3，低于1500／mm3提示營(yíng)養(yǎng)不良。）2．延遲型超敏皮膚試驗(yàn)將結(jié)核菌素（PPD）、白色念珠菌、雙球菌、腮腺炎病毒、植物血凝素等各0.1ml分別行皮內(nèi)注射，24～48小時(shí)后觀察，局部紅腫區(qū)大于5mm為陽(yáng)性。有兩項(xiàng)陽(yáng)性反應(yīng)者表示細(xì)胞免疫有反應(yīng)性。5/12/202420精品(五)氮平衡試驗(yàn)：

通過(guò)測(cè)定尿中尿素氮計(jì)算出氮量。氮平衡測(cè)定是蛋白質(zhì)代謝變化的動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)，反映了機(jī)體分解代謝情況。正平衡表示蛋白質(zhì)合成占優(yōu)勢(shì)，負(fù)平衡表示蛋白質(zhì)消耗多于攝入，也可用于估算營(yíng)養(yǎng)支持的效果。

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氮平衡=24小時(shí)攝入氮量(g)—24小時(shí)總氮喪失量(g)，結(jié)果為負(fù)數(shù)表示負(fù)氮平衡。24小時(shí)攝入氮量(g)=蛋白質(zhì)攝入量(g)÷6.25。食物中的蛋白質(zhì)每6.25g含氮1g，在TPN治療時(shí)，每種氨基酸制品均標(biāo)明含氮量，根據(jù)輸入氨基酸液量計(jì)算即可。24小時(shí)總氮喪失量(g)=24小時(shí)尿內(nèi)尿素氮量(g)+3g。常數(shù)3g表示以非尿素氮形式排出的含氮物質(zhì)和經(jīng)糞便、皮膚等排出的氮。在大面積燒傷或消化道瘺等有額外的蛋白質(zhì)丟失的情況下，氮平衡測(cè)定將不夠準(zhǔn)確，在分析測(cè)定結(jié)果時(shí)應(yīng)考慮到這一點(diǎn)。簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定法(含正常值)見(jiàn)表1。5/12/202422精品營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定表檢查項(xiàng)目正常值輕度不良中度不良重度不良體重標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）―105（25~45歲男性，小于25歲及女性減2kg，大于45歲加2kg）下降10%~20%下降20%~40%下降>40%上臂肌圍(AMC)男>20.2cm；女>18.6cm下降40％~50％下降30％~39％下降<30％三頭肌皮皺厚度(TSF)男>lOmm；女>13mm下降40％~50％下降30％~39％下降<30％血清白蛋白35g／L28~34g／L21~27g／L<21g／L轉(zhuǎn)鐵蛋白2.0~4.0g／L1.8~2.0g／L1.6~1.8g／L<1.6g／L總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>20001200~2000900~1200<9005/12/202423精品二、營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證在外科患者中，有些由于疾病本身的原因，加之麻醉、禁食和手術(shù)創(chuàng)傷，都會(huì)存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。但是一般對(duì)非消化道手術(shù)而營(yíng)養(yǎng)情況又較好的患者，并不需要特殊的營(yíng)養(yǎng)支持。只有一些嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥并伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者，在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)又不能很好進(jìn)食的情況下，才需要積極的營(yíng)養(yǎng)支持治療。

5/12/202424精品（一）腸道疾病

1.胃腸道梗阻：如賁門癌、幽門梗阻、高位腸梗阻等使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)不能進(jìn)入腸道，采用營(yíng)養(yǎng)支持可降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。

2．胃腸道外瘺及短腸綜合征：均有腸道實(shí)際吸收面積的不足。高位腸道皮膚瘺，食物只經(jīng)過(guò)一段腸道即從瘺口逸出，營(yíng)養(yǎng)不能為小腸吸收，且伴有大量消化液的丟失。此種情況常為手術(shù)并發(fā)癥，并常伴有嚴(yán)重腹腔感染，需要禁食。營(yíng)養(yǎng)支持治療不但使患者得到充分的能源及氮源，以利于代謝正常進(jìn)行，而且還可使消化道完全處于安靜狀態(tài)，使消化液最大限度地減少，從而有利于消化道瘺口的愈合，或?yàn)樵俅问中g(shù)創(chuàng)造條件。短腸綜合征系因某些疾病切除了大量小腸所致，在代償期以前需PN支持。5/12/202425精品3．腸道廣泛炎癥性疾病：如Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎等，在急性發(fā)作或術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，適當(dāng)PN可使腸道休息，有利于減輕炎癥和控制癥狀。（二）急性胰腺炎：（尤其是重癥胰腺炎）

（三）高代謝狀態(tài)：大面積燒傷、多發(fā)性骨折以及復(fù)雜的大手術(shù)后，患者進(jìn)食不足，長(zhǎng)期嚴(yán)重負(fù)氮平衡，采用營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)度過(guò)危險(xiǎn)期、促使正常愈合和抵抗感染等有積極作用。5/12/202426精品（四）腫瘤患者接受化療和大面積放療：

腫瘤患者接受化療和大面積放療尤其是化療時(shí)，由于藥物毒性及消化道粘膜上皮細(xì)胞對(duì)化學(xué)藥物的易感性或不耐受性，患者常有厭食、惡心、腹瀉等反應(yīng)。這種情況下如無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持，往往不能完成化療全部過(guò)程，又易使體力下降，全身情況及抵抗力降低而促使腫瘤發(fā)展。TPN可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力，有利于支持患者完成化療，并減少并發(fā)癥。5/12/202427精品

（五）肝、腎功能衰竭：

晚期腎病患者因腸粘模水腫，可致吸收不良，并常有厭食、惡心等癥狀，可進(jìn)行TPN治療。由于肝功能衰竭時(shí)蛋白質(zhì)合成功能低下，故PN支持常不滿意。

（六）大手術(shù)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)：

如食管切除、全胃切除等手術(shù)在術(shù)前、術(shù)后用PN支持，可以促進(jìn)恢復(fù)，減少并發(fā)癥和死亡率。

5/12/202428精品第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一、腸外營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)指通過(guò)靜脈途徑提供患者所需的全部營(yíng)養(yǎng)要素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，使病人在不進(jìn)食的情況下維持良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的一種治療方法。

(PN)適應(yīng)證：凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過(guò)5~7天的患者5/12/202429精品（一）PN方法：

PN支持方法有兩種：1、對(duì)于一般用量不大、PN支持不超過(guò)2周的患者，可采用周圍靜脈輸注；2、對(duì)于需長(zhǎng)期支持的，則采用經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入為宜。常采用經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈途徑置入導(dǎo)管至上腔靜脈，尤以右頸內(nèi)靜脈穿刺插管并發(fā)癥少、成功率高。全營(yíng)養(yǎng)混合液常在12～16小時(shí)內(nèi)輸完，也可以24小時(shí)連續(xù)滴注。5/12/202430精品（二）PN的要求和制劑1．營(yíng)養(yǎng)液的基本要求其中含有七大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：碳水化合物、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水。提供足夠的能量、保持機(jī)體正氮平衡是PN支持的關(guān)鍵。一般要求：①每日應(yīng)能供給氮0.2～0.24g/kg，熱量167～188kJ/kg（40～45kcal/kg），氮和熱量之比為1g∶(628～837)kJ［1g∶(150～200kcal)］；②含有適量的電解質(zhì)、維生素和微量元素；5/12/202431精品③鉀與氮的比例為5mmol∶1g，鎂與氮的比例為1mmol∶1g，磷量為每4184kJ（1000kcal）供磷5～8mmol；④氨基酸和葡萄糖應(yīng)同時(shí)滴注，以保證氨基酸能為機(jī)體所充分利用，不致作為熱量被浪費(fèi)掉。⑤在較長(zhǎng)時(shí)間的不用脂肪乳劑的腸外營(yíng)養(yǎng)治療的過(guò)程中，應(yīng)定期補(bǔ)充脂肪乳劑，以防發(fā)生必需脂肪酸的缺乏；⑥補(bǔ)充胰島素以防應(yīng)用高濃度的葡萄糖后發(fā)生高血糖。5/12/202432精品2．PN制劑（1）葡萄糖：葡萄糖是PN的主要能源物質(zhì)，來(lái)源豐富，價(jià)格低廉，機(jī)體所有的組織、器官都能利用葡萄糖能量。但機(jī)體利用葡萄糖的能力有限，為4mg/min·kg。如單純用其作為熱量來(lái)源，主要的代謝產(chǎn)物是丙酮酸和乳酸，而且血清中胰島素水平可以是正常人飯后的4倍，游離脂肪酸和酮體減少。所以如過(guò)量或過(guò)快輸入可能導(dǎo)致高血糖、糖尿，甚至出現(xiàn)高滲性非酮性昏迷；葡萄糖如與脂肪乳劑共同作為熱量來(lái)源，則上述情況可避免。此外，應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體利用葡萄糖的能力下降，多余的糖將轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在器官內(nèi)，形成脂肪肝。高濃度（25%或50%）的葡萄糖液輸注時(shí)對(duì)靜脈壁的刺激很大，不宜經(jīng)周圍靜脈補(bǔ)給，故目前PN不用單一的葡萄糖能源。5/12/202433精品（2）脂肪乳劑：是PN的一種重要能源。脂肪乳劑按其脂肪酸碳鏈長(zhǎng)度分為長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）及中鏈甘油三酯（MCT）兩種，LCT內(nèi)含有人體必需脂肪酸（EAA）；MCT內(nèi)不含EAA，其在體內(nèi)代謝較LCT快，極少沉積在組織、器官內(nèi)，但大量輸入后可發(fā)生毒性反應(yīng)。臨床應(yīng)用時(shí)，常由其提供30%～50%的熱量，10%脂肪乳劑溶液含熱量4.18kJ（1kcal）/ml，且為等滲，可經(jīng)由周圍靜脈輸入。脂肪乳劑安全無(wú)毒，在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)其氧化率不變，甚至加快。單獨(dú)輸注時(shí)須注意速度要慢，開(kāi)始時(shí)每分鐘1ml，500ml需5～6小時(shí)輸完。輸注速度太快可致胸悶、心悸或發(fā)熱反應(yīng)。通常比較普遍使用的是LCT。對(duì)于特殊患者（如肝功能不良）臨床上常將MCT與LCT合用，重量比為1∶1。5/12/202434精品（3）復(fù)方氨基酸溶液：

是PN的唯一氮源，分平衡型和非平衡型兩類。平衡型氨基酸溶液含EAA8種、NEAA8～12種，其組成符合人體合成代謝的需要，適用于大多數(shù)患者。特殊氨基酸溶液配方成分不同，專用于不同的疾病。例如適用于肝病的制劑中含BCAA較多，含芳香氨基酸較少；用于腎病的制劑主要是8種EAA，NEAA僅含精氨酸、組氨酸；用于嚴(yán)重創(chuàng)傷或危重病人的制劑含更多的BCAA或含谷氨酰胺二肽等。5/12/202435精品（4）維生素：常用的復(fù)合維生素制劑含有9～13種維生素，每支注射液的含量即是正常人每日的基本需要量。（5）微量元素：也是復(fù)方注射液，每支含鋅、銅、鐵、錳、鉻、碘等多種微量元素，每日1支即可。如果缺鉻可引起糖尿病、神經(jīng)病變及抗感染能力下降；鋅缺乏可發(fā)生皮炎。5/12/202436精品（6）水和電解質(zhì)：每天水的入量以2000ml、尿量以1000ml為基礎(chǔ)計(jì)算。成人主要需要的電解質(zhì)有鈉、鉀、氯、鈣、鎂、磷。鎂的補(bǔ)充用25%硫酸鎂。磷在合成代謝及能量代謝中發(fā)揮重要作用，磷的補(bǔ)充常用有機(jī)磷制劑甘油磷酸鈉，含磷10mmol；其他電解質(zhì)按常規(guī)補(bǔ)給。5/12/202437精品（三）全營(yíng)養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture，TNA其優(yōu)點(diǎn)是：①混合后高濃度葡萄糖被稀釋，使經(jīng)周圍靜脈輸注成為可能；②由于脂肪乳劑被稀釋，避免了其單獨(dú)輸注容易造成輸入過(guò)快的不良反應(yīng)；③全封閉的輸注系統(tǒng)大大減少了污染的機(jī)會(huì)，使用更安全。5/12/202438精品1．TNA的配制原則：（1）氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑的容量之比為2∶1∶1，或1∶1∶1，或2∶1∶0.5；（2）總?cè)萘繎?yīng)大于1.5L；（3）混合液中葡萄糖的最終濃度為10%～20%，以利于混合液的穩(wěn)定。2．TNA的配制程序：（1）將所有一價(jià)、二價(jià)、三價(jià)電解質(zhì)及微量元素、水溶性維生素、胰島素加入氨基酸或葡萄糖液中；（2）磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中；（3）脂溶性維生素加入脂肪乳劑中；（4）將含有添加物的氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑分別經(jīng)3L袋的3個(gè)輸入口同時(shí)注入；（5）配制應(yīng)不間斷地一次完成，并不斷加以搖動(dòng)使之均勻混合。也可采用先加入葡萄糖液，繼而加入電解質(zhì)、微量元素、維生素，最后加入脂肪乳劑混合的方法。5/12/202439精品3．TNA配制的注意事項(xiàng)：（1）糖尿病患者應(yīng)限制葡萄糖用量，充分補(bǔ)給外源性胰島素，以控制血糖；增加脂肪乳劑用量，以彌補(bǔ)供能不足。（以胰島素∶葡萄糖=1U∶（8～10）g比例補(bǔ)給，以避免發(fā)生高血糖。）（2）代償期肝硬化肝功能基本正常者，可以使用表中所列的基本營(yíng)養(yǎng)液；而肝功能異常的肝硬化患者，由于肝合成及代謝各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能力銳減，所以腸外營(yíng)養(yǎng)液的用量應(yīng)減少1/2左右。在營(yíng)養(yǎng)制劑中宜用BCAA含量高的氨基酸溶液，并改用兼含MCT和LCT的脂肪乳劑；肝硬化伴有明顯低蛋白血癥的患者由于肝臟合成白蛋白的能力下降，需適量補(bǔ)充人血白蛋白。（3）腎功能衰竭患者應(yīng)嚴(yán)格限制水的入量，氨基酸選用以EAA為主的腎病氨基酸溶液，葡萄糖和脂肪乳劑用量一般不受限制。（4）對(duì)脂肪代謝紊亂的患者不宜使用脂肪乳劑，必要時(shí)需作“廓清”檢查，以了解機(jī)體脂肪的利用情況。5/12/202440精品（四）PN的輸注技術(shù)1．PN的輸注途徑：（1）經(jīng)中心靜脈：因其管徑粗，血流速度快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋而對(duì)血管壁的刺激小。（2）經(jīng)外周靜脈：技術(shù)要求較低，適應(yīng)證與中心靜脈路徑者相同，但因輸入溶液的低pH值、高滲透壓，以及導(dǎo)管刺激和損傷性穿刺等，常誘發(fā)靜脈炎而限制了外周靜脈的使用，適應(yīng)于接受PN支持需時(shí)不長(zhǎng)的患者。2．PN的輸注兩種方式：（1）持續(xù)輸注法：將一天的營(yíng)養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入。優(yōu)點(diǎn)是體內(nèi)胰島素的分泌及血糖值比較穩(wěn)定，波動(dòng)小。缺點(diǎn)是由于血清胰島素持續(xù)處于高水平狀態(tài)，阻止了脂肪分解，促進(jìn)了脂肪合成，并使葡萄糖以糖原形式儲(chǔ)存于肝臟，因此常出現(xiàn)脂肪肝和肝腫大，有時(shí)還會(huì)有轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素的異常升高。

5/12/202441精品（2）循環(huán)輸注法：使用較廣泛，是將營(yíng)養(yǎng)液放在夜間12～16小時(shí)內(nèi)輸注。此法尤其適用于需長(zhǎng)期接受PN支持的患者，白天可以恢復(fù)正?；顒?dòng)，有利于改善患者的生活質(zhì)量。為避免血糖有較大的波動(dòng)，輸液速度應(yīng)采取遞增或遞減的方式，并密切監(jiān)測(cè)血糖。必要時(shí)增加脂肪供能的百分比，或適量使用胰島素，以控制血糖。5/12/202442精品二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)胃腸道途徑供給病人的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）具有節(jié)省費(fèi)用、使用方便、容易監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。膳食的直接刺激有助于促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)及消化道激素和酶的分泌，維護(hù)腸黏膜屏障功能；EN能使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成機(jī)體所需的各種成分，且可發(fā)揮肝臟的解毒作用，符合生理狀態(tài)。長(zhǎng)期PN的患者可給予逐漸增量的EN作為過(guò)渡，有助于早日恢復(fù)正常膳食。5/12/202443精品（一）EN的種類包括經(jīng)口的飲食、可以經(jīng)管飼的一般流質(zhì)飲食、部分水解的流質(zhì)飲食和要素飲食四種。重點(diǎn)介紹要素飲食。要素飲食（elementaldiet）是指包括自然食物的各種營(yíng)養(yǎng)素，含有氨基酸、葡萄糖、脂肪、多種維生素和礦物質(zhì)（含微量元素）的治療飲食。要素飲食的配方均為化學(xué)組成明確的膳食，是根據(jù)病理生理和生物化學(xué)知識(shí)，采用現(xiàn)代食品技術(shù)和制藥技術(shù)人工配成，含有人體必需的各種營(yíng)養(yǎng)素，加水后形成溶液或較穩(wěn)定的混懸液。1．常用制劑：有粉劑和溶劑兩種制劑，粉劑需加水后使用，它們的濃度均為24%，可供能4.18kJ（1kcal）/ml。EN制劑大致分為兩類；5/12/202444精品（1）以蛋白水解產(chǎn)物或氨基酸為主的制劑：其蛋白質(zhì)源為乳清蛋白水解產(chǎn)物、肽類或氨基酸，碳水化合物源為低聚糖、糊精，脂肪源為大豆油及中鏈甘油三酯。不含乳糖。溶液滲透壓較高，適用于胃腸道消化吸收不良者。（2）以整蛋白為主的制劑：其蛋白質(zhì)源為酪蛋白或大豆蛋白，碳水化合物源為麥芽糖、糊精，脂肪源為玉米油或大豆油。不含乳糖。溶液滲透壓較低，適用于胃腸道功能正常者。有的制劑中還含有谷氨酰胺、膳食纖維（可溶性果膠）。前者可直接被腸黏膜利用；后者有調(diào)整腸動(dòng)力的作用，而且在結(jié)腸內(nèi)可被細(xì)菌分解為短鏈脂肪酸（SCFA），被吸收而供能。以上兩種制劑內(nèi)均含有生理需要的電解質(zhì)、維生素及微量元素。5/12/202445精品2．特殊制劑（1）創(chuàng)傷后用制劑：外科常用。其熱量分配、熱量密度和支鏈氨基酸的含量均高，維生素C、E、B復(fù)合物及鈣、磷、銅與鋅含量較多。適用于大手術(shù)后、燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷和膿毒血癥等高分解代謝患者。（2）肝功能衰竭要素膳：其氮源為14種純氨基酸，支鏈氨基酸含量較高，占35.6%，而芳香氨基酸較少，僅3.3%，可減輕肝性腦病的癥狀。（3）腎功能衰竭要素膳：其氮源為8種必需氨基酸，目的在于重新利用體內(nèi)分解的尿素氮以合成非必需氨基酸，既減輕了氮質(zhì)血癥又合成了蛋白質(zhì)。5/12/202446精品（二）EN的輸入途徑與輸注方法1．輸入途徑：可以用口服的方式，但由于營(yíng)養(yǎng)制劑有特殊氣味，患者常不愿接受，故多需經(jīng)導(dǎo)管輸入。常用的方式有經(jīng)鼻胃管、鼻十二指腸管和鼻空腸管，也常采用經(jīng)胃、空腸造瘺管途徑。2．輸注方法：目前一般采用連續(xù)輸注的方式，營(yíng)養(yǎng)液緩慢、均勻輸入，常需輸液泵控制輸注速度。通常為使腸道適應(yīng)，初用時(shí)可稀釋成12%濃度，速度控制為50ml/h，每8～12小時(shí)后逐次增加濃度和速度，經(jīng)3～4天后達(dá)到全量，即濃度24%，速度為100ml/h，總量2000ml/d。5/12/202447精品（三）EN的注意事項(xiàng)1．年齡小于3個(gè)月的嬰兒不能耐受高張力膳的喂養(yǎng)，宜采用等張的嬰兒膳，使用時(shí)要注意可能產(chǎn)生的電解質(zhì)紊亂，并補(bǔ)充足夠的水分。2．小腸廣泛切除后宜采用PN4～6周，以后才能采取逐步增量的EN。3．胃部分切除后不能耐受高滲糖的膳食，易產(chǎn)生傾倒綜合征，有些病人僅能耐受緩慢的滴注。4．空腸瘺的病人不論在瘺的上端或下端喂養(yǎng)均有困難，因?yàn)槿鄙僮銐虻男∧c吸收面積，不能貿(mào)然進(jìn)行管飼，以免加重病情。5．處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，如麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉的急性期，均不宜予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。6．嚴(yán)重吸收不良綜合征和衰弱的病人在EN以前應(yīng)予一段時(shí)間PN，以改善小腸酶的活力及黏膜細(xì)胞的狀態(tài)。7．癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療及糖代謝異常的病人都不耐受膳食的高糖負(fù)荷。8．先天性氨基酸代謝缺陷病的兒童不能采用一般的EN膳。5/12/202448精品外科營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則是：只要腸道有功能，盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，要求是：①EN與PN兩者之間首先選用EN；②需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)設(shè)法應(yīng)用EN；③EN不能滿足病人營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)可用PN補(bǔ)充；④經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（CPN）與經(jīng)外周靜脈營(yíng)養(yǎng)支持（PPN）之間應(yīng)優(yōu)先選用PPN；⑤營(yíng)養(yǎng)需要的要求較高或希望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可選用CPN。5/12/202449精品

第四節(jié)外科營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及防治一、營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥（一）技術(shù)性并發(fā)癥1．插管的并發(fā)癥(1)肺與胸膜的損傷：在采用深靜脈插管的過(guò)程中，氣胸是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)胸部X線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。(2)動(dòng)脈與靜脈損傷：鎖骨下動(dòng)脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔出導(dǎo)針或?qū)Ч埽植考訅?～15分鐘。如導(dǎo)管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜導(dǎo)致血胸或水胸，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頭端進(jìn)入胸腔并輸進(jìn)了液體，應(yīng)立即終止，拔出導(dǎo)管，并視胸腔積液量采取必要的胸腔引流術(shù)。(3)神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、縱隔損傷：均應(yīng)立即退出導(dǎo)針或?qū)Ч堋?4)栓塞：導(dǎo)管栓子一般需在透視定位下由帶金屬圈的專用器械取出。(5)導(dǎo)管位置異常：應(yīng)在透視下重新調(diào)整，如不能糾正，應(yīng)予拔出。(6)心臟并發(fā)癥：應(yīng)避免導(dǎo)管插入過(guò)深

2．導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成和空氣栓塞一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管并行溶栓治療5/12/202450精品(二)感染性并發(fā)癥在長(zhǎng)時(shí)期的PN中可產(chǎn)生感染(細(xì)菌或真菌性敗血癥)，應(yīng)特別注意防止和及時(shí)處理。感染的原因主要是插管時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，插管后局部傷口處理欠妥和高價(jià)營(yíng)養(yǎng)液在配制過(guò)程中受到污染。導(dǎo)管性敗血癥的發(fā)病率一般為4%～7%。如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致病人死亡。因此，遇到病人突然發(fā)熱而又無(wú)明確原因者，應(yīng)首先考慮到插管感染的可能。應(yīng)立即更換輸液器和營(yíng)養(yǎng)液，并分別抽血或取營(yíng)養(yǎng)液作細(xì)菌培養(yǎng)。數(shù)小時(shí)后仍有發(fā)熱，則應(yīng)拔去導(dǎo)管，改用經(jīng)周圍靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液或經(jīng)胃腸道補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)。剪下原來(lái)在靜脈內(nèi)的導(dǎo)管一小段作細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，以便在選用抗菌藥物時(shí)作參考。如仍保留導(dǎo)管而依靠抗菌藥物的應(yīng)用，則很難控制此種感染。體弱病人過(guò)多地應(yīng)用抗生素或激素治療，PN時(shí)易招致霉菌感染，應(yīng)予警惕。5/12/202451精品（三）與代謝有關(guān)的并發(fā)癥1．糖代謝紊亂（1）高血糖與低血糖：葡萄糖溶液輸注過(guò)快，機(jī)體尚不適應(yīng)；嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染者或糖尿病患者機(jī)體胰島素分泌不足，糖利用率下降，均可致體內(nèi)血糖過(guò)高而出現(xiàn)高滲性利尿、脫水乃至程度嚴(yán)重。預(yù)防在于調(diào)節(jié)好輸注速度，進(jìn)行臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，如血糖、尿糖的監(jiān)測(cè)等。對(duì)原有胰島功能低下或處于應(yīng)激狀態(tài)下者，輸注液應(yīng)加入胰島素。若要停止PN，要逐漸撤除或從外周靜脈輸入等滲葡萄糖液，以防止低血糖發(fā)生5/12/202452精品（2）高滲性非酮性昏迷：當(dāng)血糖濃度超過(guò)40mmol/L時(shí)，可產(chǎn)生高滲性非酮性昏迷。是由于輸入大量高濃度的葡萄糖，而內(nèi)生胰島素一時(shí)不能相應(yīng)增加，不能調(diào)節(jié)血糖水平所致，高滲導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，進(jìn)行性細(xì)胞內(nèi)脫水可使細(xì)胞嚴(yán)重受損，首當(dāng)其沖的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累而功能失常，病人出現(xiàn)昏迷甚至死亡，但尿內(nèi)無(wú)酮體，與糖尿病昏迷不同。一旦發(fā)生應(yīng)立即停用葡萄糖液，用0.45%低滲鹽水以250ml/h的速度輸入，降低血滲透壓，并輸入胰島素10～12U/h以降低血糖水平。伴有低鉀血癥者應(yīng)同時(shí)糾正。5/12/202453精品（3）肝脂肪變性：易發(fā)生于長(zhǎng)期輸入葡萄糖而又缺乏脂肪酸時(shí)。要減少這種并發(fā)癥，宜用雙能源，以脂肪乳劑替代部分能源，減少葡萄糖的用量。2．氨基酸性并發(fā)癥（1）高血氨、高氯性代謝性酸中毒：是蛋白質(zhì)（氨基酸）代謝異常所致，目前采用氨基酸的醋酸鹽和含游離氨低的氨基酸溶液后，這種并發(fā)癥已較少發(fā)生。精氨酸在氨轉(zhuǎn)換為尿素的過(guò)程中起到重要作用，能預(yù)防及糾正高血氨癥。5/12/202454精品（2）肝酶譜升高：有的患者在PN治療后不久（2周左右）出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和血清膽紅素升高。引起這些改變有多方面原因；如長(zhǎng)期應(yīng)用高糖營(yíng)養(yǎng)，病人對(duì)氨基酸的耐受性不良；體內(nèi)大量谷氨酰胺被消耗；色氨酸的分解產(chǎn)物、溶液中的抗氧化劑重硫酸鈉對(duì)肝都有毒性作用等。也因PN時(shí)腸屏障功能減退，腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位會(huì)使肝功能受損。這些異常改變通常是可逆的，PN減量或停用可使肝功能恢復(fù)。（3）肝功能異常的患者若輸入色氨酸含量高的溶液，會(huì)改變血漿氨基酸譜而引起腦病，對(duì)這種患者應(yīng)輸支鏈氨基酸含量高的溶液。5/12/202455精品3．營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏（1）血清電解質(zhì)紊亂：在PN時(shí)，低鉀血癥和低磷血癥比較常見(jiàn)，治療中未規(guī)范補(bǔ)給是其主要原因。嚴(yán)重低磷血癥表現(xiàn)為昏睡、肌肉軟弱、口周或四肢刺痛感、呼吸困難，甚至發(fā)生昏迷、抽搐。每日補(bǔ)足需要量是可以預(yù)防的。（2）微量元素缺乏：鋅缺乏較多見(jiàn)，常發(fā)生于高分解狀態(tài)并伴有明顯腹瀉者。鋅是許多重要酶的必需元素，鋅缺乏可產(chǎn)生口周或肛周紅疹、出血性皮疹、皮膚色素沉著、神經(jīng)炎、脫發(fā)、腹瀉、腹痛或傷口愈合不良等，測(cè)得血清值下降可確診。鉻缺乏可致難以控制的高血糖；銅缺乏可產(chǎn)生小細(xì)胞性貧血。在腸外營(yíng)養(yǎng)液中常規(guī)加入微量元素可預(yù)防由于PN為時(shí)較長(zhǎng)所產(chǎn)生的這些缺乏癥。（3）必需脂肪酸缺乏：長(zhǎng)期PN時(shí)如未補(bǔ)充脂肪乳劑，可發(fā)生必需脂肪酸缺乏癥。表現(xiàn)為皮膚干燥、鱗狀脫屑、脫發(fā)或傷口愈合延遲等。要預(yù)防其發(fā)生，每周須補(bǔ)充脂肪乳劑1次。5/12/202456精品4．其他并發(fā)癥（1）膽汁淤積：由于長(zhǎng)期不經(jīng)口進(jìn)食，十二指腸黏膜缺乏刺激而處于休眠狀態(tài)，縮膽囊素（CCK）分泌減少，導(dǎo)致膽囊弛張脹大，膽汁淤積，膽泥生成，乃至形成膽石。膽汁滯留也損害肝功能。（2）腸屏障功能受損：PN長(zhǎng)期禁食，腸道缺少食物刺激和體內(nèi)谷氨酰胺缺乏，使腸道屏障結(jié)構(gòu)受損，引發(fā)的嚴(yán)重后果是腸內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素移位，損害肝和其他臟器功能，引起腸源性感染，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭。應(yīng)力爭(zhēng)盡可能早地改用EN，在PN期間補(bǔ)充腸黏膜細(xì)胞的主要能量物質(zhì)谷氨酰胺，均為保護(hù)腸屏障功能的有效措施。5/12/202457精品（3）EN的并發(fā)癥：EN很少產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如應(yīng)用得當(dāng)，它遠(yuǎn)比PN安全?？赡墚a(chǎn)生的反應(yīng)為胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉，大多因滴注過(guò)速或短期內(nèi)濃度增加過(guò)速所致，故強(qiáng)調(diào)緩慢輸入。為