危重病監(jiān)測(cè)課件VIP

危重病人的監(jiān)護(hù)危重病監(jiān)測(cè)的內(nèi)容概述分級(jí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)組合監(jiān)測(cè)一、概述理想監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)危重程度及預(yù)后監(jiān)測(cè)1.理想監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)

(1)病人管理的可持續(xù)性。

(2)技術(shù)的高度準(zhǔn)確性。

(3)資料的可解釋性。

(4)高度的敏感性。

(5)可重復(fù)性。

(6)實(shí)用性。

(7)低危。

(8)廉。概述預(yù)后的決定因素病人的因素(beforetreatment)疾病類型生理儲(chǔ)備年齡和慢性病疾病嚴(yán)重程度治療的因素(aftertreatment)治療類型治療的使用治療時(shí)機(jī)和過(guò)程對(duì)治療的反應(yīng)二、分級(jí)監(jiān)測(cè)1.傳統(tǒng)的強(qiáng)制監(jiān)護(hù)指標(biāo)2.傳統(tǒng)的二級(jí)監(jiān)護(hù)指標(biāo)3.僅在特定情況下有價(jià)值的監(jiān)護(hù)指標(biāo)4.允許使用但臨床有爭(zhēng)議

的監(jiān)護(hù)指標(biāo)

傳統(tǒng)的強(qiáng)制監(jiān)護(hù)指標(biāo)心電圖。無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)血壓。體溫。尿量。精神狀態(tài)?；A(chǔ)呼吸，酸堿和陰離子狀態(tài)?；A(chǔ)血糖。血紅蛋白。三、各器官系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)代謝血液系統(tǒng)

(一)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

格拉斯哥積分

(1)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

(2)言語(yǔ)反應(yīng)

·能按吩咐動(dòng)作6·有定向力5·有局限定位反應(yīng)5·對(duì)話混亂4·曲屈逃避反應(yīng)4·不適當(dāng)?shù)挠谜Z(yǔ)3·肢體異常曲屈3·不能理解的言語(yǔ)2·肢體直伸2·無(wú)言語(yǔ)反應(yīng)1·肢體無(wú)反應(yīng)1

(3)睜眼動(dòng)作

·自主睜眼4·語(yǔ)言刺激引起睜眼3·疼痛刺激引起睜眼2·無(wú)反應(yīng)1GlassgowComaScale意識(shí)障礙程度的簡(jiǎn)單分類清醒－GCS13-15分，定向功能好模糊－GCS9-12分，定向功能障礙嗜睡－GCS9-12分，喚醒后很快入睡淺昏迷－GCS7-8分昏迷－GCS4-6分深昏迷－GCS3分，所有深淺反射消失(二)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)一般觀察通氣功能測(cè)定人工機(jī)械通氣支氣管肺泡灌洗術(shù)一般觀察呼吸節(jié)律、頻率、幅度腹式或胸式呼吸

呼吸困難的程度和性質(zhì)皮膚色澤及神志變化肺功能測(cè)定肺泡通氣量肺泡通氣量和血流比值

肺泡順應(yīng)性肺泡動(dòng)脈血氧分壓血?dú)饧八釅A值的測(cè)定不準(zhǔn)確的SpO2的讀數(shù)可能發(fā)生在①黃疸②心輸出量染料③碳氧血紅蛋白水平升高④甲床光澤⑤異常血紅蛋白血癥⑥直接強(qiáng)光照射⑦皮膚色素沉著⑧灌注受損⑨低SaO2⑩心動(dòng)過(guò)緩低SpO2的原因全身氧合障礙包括乏氧性缺氧，嚴(yán)重貧血，低血壓或休克，組織中毒等；局部循環(huán)障礙包括局部壓迫，動(dòng)脈狹窄或栓塞，手指皮膚角化過(guò)度或增生，甲癬等；干預(yù)因素包括吸痰，血管活性藥的作用，呼吸參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)取?三)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1.一般監(jiān)測(cè)意識(shí)體溫脈搏生命體征呼吸血壓尿量2.特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓肺動(dòng)脈嵌壓心輸出量血管阻力心室作功1.一般監(jiān)測(cè)

表休克的分期分度和臨床表現(xiàn)

分分臨床表現(xiàn)估計(jì)失血量期度意識(shí)口渴皮色皮溫脈搏血壓甲皺頸靜脈尿量（%）代神清正常收縮壓ls內(nèi)﹤20%償輕緊張口渴蒼白﹤100正常充盈正常期痛苦發(fā)涼脈壓小充盈﹤800ml

神志很渴蒼白發(fā)冷100-﹤90遲緩塌陷25-3520-40%抑中淡漠20012kPa

充盈ml/hr800-1600ml制模糊更渴顯著細(xì)弱﹤60非常少尿﹥40%

重甚至或無(wú)蒼白濕冷或空虛或期昏迷主訴青紫不清

8kPa遲緩無(wú)尿﹥1600ml2.特殊監(jiān)測(cè)(1)中心靜脈壓（CVP）反映相對(duì)血容量和右心功能。影響因素：胸、腹壓，氣道阻塞，心包、胸腔積液等。正常值：0.49～0.98kPa(5～10cmH2O）要求：校零，動(dòng)態(tài)和連續(xù)觀察。2.特殊監(jiān)測(cè)（2）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）較CVP更準(zhǔn)確反映左室舒張末壓（LVEDP）影響因素：胸腔壓力，肺循環(huán)栓塞，二尖瓣病變等。正常值：0.8～1.56kPa（6～12mmHg）。意義：＞4kPa（30mmHg），表示肺水腫；＜0.8kPa（6mmHg），相對(duì)容量不足。(四)腎功能的監(jiān)護(hù)1.尿量、尿比重、尿滲透壓2.血尿素氮、血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率3.尿血滲透壓比值4.自由水清除率

(五)胃腸功能監(jiān)護(hù)胃腸粘膜內(nèi)pH（pHi）-胃腸粘膜張力導(dǎo)管胃腸影象和消化道內(nèi)窺鏡檢查大便培養(yǎng)和球桿比糞常規(guī)和腸鳴音腸腔內(nèi)壓力（六）營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)

表營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常值和營(yíng)養(yǎng)不良的數(shù)值營(yíng)養(yǎng)不良項(xiàng)目正常值輕中重三頭肌皮皺厚度M>10mm40-50%30-39%<30%F>13mm

上臂中部肌肉周長(zhǎng)M>20.240-50%30-39%<30%F>18.6

肌酐身高指數(shù)>160-80%40-59%<40%

白蛋白3.5g/dl2.8-3.42.1-2.7<2.1

轉(zhuǎn)鐵蛋白(mg/dl)250-300180-200160-180<160LC(mm3)>20001200-2000900-1200<900免疫皮膚試驗(yàn)+++-氮平衡±1g-5～-10-10～-15<-15(七）血液系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（一）一級(jí)過(guò)篩實(shí)驗(yàn)毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)，出血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)，凝塊抽提試驗(yàn)。（二）二級(jí)過(guò)篩實(shí)驗(yàn)通過(guò)三“T”試驗(yàn)將凝血因子缺陷分成5組

①ⅫⅪⅨ②ⅦⅧPTT

PT

③ⅡⅤⅩ

④ⅠTT

⑤ⅩⅢ心跳驟停觀察處理類型心室顫動(dòng)心搏停止心電機(jī)械分離：心肌仍有生物電活動(dòng)而無(wú)有效的機(jī)械功能、心電圖上間斷出現(xiàn)寬而畸形、振幅較低的QRS波、頻率為20-30次/分以下無(wú)脈性室速心室停頓

心室顫動(dòng)

心電-機(jī)械分離6個(gè)H,6個(gè)T低血容量低氧癥低/高溫電解質(zhì)升高/降低低/高糖血癥酸堿失衡創(chuàng)傷張力性氣胸肺栓塞心臟栓塞心包填塞藥物過(guò)量心跳驟停的臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)突然喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)及心音消失呼吸斷續(xù)后即停止瞳孔散大死一樣的外觀、皮膚粘膜蒼白或紫紺簡(jiǎn)單提問(wèn).正常的心率范圍是每分鐘多少？

A.60~80；B.80~120 C.120~160；D.60~1002.最新版本的心肺復(fù)蘇指南中胸外心臟按壓的頻率是：

A.80~100次/分；B.100次/分

C.120次/分；D.60~80次/分3.心肺復(fù)蘇指南中單或雙人成人復(fù)蘇時(shí)胸外按壓與通氣的比率為

A.30:2B.15:2 C.30:1D.15:14.心肺復(fù)蘇指南中胸外按壓的部位為

A.雙乳頭之間胸骨正中部；B.心尖部

C.胸骨中部；D.胸骨左緣第五肋間；

5.成人心肺復(fù)蘇時(shí)胸外按壓的深度為

A.胸廓前后徑的一半；B.2~3cm C.4~5cmD.6~7cm6.在成人心肺復(fù)蘇中，潮氣量大小是

A.500~600ml;B.600~700ml C.400~500ml;D.800~1000ml7.心肺復(fù)蘇指南在心臟停搏時(shí)推薦的每次吹氣時(shí)間為

A.超過(guò)2秒；B.小于2秒

C.與呼氣時(shí)間等同；D.快速用力吹氣8.成人心肺復(fù)蘇時(shí)打開(kāi)氣道的最常用方式為

A.仰頭舉頦法；B.雙手推舉下頜法

C.托頦法；D.環(huán)狀軟骨壓迫法依據(jù)新的科學(xué)研究證據(jù),對(duì)2000指南以進(jìn)一步的學(xué)術(shù)評(píng)價(jià)在此基礎(chǔ)上加以重新修訂,使推薦方案更適于全世界范圍。國(guó)際CPR與ECC指南20051.1 三期九步驟法1.2 二階段ABCD四步法Basiclifesupport，BLSAairway氣道Bbreathing人工呼吸Ccirculation循環(huán)Advancedcardiaclifesupport，ACLSDdrug用藥EelectrocardiographFfibrillationtreatment除顫Prolonged