1例乳腺癌術(shù)后上肢重度淋巴水腫伴腋窩網(wǎng)綜合征的護理體會

1例乳腺癌術(shù)后上肢重度淋巴水腫伴腋窩網(wǎng)綜合征的護理體會摘要：對1例乳腺癌術(shù)后上肢重度淋巴水腫伴腋窩網(wǎng)綜合征病人行綜合消腫療法（complexdecongestiontherapy，CDT）并針對腋窩網(wǎng)綜合征給予積極有效的護理。治療與護理要點：全面評估病人情況，準確收集病人CDT治療前數(shù)據(jù)，記錄每次CDT治療后數(shù)據(jù)，詢問病人每次CDT治療后陽性體驗并做好記錄，保證后續(xù)CDT治療順利進行；針對腋窩網(wǎng)綜合征（AxillaryWebSyndrome,AMS），用多磺酸粘多糖乳膏，配合有效的按摩手法；經(jīng)過CDT治療，應用周徑測量法測量病人6處患肢臂圍明顯變小，認為連續(xù)CDT治療對重度上肢淋巴水腫的治療效果明顯，多磺酸粘多糖乳膏配合有效的按摩手法對腋窩網(wǎng)綜合征療效顯著，其具有安全、無創(chuàng)、無痛苦、無副作用、療效持續(xù)時間長等優(yōu)點。關(guān)鍵詞：乳腺癌；淋巴水腫；綜合消腫療法；腋窩網(wǎng)綜合征[Keywords]BreastCancer;lymphedema;ComplexDecongestionTherapy;AxillaryWebSyndrome乳腺癌是目前危害女性健康最常見的惡性腫瘤之一，位居女性惡性腫瘤的首位[1]，全球乳腺癌的發(fā)病率以每年平均1.96%的趨勢増速[2]。手術(shù)治療仍然是目前乳腺癌的首選治療方式，我國乳腺癌手術(shù)治療以改良根治術(shù)為主[3]，這種手術(shù)屬于體表手術(shù)，由于手術(shù)范圍較廣泛，創(chuàng)傷較大，故術(shù)后可以出現(xiàn)多種并發(fā)癥，而上肢淋巴水腫是乳腺癌手術(shù)治療后常見且嚴重的一種并發(fā)癥，研究顯示其發(fā)病率為0%～56%，程度較為嚴重的約有5%左右[4]。淋巴水腫導致的肢體活動受限、疼痛、健側(cè)肢體損傷、外形改變、社會角色退化、自我形象紊亂焦慮等，對乳腺癌患者生理、心理、社會功能都會造成長久損害[5]。腋窩網(wǎng)綜合征（AxillaryWebSyndrome，AMS）是乳腺癌患者行腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)或前哨淋巴結(jié)活組織檢查后早期出現(xiàn)的一種臨床綜合征，也是術(shù)后的常見并發(fā)癥，會產(chǎn)生嚴重疼痛，影響患側(cè)上臂的活動[6]，也直接導致淋巴水腫預后不良。2020年10月我科收治的1例乳腺癌術(shù)后上肢重度淋巴水腫伴腋窩網(wǎng)綜合征患者，并在護理實踐中提出一種由護士主導的、有效治療淋巴水腫的方法，即綜合消腫治療（complexdecongestiontherapy，CDT）[7,8]，采用多磺酸粘多糖乳膏治療乳腺癌術(shù)后腋網(wǎng)綜合征，快速有效地改善和治療腋網(wǎng)綜合征癥狀，促進患肢功能恢復[9]。該患者經(jīng)過1個療程的治療與護理，患者肢體水腫好轉(zhuǎn)，腋窩網(wǎng)綜合征癥狀明顯消失，現(xiàn)報告如下：1臨床資料患者，女，70歲，因右上肢水腫伴功能減退就診，主訴1990年因右乳腺癌，在全麻下行右乳腺癌擴大根治術(shù)，2000年初右手手背不明原因開始水腫，休息后可緩解，半年后水腫癥狀發(fā)展至整個右上肢，伴右上肢功能減退但不影響日常生活，無紅、熱、痛，未予理會。2015年右上肢腫脹加劇，伴高熱、疼痛、肌力減退、腕部關(guān)節(jié)及手指功能喪失，嚴重影響日常生活。查體皮膚顏色：右手臂皮膚發(fā)紅；觸診：右前臂皮膚較硬，右腋窩可觸及條索狀攣縮疤痕；皮溫：右手前臂皮溫比左前臂皮溫高；肌力：右上肢肌力3級；蛋白纖維化：右手前臂有約2cm×3cm大小蛋白纖維化；自我感覺：右上肢緊繃、硬實感，右上肢外展時肩部有酸痛及麻木感。輔助檢查：血管彩超顯示：右上肢血流通暢無血栓形成；乳腺及雙側(cè)腋窩、雙側(cè)頸部、鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)、雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)B超結(jié)果顯示無異常。確診后為患者制訂治療計劃，實施2個療程的淋巴水腫綜合消腫治療。入科體格檢查右上肢比健側(cè)上肢腫脹明顯，應用周徑測量法測量雙上肢同一部位周徑，詳見表1。表1患肢與健肢同一測點周徑值（cm）位置虎口腕橫紋0cm6cm12cm18cm24cm30cm36cm左（健側(cè)）1915.616.521.523.723.725.227.532左（患側(cè)）18.817.519.522.32835.53634322護理過程2.1皮膚護理用溫水清潔皮膚，特別注意皮膚皺褶處清潔、干燥；（2）使用天然無刺激成分護膚品滋潤皮膚；（3）預防損傷與感染；（4）皮膚發(fā)紅、皮疹、發(fā)癢時遵醫(yī)囑使用藥膏治療。2.2綜合消腫治療2.2.1腋窩網(wǎng)綜合征的護理將多磺酸粘多糖乳膏外涂于腋窩瘢痕以及腋窩條索狀組織，雙手示指、中指和無名指并攏摸到條索狀組織，輕輕沿條索狀向兩側(cè)牽拉，然后沿條索狀組織以旋轉(zhuǎn)推進手法進行按摩，對涂抹部位重點按摩，力度輕柔，以不造成局部皮膚發(fā)紅為宜。每次按摩15min，2次/d（早晚各1次）。2.2.2徒手淋巴引流徒手淋巴引流(manuallymphaticdrainage,MLD)是淋巴水腫綜合消腫治療中的一部分，是一種獨特的、輕柔的皮膚按摩方法，通過按摩使聚積的淋巴液回流，以達到消腫的目的[10]，包括開通淋巴結(jié)和手法引流兩部分。（1）開通淋巴結(jié)，在患者完全放松的狀態(tài)下，采取坐位或平臥位，由淋巴水腫?？谱o士將示指、中指和無名指并攏使用指腹，靜止旋轉(zhuǎn)輕按皮膚淺表淋巴結(jié)，依次開通鎖骨上下及頸部淋巴結(jié)區(qū)，耳前、耳后及胸骨兩旁淋巴結(jié)區(qū)、雙側(cè)腋窩及患側(cè)腹股溝。（2）手法引流，操作者站立在患者患側(cè)肢體一旁,囑患者患肢向前平伸，從遠、到近的沿著淺表淋巴管走形，撫摩淺表淋巴管，以固定打圈、泵送推進、旋轉(zhuǎn)推進、鏟型技術(shù)的手法交替進行，從近端開始依次引流患側(cè)上肢的上臂、肘部，前臂、腕部、手掌、手指，按摩力度以不造成局部皮膚泛紅為宜。2.2.3彈力繃帶包扎本治療使用某廠家淋巴水腫繃帶包扎專用套裝。第一步：用固位繃帶包裹纏繞手背和手指，保證對手指和手掌的壓力治療；第二步：根據(jù)患肢長短裁剪筒型棉繃帶的長度，一般從手指指尖到肩峰長度的1.5倍為宜;第三步:使用泡沫塊繃帶從虎口到肩峰下緣環(huán)形纏繞；第四步：繃帶包扎時繃帶需選用高彈繃帶10cm×10cm(2卷)型號的繃帶，治療者使用均勻壓力包扎，從患側(cè)手掌掌面(避開五指從手掌開始)向肩峰做層疊包扎，在層疊包扎時需注意均勻的間距;在同等壓力下，上肢周徑大，承受壓力較小，手掌處周徑小，承受壓力較大，由此從手掌到肩峰產(chǎn)生由緊到松的壓力梯度，加速淋巴和血液的運行。2.2.4功能鍛煉繃帶包扎后，指導患者做聳肩運動（五次）、旋肩運動（內(nèi)旋五次，外旋五次）、縮肩吐氣呼吸（五次）、舉手側(cè)腰（五次）、上肢上舉（五次）、上舉旋臂（五次）、曲肘運動（五次）、旋腕運動（內(nèi)旋五次，外旋五次）、曲腕運動（五次）、握拳運動（五次）、推墻運動（五次），囑患者白天每兩小時做一次功能鍛煉，睡覺前將外層高彈繃帶解開，并告知如何對肢體末端血液循環(huán)進行觀察。患肢經(jīng)繃帶包扎后進行肢體鍛煉能增加深層淋巴液的回流，防止淋巴液非正常聚集。2.3居家宣教按美國淋巴網(wǎng)站(NLN)2001年提出的18條降低淋巴水腫危險的指導原則[11]，做好健康宣教。告知患者決不忽視上肢或胸部水腫輕微的加重，及時報告上肢的水腫，盡量保持患側(cè)上肢血液循環(huán)通暢；不在患肢抽血、注射和測血壓；保持患肢皮膚清潔干燥，注意皺褶和手指間隙，浴后擦潤膚露；避免做增加患肢阻力的劇烈重復的運動，如勿擰厚件衣服、用力拖地、長時間拎包等；若手臂變紅、異常變硬或水腫嚴重時應及時就醫(yī)；淋浴或洗碗擦時，避免溫度變化過大，避免桑拿或熱浴，注意防曬,使用防曬產(chǎn)品；避免患肢任何損傷，如割傷、刺傷；做家務或種花草時戴手套；修剪指甲時避免任何損傷；避免患肢過分的疲勞,當感到疼痛時要休息,抬高肢體。戴輕重量的假乳或合適的、沒有鋼托的乳罩；穿寬松、長袖衣服，防止蚊叮蟲咬；出現(xiàn)感染癥狀，如皮疹、發(fā)紅、疼痛、皮溫增高或發(fā)熱時要及時報告；進低鹽高蛋白易消化的飲食，保持理想的體重。3治療效果患者經(jīng)過2個療程的治療，患肢水腫明顯下降，患肢周徑明顯縮小（見表2），患肢酸脹感、沉重感、緊繃感明顯減輕，右側(cè)腋窩網(wǎng)綜合征明顯好轉(zhuǎn)，牽拉感癥狀消失。表2右上肢治療前后各點周徑值（cm）虎口腕橫紋0cm6cm12cm18cm24cm30cm36cm治療前18.817.519.522.32835.5363432治療后17.815.716.318.822.527.831.831314討論淋巴水腫一旦發(fā)生，對患者的生活質(zhì)量造成影響，也會加重家庭的負擔。乳腺癌相關(guān)性上肢淋巴水腫(BCRL)是因為淋巴循環(huán)引起的淋巴液在組織間隙滯留所引起的包括組織水腫、慢性炎癥和組織纖維化等一系列的病理改變[12]。BCRL是一種慢性病，進展較慢，目前不可治愈，但及時治療和護理能有效緩解和控制癥狀。CDT是一種包括專業(yè)化徒手淋巴引流、彈力繃帶加壓包扎、個性化皮膚護理及患肢功能鍛煉4個步驟的綜合性物理療法[13]。與傳統(tǒng)治療方法相比，CDT適應范圍更廣，能有效避免手術(shù)造成的創(chuàng)傷，避免并發(fā)癥的發(fā)生，有助于形成良性的淋巴循環(huán)[14]，CDT治療可明顯減輕水腫癥狀，控制疾病發(fā)展[15]。對本案例中患者采用CDT規(guī)范治療40天，用磺酸粘多糖乳膏對腋窩網(wǎng)綜合征配合按摩手法進行處理，患者上肢水腫明顯消退，腋窩網(wǎng)綜合征癥狀消失，患肢功能基本恢復。綜合消腫療法治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫療效顯著，其具有安全、無創(chuàng)、無痛苦、無副作用、療效持續(xù)時間長等優(yōu)點，值得在臨床推廣應用。參考文獻[1]方瓊英,吳瓊,張秀玲,等.乳腺癌的流行現(xiàn)狀分析[J].中國社會醫(yī)學雜志,2012,29(5):333-335.[2]鄭瑩,吳春曉,張敏璐,等.乳腺癌在中國的流行狀況和疾病特征[J].中國癌癥雜志,2013,(8):561-569.[3]丁曉彤,李惠萍,楊婭娟,等.乳腺癌患者術(shù)后早期功能鍛煉的研究進展[J].中國康復，2018,33(03):257-260.[4]ChakrabortySubrata,SahaMaitrayee,PradhanSunipaGhosh,etal.MicrofilariaInfectioninMetastaticNodeinaCaseofBreastCarcinoma..2019,10(3):153-155.[5]CalA,BaharZ.Women’sbarrierstopreventionoflymphedemaafterbreastsurgeryandhomecareneeds:aqualitativestudy[J].CancerNurs,2016,39(6):E17-E25.[6]YeungWM,McPhailSM,KuysSS.Asystematicreviewofaxillarywebsyndrome(AWS)[J].JCancerSu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