準(zhǔn)備中的護(hù)理查房課件

急診外科12月護(hù)理查房姓名床號(hào)：性別：男年齡：診斷：多發(fā)傷脾破裂、肝破裂右尺橈骨遠(yuǎn)端骨折右尺神經(jīng)、正中神經(jīng)損傷不完全腸梗阻入院時(shí)間：2014年11月6日準(zhǔn)備中的護(hù)理查房學(xué)習(xí)多發(fā)傷患者的護(hù)理的意義戰(zhàn)爭年代多發(fā)傷的發(fā)生率為4.8%~18%，有時(shí)甚至高達(dá)70%。和平時(shí)期由車禍、爆炸、高處墜落、塌方、自然災(zāi)害等原因所致多發(fā)傷的發(fā)病率仍然令人擔(dān)憂。我國是交通意外高發(fā)國，交通事故的致死率為27.3%，居世界首位。而美國交通事故的致死率僅為1.3%；日本只有0.9%。急診科進(jìn)行搶救工作是拯救嚴(yán)重多發(fā)傷患者生命的關(guān)鍵所在，而積極有效的護(hù)理對(duì)搶救工作的成功與否直觀重要。準(zhǔn)備中的護(hù)理查房2014年3月25日包茂高速車禍15死56傷準(zhǔn)備中的護(hù)理查房云南魯?shù)榈卣鸾刂?月7日，地震共造成615人死亡；目前仍有114人失蹤；另有3143人受傷準(zhǔn)備中的護(hù)理查房

2012年8月1日呼市巴彥塔拉飯店輔樓坍塌事件死亡3人

20余人受傷

準(zhǔn)備中的護(hù)理查房概念

多處傷同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷稱為多處傷。如火器傷引起的肝破裂，脾破裂或小腸多處破裂與穿孔。復(fù)合傷兩種以上的致傷因素，同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。聯(lián)合傷創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。多發(fā)傷多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷。準(zhǔn)備中的護(hù)理查房臨床特點(diǎn)1.傷情變化快、死亡率高多發(fā)傷的三個(gè)死亡高峰：第一死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。第二死亡高峰：出現(xiàn)在傷后68h之內(nèi)，這一時(shí)間稱為搶救的“黃金時(shí)間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時(shí)，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對(duì)象。第三死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時(shí)，都必須注意預(yù)防第三個(gè)死亡高峰。準(zhǔn)備中的護(hù)理查房臨床特點(diǎn)2.傷情嚴(yán)重、休克發(fā)生率高多發(fā)傷傷情嚴(yán)重、傷及多處、損傷范圍大、出血多，甚至可直接干擾呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能而威脅生命。嚴(yán)重多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，故休克發(fā)生率高，休克總發(fā)生率約為50％，胸腔聯(lián)合傷為67％。休克發(fā)生的主要原因?yàn)槭а孕菘耍膊慌懦夭縿?chuàng)傷、心臟壓塞、心肌挫傷、創(chuàng)傷性心肌梗死所致的心源性休克。3.傷情復(fù)雜、容易漏診多發(fā)傷的共同特點(diǎn)是受傷部位多、傷情復(fù)雜、明顯外傷和隱蔽性外傷同時(shí)存在、開放傷和閉合傷同時(shí)存在、而且大多數(shù)傷員不能訴說傷情，加上各專科醫(yī)生比較注重本?？频膿p傷情況、忽略他科診斷而造成漏診。若分診醫(yī)師和護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，極易發(fā)生漏診。準(zhǔn)備中的護(hù)理查房臨床特點(diǎn)4.傷情復(fù)雜、處理矛盾多多發(fā)傷由于傷及多處，往往都需要手術(shù)治療，但手術(shù)順序上還存在矛盾。如果沒有經(jīng)驗(yàn)，就不知從何下手。此時(shí)醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)各個(gè)部位傷情、影響生命程度、累及臟器不同和組織深淺來決定手術(shù)部位的先后順序，以免錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)。5.抵抗力低、容易感染多發(fā)傷傷員處于應(yīng)激狀況時(shí)一般抵抗力都較低，而且傷口大多是開放傷口，有些傷口污染特別嚴(yán)重，因而極其容易感染。6.嚴(yán)重的低氧血癥嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷早期低氧血癥發(fā)生率可高達(dá)90％，尤其是顱腦創(chuàng)傷、胸部創(chuàng)傷伴有休克及昏迷者，氧分壓可低至30—40mmHg的嚴(yán)重水平。所以對(duì)早期嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者，應(yīng)注意連續(xù)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲎兓闆r，以動(dòng)態(tài)觀察血液氧合狀況。準(zhǔn)備中的護(hù)理查房緊急救護(hù)原則必須搶在“白金10分鐘、黃金30分鐘”的時(shí)段內(nèi)，使傷者迅速脫離危險(xiǎn)環(huán)境，得到緊急救治和快速轉(zhuǎn)運(yùn)。應(yīng)堅(jiān)持“先搶救生命后保護(hù)功能，先處理后診斷，先重后輕、先急后緩”原則，積極采取搶救措施，以提高存活率、降低死亡率。

1、通氣阻礙

2、循環(huán)阻礙

3、出血不止

準(zhǔn)備中的護(hù)理查房緊急救護(hù)原則1.通氣阻礙通氣障礙其中以上呼吸道堵塞最為常見，可引起傷者出現(xiàn)窒息、青紫和呼吸困難。在現(xiàn)場急救中要首先查清有無呼吸道堵塞。清除堵在口腔、咽喉部的異物或分泌物，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，為進(jìn)一步的救治奠定基礎(chǔ)。如果不能及時(shí)解除堵塞，任何搶救都無濟(jì)于事。準(zhǔn)備中的護(hù)理查房緊急救護(hù)原則2.循環(huán)阻礙（1）低血容量：多發(fā)傷出血是十分常見的，無論內(nèi)出血還是外出血都可導(dǎo)致低血容量性休克。如果救治措施不得力，將進(jìn)入一種不可逆狀態(tài)，死亡在所難免。（2）心力衰竭和心搏停止：多發(fā)傷的突然打擊可以導(dǎo)致心臟驟停，也可以由其他許多綜合因素而引起心力衰竭，如果此種情況能及時(shí)處理，絕大部分可迅速逆轉(zhuǎn)。（3）張力性氣胸：因胸腔氣體對(duì)心、肺的明顯壓迫，可嚴(yán)重干擾呼吸和循環(huán)功能，迅速致死。（4）開放性氣胸：開放性氣胸使縱隔來回?cái)[動(dòng)，嚴(yán)重干擾心肺功能而致死。（5）連枷胸：由于多發(fā)性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，與呼吸運(yùn)動(dòng)相對(duì)形成一種反常運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重影響心肺功能而致死。（6）心包填塞：心包填塞明顯影響靜脈回流，心排血量也因此而嚴(yán)重不足，最終導(dǎo)致死亡。準(zhǔn)備中的護(hù)理查房緊急救護(hù)原則3.出血不止無論是內(nèi)出血還是外出血，如果出血不止且出血量大時(shí)，也是致死原因，必須采取措施緊急止血，并實(shí)施加壓包扎或繃帶包扎，以防止引起出血性休克?，F(xiàn)場急救時(shí)，如果經(jīng)大量補(bǔ)充血容量后血壓仍不能糾正者，要考慮出血未止的可能，應(yīng)追究其原因：（1）檢查傷口，外出血是否停止。（2）是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂。（3）是否存在腹部內(nèi)出血，如肝、脾破裂。（4）是否存在腹膜后出血，如腎損傷、骨盆骨折等。（5）四肢骨折如果損傷大血管，則出血量大，局部形成大血腫，而且血腫還會(huì)不斷擴(kuò)大。準(zhǔn)備中的護(hù)理查房胸腔閉式引流1.目的：引流胸腔內(nèi)積氣、積血和積液；重建負(fù)壓，保持縱膈的正常位置；促進(jìn)肺膨脹。2.適應(yīng)癥：外傷或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科手術(shù)后引流。3.置管位置：（1）積氣：由于積氣多向上聚集，宜在前胸膜腔上部引流，因此常選鎖骨中線第二肋間置管引流（2）低位積液：一般于腋中線和腋后線之間第6~8肋間插管引流。（3）膿胸：常選用膿液積聚的最低位置置管。4.引流裝置：傳統(tǒng)的有單瓶、雙瓶和三瓶三種。我科使用的是一次性單瓶胸膜腔引流瓶。準(zhǔn)備中的護(hù)理查房胸腔閉式引流的護(hù)理1.保持管道密閉：（1）隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉、引流管有無脫落（2）保持水封評(píng)長玻璃管3~4cm并直立。（3）搬運(yùn)患者或更換引流瓶時(shí)，應(yīng)雙重夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入。2.嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止逆行感染：（1）保持引流裝置無菌。（2）保持胸壁引流口處輔料清潔、干燥，一旦滲濕應(yīng)及時(shí)更換。（3）引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60~100cm，防止瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔。（4）每日更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。3.保持引流通暢：（1）體位：囑患者多取半臥位，或經(jīng)常更換體位，依靠重力引流。（2）定時(shí)擠壓胸腔引流管，防止其阻塞，扭曲和受壓。（3）鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔內(nèi)積液排除促進(jìn)肺擴(kuò)張。4.觀察和記錄：（1）嚴(yán)密觀察玻璃管中水柱隨呼吸上下波動(dòng)的情況，有無波動(dòng)是提示引流管是否通暢的重要標(biāo)志。（2）觀察并記錄引流液的色質(zhì)量。5.拔管：（1）拔管指征：置管引流48~72小時(shí)后，引流瓶中無氣體溢出且顏色變淺、24小時(shí)引流液少于50ml、膿液小于10ml、胸部X線攝片顯示肺膨脹良好無漏氣、病人無呼吸苦難或氣促時(shí)，即可終止引流考慮拔管。（2）拔管后觀察：拔管后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀察病人是否有胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、切口漏氣、滲液、出血和皮下氣腫等，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。準(zhǔn)備中的護(hù)理查房腹部創(chuàng)傷1.非手術(shù)治療：適用于：暫時(shí)不能確定有無腹腔內(nèi)臟器損傷；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、收縮壓在90mmHg以上、心率低于100次/分；無腹膜炎體征；未發(fā)現(xiàn)其他臟器的合并傷；以證實(shí)為輕度實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定者。（1）防治休克：輸液、輸血、擴(kuò)充血容量，維持有效循環(huán)；對(duì)出血者應(yīng)用止血藥。（2）抗感染：聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗菌藥物，預(yù)防或治療可能存在的腹腔內(nèi)感染。（3）禁食和胃腸減壓：對(duì)未明確診斷前或疑有空腔臟器破裂或明顯腹脹者予以禁食或胃腸減壓。靜脈補(bǔ)充能量和其他營養(yǎng)素。（4）鎮(zhèn)靜：對(duì)腹痛劇烈的病人，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑治療。（5）做好手術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)腹部損傷較嚴(yán)重的患者，在非手術(shù)治療同時(shí)做好手術(shù)前準(zhǔn)備。2.手術(shù)治療：適用于：（1）以確診為腹腔內(nèi)空腔臟器破裂。（2）有明顯腹膜刺激征或或腹膜刺激著進(jìn)行性加重及范圍擴(kuò)大。（3）出現(xiàn)煩躁、脈率加快、血壓不穩(wěn)定或休克表現(xiàn)。（4）膈下有游離氣體或腹腔穿刺抽得不凝固血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物。（5）在非手術(shù)治療期間病情加重。準(zhǔn)備中的護(hù)理查房腹部創(chuàng)傷患者的護(hù)理1.維持體液平衡（1）擴(kuò)充血容量：快速建立2~3條有效的靜脈通路；遵醫(yī)囑輸入大量液體或血液制品；做交叉配血實(shí)驗(yàn)；盡快輸血或輸入清蛋白。（2）記錄出入量：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。（3）定時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈炎，并結(jié)合血壓的變化，調(diào)整輸液的速度和量。（4）觀察脫水癥狀有無改善：觀察并記錄病人神志、皮膚黏膜的彈性及顏色；尿量等。（5）消除病因：及時(shí)做好急癥手術(shù)前準(zhǔn)備。（6）采取合適體位：中凹臥位。2.有效緩解疼痛（1）體位：絕對(duì)臥床休息，禁止隨意搬動(dòng)傷員，協(xié)助患者取舒適臥位。（2）禁食和禁灌腸，胃腸減壓。（3）鎮(zhèn)靜止痛（4）觀察患者腹痛的性質(zhì)、部位、程度、時(shí)間、規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素，疼痛與生命體征變化的關(guān)系。3.減輕恐懼心理（1）耐心解釋病情（2）介紹治療過程（3）理解同情病人（4）現(xiàn)身說法4.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：準(zhǔn)備中的護(hù)理查房

病例介紹

現(xiàn)病史：患者于7天前車禍外傷，當(dāng)時(shí)即感右前臂疼痛，不敢活動(dòng)，腹部疼痛，送至我院急診科，行頭顱、胸腹CT示：肝破裂、脾破裂；X線片示：右尺橈骨遠(yuǎn)端骨折。行急診脾切除術(shù)。請(qǐng)骨科會(huì)診后，給予手法復(fù)位，石膏托制動(dòng)，效果欠佳，轉(zhuǎn)入骨科接受進(jìn)一步治療。自述發(fā)病以來，偶有頭暈，無惡心嘔吐，無胸痛、呼吸困難，有發(fā)熱，無寒戰(zhàn)。11月4日患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等疑似腸梗阻癥狀，急查腹部平片請(qǐng)普外科會(huì)診后診斷為不完全腸梗阻。與我科醫(yī)生溝通后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。查體：體溫：37.6℃脈搏：104次/分呼吸：19次/分血壓：84/52mmHg患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)，創(chuàng)面已全部閉合，骨折行石膏托制動(dòng)。右前臂腫脹畸形，局部皮膚無破潰，左下腹部留置引流管通暢；右前臂壓痛（+），腹平、軟，腹部壓痛（+），反跳痛（+），未觸及腸蠕動(dòng)，傷口無紅腫，愈合好。肺部聞及濕羅音。準(zhǔn)備中的護(hù)理查房輔助檢查腹部CT示：胸腔積液，腹腔內(nèi)見氣液平面，不完全腸梗阻報(bào)告日期：2014年11月8日準(zhǔn)備中的護(hù)理查房輔助檢查

胸部CT示：胸腔積液，腹腔內(nèi)見氣液平面，不完全腸梗阻。報(bào)告日期：2014年11月8號(hào)準(zhǔn)備中的護(hù)理查房護(hù)理評(píng)估一般情況：患者為男性，15，漢族，未婚，不吸煙，不飲酒，睡眠好，小便正常，便秘現(xiàn)病史：患者于7天前車禍外傷，當(dāng)時(shí)即感右前臂疼痛，不敢活動(dòng)，腹部疼痛，送至我院急診科，行頭顱、胸腹CT示：肝破裂、脾破裂；X線片示：右尺橈骨遠(yuǎn)端骨折。行急診脾切除術(shù)。請(qǐng)骨科會(huì)診后，給予手法復(fù)位，石膏托制動(dòng)，效果欠佳，轉(zhuǎn)入骨科接受進(jìn)一步治療。自述發(fā)病以來，偶有頭暈，無惡心嘔吐，無胸痛、呼吸困難，有發(fā)熱，無寒戰(zhàn)。11月4日患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等疑似腸梗阻癥狀，急查腹部平片請(qǐng)普外科會(huì)診后診斷為不完全腸梗阻。與我科醫(yī)生溝通后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。既往史：無。過敏史：無。查體：患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)，創(chuàng)面已全部閉合，骨折行石膏托制動(dòng)。右前臂腫脹畸形，局部皮膚無破潰，左下腹部留置引流管通暢；右前臂壓痛（+），腹平、軟，腹部壓痛（+），反跳痛（+），未觸及腸蠕動(dòng)，傷口無紅腫，愈合好。肺部聞及濕羅音。心理狀況：患者表示擔(dān)心疾病預(yù)后，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。體溫：37.6℃脈搏：104次/分呼吸：19次/分血壓：84/52mmHg準(zhǔn)備中的護(hù)理查房護(hù)理問題、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理問題：疼痛與創(chuàng)傷有關(guān)（2014.11.6）預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛緩解。護(hù)理措施：1.指導(dǎo)患者取屈膝平臥位以減輕疼痛。2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。3.積極治療原發(fā)病。4.囑患者禁食水，以免加重疼痛癥狀。5.為患者行胃腸減壓，減輕腹腔壓力，緩解疼痛。6.教會(huì)患者轉(zhuǎn)移注意力，如聽音樂，看電影等。效果評(píng)價(jià)：患者自述疼痛緩解。（2014.11.7）

1準(zhǔn)備中的護(hù)理查房護(hù)理問題、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理問題：氣體交換受損與疼痛、胸腔積液有關(guān)。（2014.11.6）預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，無自覺呼吸困難。護(hù)理措施：1.協(xié)助患者取半臥位，以利呼吸。2.遵醫(yī)囑予患者低流量吸氧、霧化吸入。3.清理呼吸道分泌物，教會(huì)患者有效排痰的方法，鼓勵(lì)患者咳嗽。協(xié)助患者拍背，咳痰4.協(xié)助患者更換寬松衣物，減輕因衣物過緊引起的胸悶感，并利于呼吸。5.請(qǐng)胸外科會(huì)診，必要時(shí)行胸腔閉式引流。6.遵醫(yī)囑使用抗炎、化痰藥物，治療原發(fā)病。7.監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度，如患者血氧飽和度低于90%通知醫(yī)生給予處理。8.遵醫(yī)囑為患者做血?dú)夥治?。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸困難得以改善，無自覺呼吸不適，血氧飽和度與血?dú)夥治鼋Y(jié)果在正常范圍內(nèi)（2014.11.12）

2準(zhǔn)備中的護(hù)理查房護(hù)理問題、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理問題：皮膚完整性受損與臥床、局部皮膚水腫有關(guān)（2014.11.14）預(yù)期目標(biāo)：患者皮膚完整未發(fā)生壓瘡。護(hù)理措施：1.定時(shí)協(xié)助患者翻身，按摩受壓處皮膚。2.溫水擦洗保持皮膚清潔、干燥，出汗多時(shí)，及時(shí)更換衣被。3.協(xié)助患者翻身，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，防止壓瘡的發(fā)生。4.說明皮膚破損的誘發(fā)因素及預(yù)防其發(fā)生的重要意義。5.大小便污染后要隨時(shí)更換，防止汗、尿、糞浸漬。6.定期觀察石膏固定的右臂，如發(fā)現(xiàn)患者手臂麻木，變紅紫，發(fā)熱等情況應(yīng)適當(dāng)放松石膏，以免發(fā)生血運(yùn)障礙或壓瘡。效果評(píng)價(jià)：未發(fā)生壓瘡。（2014.11.14）

3準(zhǔn)備中的護(hù)理查房護(hù)理問題、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理問題：焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)（2014.11.6）預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮程度減輕或緩解，情緒穩(wěn)定。護(hù)理措施：1.熱情接待病人，介紹床位醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士，病區(qū)環(huán)境及醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，介紹同病室的病友相識(shí)，同種疾病治愈的患者與其交流。2.做好心理護(hù)理，給患者進(jìn)行解釋、安慰和鼓勵(lì)，建立充分信賴的護(hù)患關(guān)系。3.耐心解釋病情：關(guān)心安慰患者，加強(qiáng)與患者間的交流與溝通，及時(shí)向患者解釋病情變化和可能出現(xiàn)的癥狀和體征，使患者能正確認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)展過程。4.介紹治療過程：介紹輔助檢查的目的，使患者各項(xiàng)檢查的相關(guān)指導(dǎo)，使患者能夠配合治療。5.理解同情患者：在病人面前不談?wù)摬∏榈膰?yán)重性，鼓勵(lì)患者說出自己心中的感受，并耐心傾聽，，對(duì)患者的恐懼和擔(dān)心表示深切的理解和同情，并及時(shí)予以幫助。效果評(píng)價(jià)：患者焦慮得以緩解。（2014.11.14）4準(zhǔn)備中的護(hù)理查房護(hù)理問題、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食水、炎癥和創(chuàng)傷引起的機(jī)體高消耗有關(guān)（2014.11.6）預(yù)期目標(biāo)：患者不發(fā)生營養(yǎng)失調(diào)。護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)如靜脈滴注復(fù)方氨基酸、脂肪乳等。

2.營養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè):評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況，包括每天的攝入量和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生營養(yǎng)失調(diào)。（2014.11.10）

5準(zhǔn)備中的護(hù)理查房護(hù)理問題、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理問題：知識(shí)缺乏與患者沒有了解相關(guān)知識(shí)的渠道有關(guān)（2014.11.6）預(yù)期目標(biāo)：患者了解相關(guān)知識(shí)及各種管路的重要性。護(hù)理措施：1.講解安置各引流管、胃管的意義。2.講解禁食、禁飲的時(shí)間及目的。3.教會(huì)病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動(dòng)，注意休息，避免受涼。4.為患者介紹本科室同類疾病治愈的患者，有助于患者之間探討病情，并增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。5.對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，講解相關(guān)知識(shí)。效果評(píng)價(jià)：患者了解自身疾病，愿意接受、配合治療，并有戰(zhàn)勝疾病的信心。（2014.11.14）6準(zhǔn)備中的護(hù)理查房護(hù)理問題、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理問題：舒適狀態(tài)的改變與手術(shù)后留置引流管及切口疼痛有關(guān)。（2014.11.6）預(yù)期目標(biāo)：患者能夠適應(yīng)各種管路，并不感到不適。護(hù)理措施：1.介紹相關(guān)管路的作用，及意義。2.介紹攜帶管路的方法。3.介紹減輕患者疼痛的體位。4.為患者提供舒適的環(huán)境。5.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥。6.協(xié)助患者取舒適的體位，定期開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，環(huán)境安靜。7.保持床單位清潔干燥，舒適，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。8.遵醫(yī)囑予止痛治療并教會(huì)病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動(dòng)的方法以減輕疼痛。效果評(píng)價(jià)：患者自述能適應(yīng)各種管路，并未感到不適。（2014.11.13）

7準(zhǔn)備中的護(hù)理查房護(hù)理問題、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理安全隱患（跌倒、墜床、管道、管路滑脫）與患者環(huán)境改變、攜帶管路和疾病本身有關(guān)（2014.11.6）預(yù)期目標(biāo)：患者不發(fā)生護(hù)理安全隱患問題護(hù)理措施：1.加床擋，做好評(píng)估，防止墜床。2.告知患者，下地時(shí)需有人攙扶，切忌快速坐起或站立。3.做好宣教，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行護(hù)理安全告知。4.根據(jù)情況加以保護(hù)，必要是專人陪伴。5.地面干燥，地滑時(shí)要有警示牌，掛跌倒警示牌。6.床頭卡有標(biāo)記。7.填跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。8.穿合適的鞋，上廁所需他人陪伴，不可鎖門。9.告知患者翻身時(shí)注意腹管和胃管的放置，以防滑脫。打噴嚏時(shí)用手托住胃管以免胃管脫出。移動(dòng)時(shí)妥善固定各種管路。效果評(píng)價(jià)：未發(fā)生跌倒、墜床、管路滑脫等不良事件。（2014.11.14）

8準(zhǔn)備中的護(hù)理查房護(hù)理問題、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：靜脈栓塞（2014.11.6）預(yù)期目標(biāo)：患者不發(fā)生靜脈栓塞護(hù)理措施：1.評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。2.密切監(jiān)測(cè)生命體征變化,嚴(yán)密觀察早期靜脈栓塞征象，如局部皮溫升高，疼痛，呼吸困難、心絞痛等發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生處理。3.定時(shí)更換被服禁食期間，向患者及家屬解釋禁食的目的及意義，保持口腔清潔，每日給予口腔護(hù)理兩次。4.使用氣壓泵，防止下肢靜脈血栓。效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生口腔感染和靜脈栓塞。（2014.11.14）

9準(zhǔn)備中的護(hù)理查房護(hù)理問題、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥感染：與手術(shù)創(chuàng)傷，留置各種管道有關(guān)（2014.11.6）預(yù)期目標(biāo)：患者不發(fā)生傷口及各種管路感染。護(hù)理措施：1.評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。2.密切監(jiān)測(cè)生命體征變化,嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。3.保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。4.做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，消毒隔離制度，做各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，嚴(yán)格控制探視人員等。5.遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。6.指導(dǎo)患者做有效咳嗽，鼓勵(lì)患者自行咳痰7.遵醫(yī)囑給予抗炎補(bǔ)液治療，防止切口、腹腔感染，防止體液不足及離子紊亂保持以引流通暢

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生相關(guān)感染。（2014.11.10）10準(zhǔn)備中的護(hù)理查房護(hù)理問題、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥感染：與手術(shù)創(chuàng)傷，留置各種管道有關(guān)（2014.11.6）預(yù)期目標(biāo)：患者不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理措施：胃腸減壓的護(hù)理1.告知病人及家屬留置胃腸減壓管對(duì)疾病恢復(fù)的重要作用，妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓。指導(dǎo)患者胃腸減壓管需護(hù)士在接到醫(yī)囑后由護(hù)士拔出。切不可擅自拔管。2.嚴(yán)密觀察胃液顏色、量及性狀并準(zhǔn)確記錄，術(shù)后24-48小時(shí)引流出少量血液，應(yīng)視為正常，如引出大量血液應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。3.保持引流通暢，每天沖洗1次，發(fā)現(xiàn)引流不暢時(shí)應(yīng)擠壓引流管或用少量生理鹽水沖洗并回抽，檢查胃管有無堵塞，隨時(shí)查看引流器有無漏氣，減壓是否有效等4.引流裝置每日應(yīng)更換一次5.每日做2次口腔護(hù)理，觀察口腔情況，如有口腔疾病的發(fā)生及時(shí)通知醫(yī)生。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生相關(guān)感染。（2014.11.10）

10準(zhǔn)備中的護(hù)理查房護(hù)理問題、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥感染：與手術(shù)創(chuàng)傷，留置各種管道有關(guān)（2014.11.6）預(yù)期目標(biāo)：患者不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理措施：腹腔引流管的護(hù)理1.告知病人及家屬留置腹腔引流管對(duì)疾病恢復(fù)的重要作用，切忌自行拔除。2.觀察引流液的顏色、性狀及量。3.保持引流通暢，定時(shí)擠壓引流管。4.每日定時(shí)更換引流袋，定時(shí)換藥。5.引流袋不能高于出口。護(hù)理評(píng)價(jià)