腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷課件

腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷1可編輯課件PPT腎動(dòng)脈狹窄（RenalAeteryStenosis,RAS）是一種較常見(jiàn)的疾病，在輕中度高血壓患者中的發(fā)病率1－5%，可導(dǎo)致腎血管性高血壓和缺血性腎病，兩者是造成終末期腎病的重要原因。正確診斷RAS的重要意義在于：它是一種可以治愈的疾病，糾正腎臟血流動(dòng)力學(xué)障礙后，不僅能糾正高血壓，還能保護(hù)受損的腎功能。2可編輯課件PPTRAS的常見(jiàn)病因：①腎動(dòng)脈粥樣硬化②纖維肌性發(fā)育不全③大動(dòng)脈炎其中①占60－80％，常見(jiàn)于老年患者；②③約占20－40％，常見(jiàn)于中青年女性；①②常見(jiàn)于西方國(guó)家，近年來(lái)腎動(dòng)脈粥樣硬化在國(guó)人中有增多的趨勢(shì)，而③在中國(guó)發(fā)病率較高。3可編輯課件PPT腎動(dòng)脈狹窄病因鑒別診斷要點(diǎn)多發(fā)性動(dòng)脈炎纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈硬化閉塞癥年齡和性別青年女性常見(jiàn)青年女性多見(jiàn)老年男性多見(jiàn)部位近段常見(jiàn)中或遠(yuǎn)段多見(jiàn)起始處多見(jiàn)雙側(cè)或單側(cè)雙側(cè)多見(jiàn)單側(cè)多見(jiàn)雙側(cè)多見(jiàn)聲像圖特點(diǎn)偶爾顯示管壁增厚偶爾顯示管壁增厚偶爾顯示鈣化斑塊其他動(dòng)脈的支持證據(jù)頭臂干或腹主動(dòng)脈炎性改變無(wú)異常發(fā)現(xiàn)常合并腹主動(dòng)脈硬化改變4可編輯課件PPT病理生理學(xué)RAS－腎臟缺血－腎素分泌－腎素.血管緊張素.醛固酮系統(tǒng)活化－外周血管收縮。水鈉潴留－腎血管性高血壓RAS－腎臟缺血－腎組織損傷（腎小球缺血性皺縮及硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化－腎功能減退5可編輯課件PPT下列情況需要排除RAS㈠30歲以前或55歲以后發(fā)病的高血壓；㈡急速進(jìn)展的或惡性高血壓；㈢對(duì)三種以上聯(lián)合用藥耐藥的高血壓；㈣原先控制良好的高血壓而現(xiàn)行的治療效果不滿意；㈤腹部或腰部血管雜音；㈥伴有進(jìn)行性腎功能不全的高血壓；㈦老年人不明原因的氮質(zhì)血癥。另外，RAS介入性治療后復(fù)查6可編輯課件PPT腎血管解剖7可編輯課件PPT8可編輯課件PPT9可編輯課件PPT10可編輯課件PPT掃描技術(shù)直接法：利用CDFI和PWD直接檢測(cè)主腎動(dòng)脈，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變，估計(jì)狹窄程度。間接法：檢測(cè)腎內(nèi)動(dòng)脈（葉間動(dòng)脈或段動(dòng)脈），分析小慢波（tardus-parvuspattern)的血流參數(shù)。11可編輯課件PPT12可編輯課件PPT13可編輯課件PPT14可編輯課件PPT各年齡組腎動(dòng)脈內(nèi)徑和血流參數(shù)值P值均大于0.05注：D：內(nèi)徑maxvel:收縮期峰值流速minvel：最小流速PI：搏動(dòng)指數(shù)RI：阻力指數(shù)15可編輯課件PPT超聲診斷RAS的依據(jù):腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變:①狹窄處血流動(dòng)力學(xué)改變；②狹窄遠(yuǎn)端血流動(dòng)力學(xué)改變。16可編輯課件PPT超聲診斷RAS的指標(biāo)直接指標(biāo)：1.主腎動(dòng)脈雜色湍流信號(hào)；2.峰值血流速度；3.腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈峰值流速比值（RAR）；4.腎動(dòng)脈與腎內(nèi)動(dòng)脈峰值流速比值。間接指標(biāo)：葉間動(dòng)脈和段動(dòng)脈血流參數(shù)，包括峰值流速、頻譜形態(tài)、收縮早期加速時(shí)間（AT）、收縮早期加速度（AC）、阻力指數(shù)（RI）、兩側(cè)腎內(nèi)動(dòng)脈RI差值。17可編輯課件PPT主腎動(dòng)脈雜色血流信號(hào)：RAS引起的局部流速加快和血流紊亂所致。意義：提示狹窄部位，有助于PWD檢測(cè)。但不能只憑雜色血流信號(hào)診斷RAS。技術(shù)要點(diǎn)：正確調(diào)節(jié)彩色血流速度量程和壁濾波，可以腹主動(dòng)脈為參照。18可編輯課件PPT19可編輯課件PPT峰值血流速度：正常主腎動(dòng)脈峰值血流速度為50－100cm/s；流速＞150cm/s提示狹窄＞50％；流速＞180cm/s提示狹窄＞60％。意義：是診斷RAS的重要指標(biāo)和重要參數(shù)。技術(shù)要點(diǎn)：1.取樣線與射流方向平行；2.多切面掃查，尋求較小的聲束與血流方向夾角；3.調(diào)節(jié)取樣容積大小，一般2mm。4.通過(guò)多點(diǎn)取樣尋找最窄處；20可編輯課件PPT21可編輯課件PPT22可編輯課件PPT腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈峰值流速比值（RAR）RAR正常值約1：1，一般將RAR＞3.5作為狹窄＞60％的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有重要診斷價(jià)值。技術(shù)要點(diǎn)：腹主動(dòng)脈峰值血流速度檢測(cè)取樣點(diǎn)選擇腸系膜上動(dòng)脈起始處下方10mm處。調(diào)節(jié)聲束與血流方向夾角＜60o23可編輯課件PPT主腎動(dòng)脈與腎內(nèi)動(dòng)脈峰值流速比值正常腎動(dòng)脈和腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈的血流速度以一定規(guī)律遞減，當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，狹窄遠(yuǎn)端流速減慢，腎內(nèi)動(dòng)脈血流速度減慢，主腎動(dòng)脈與腎內(nèi)動(dòng)脈峰值流速比值增大，一般認(rèn)為該比值＞5提示狹窄＞50％。意義：有助于RAS的診斷。影響因素：副腎動(dòng)脈、腎內(nèi)動(dòng)脈的順應(yīng)性。24可編輯課件PPT25可編輯課件PPT26可編輯課件PPT腎內(nèi)動(dòng)脈的檢測(cè)首選葉間動(dòng)脈，未能獲得滿意頻譜時(shí)，可選擇段動(dòng)脈；技術(shù)要點(diǎn)：建立適當(dāng)?shù)腄oppler增益；通過(guò)降低量程和加快掃描速度以獲得較大的頻譜圖形；屏氣時(shí)盡可能獲取至少3個(gè)連續(xù)的同樣的峰，選擇其中之一進(jìn)行測(cè)量。27可編輯課件PPT腎內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)測(cè)量正常頻譜,a:頻譜僅有收縮早期波;b:收縮期頻譜呈雙峰,第一峰大于第二峰;c:收縮期頻譜呈雙峰,第一峰小于第二峰。箭頭指向AT的測(cè)量起始點(diǎn)和終止點(diǎn);28可編輯課件PPT圖d為正常頻譜,頻譜僅有收縮晚期波,短箭頭指向AT的測(cè)量起始點(diǎn)和終止點(diǎn),長(zhǎng)箭頭指向收縮早期波消失處,29可編輯課件PPT

圖e、f為小慢波，為同側(cè)腎動(dòng)脈主干重度狹窄所致。e:箭頭指向AT的測(cè)量起始點(diǎn)和終止點(diǎn),終止點(diǎn)為頻譜最高點(diǎn);f:+處為AT的測(cè)量起始點(diǎn)和終止點(diǎn),終止點(diǎn)為頻譜最高點(diǎn)。

30可編輯課件PPT31可編輯課件PPT腎內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)收縮早期加速時(shí)間（AT）延長(zhǎng)（≥0.07）和收縮早期加速度（AC）減慢（＜3m/s2）是判斷狹窄＞60％有價(jià)值的參數(shù)。32可編輯課件PPT正常人三級(jí)腎動(dòng)脈收縮期峰速度的正常值（單位：cm/s）33可編輯課件PPT正常人三級(jí)腎動(dòng)脈阻力指數(shù)的正常值34可編輯課件PPT診斷RAS需要考慮的因素1.腎內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜可受多種因素影響，包括心功能、動(dòng)脈順應(yīng)性、腹主動(dòng)脈疾病等。2.當(dāng)腎動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄程度＜60%時(shí)，腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變不顯著，直接法和間接法檢查都可能無(wú)明顯異常。3.當(dāng)主腎動(dòng)脈未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)副腎動(dòng)脈。主腎動(dòng)脈閉塞時(shí)，側(cè)支循環(huán)血供使腎內(nèi)仍可檢測(cè)到血流信號(hào)。35可編輯課件PPTRAS的超聲檢查方法和診斷指標(biāo)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，直接法診斷RAS較為可靠，但清晰顯示主腎動(dòng)脈常有困難，失敗率較大。間接法診斷RAS