腫瘤痛的充分鎮(zhèn)痛課件

腫瘤患者的充分鎮(zhèn)痛中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉疼痛科張勁軍1可編輯課件PPT新診斷患者早期治療進(jìn)展期25%33%75%癌痛是各期腫瘤患者常見的臨床癥狀NCCNAdultCancerPain,2014(Version1).Availableat:2可編輯課件PPT癌癥患者疼痛控制現(xiàn)狀2012年，F(xiàn)ischMJ等在JCO雜志發(fā)表前瞻性調(diào)查研究，對(duì)居住在美國(guó)的3123例腫瘤患者疼痛發(fā)生情況及鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行調(diào)查在3023例腫瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用過鎮(zhèn)痛藥物在2026例腫瘤患者中，33%的患者鎮(zhèn)痛不充分在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用過阿片類藥物20%的重度癌痛患者未使用過任何鎮(zhèn)痛藥物FischMJ,etal.JClinOncol.2012,30(16):1980-8.3可編輯課件PPT2009年廣東省30家醫(yī)院市場(chǎng)調(diào)研顯示：

疼痛控制現(xiàn)狀不理想

調(diào)研問題：

您治療后的中重度癌痛患者，各有多少患者分別達(dá)到完全緩解，部分緩解和基本無緩解？完全緩解：疼痛減輕程度在75%及以上的部分緩解：疼痛減輕程度為25-75%，基本無緩解:減輕程度<=25%僅有20%的癌痛患者獲得充分緩解20%20%60%2024/5/124可編輯課件PPT三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、無創(chuàng)給藥；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)5可編輯課件PPT三階梯觀點(diǎn)新進(jìn)展弱化二階梯，迅速鎮(zhèn)痛盡早用阿片類鎮(zhèn)痛藥盡快使用PCA、射頻等微創(chuàng)的“第四階梯”2024/5/126可編輯課件PPT癌痛控制不充分的主要原因：

患者方面：患者以及患者家屬缺乏對(duì)癌痛治療的認(rèn)知，對(duì)治療的依從性不好仍存在忍痛觀念。對(duì)阿片類藥物的“成癮性”過度擔(dān)心經(jīng)濟(jì)方面原因。對(duì)策：加強(qiáng)疼痛相關(guān)知識(shí)的宣教，提高患者的依從性及解除其心理負(fù)擔(dān)。7可編輯課件PPT癌痛控制不充分的主要原因：醫(yī)生：鎮(zhèn)痛藥劑量不足，因?yàn)椋?、擔(dān)心副作用。2、更重要的是沒很好認(rèn)識(shí)到不同患者劑量本身差異很大及阿片類藥物使用是無天花板效應(yīng)這個(gè)道理。。8可編輯課件PPT不同癌痛患者使用阿片類藥物劑量個(gè)體差異較大38.8±41.7mg/d（5mg～499.3mg/d）30.9±34.4mg/d43.3±44.8mg/d2006年1825例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究個(gè)體差異大Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究9可編輯課件PPT理想控制癌痛

—部分病人需要口服大劑量嗎啡47.5%40.4%12.0%8%4%

寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡治療癌痛的患者特點(diǎn)及生存影響調(diào)查：本研究共觀察651例患者，以Edmonton系統(tǒng)分類法來分類癌痛患者，其中453例（69.58%）穩(wěn)定劑量嗎啡一線治療，55例需要大劑量嗎啡治療（超過299mg/日），其中19例300-599mg/日、

36例＞599mg/日。BercovitchM,etal.Cancer.1999,86(5):871-7.10可編輯課件PPTCancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety嗎啡劑量mg460±198683±424789±489883±8181262±10051469±1546泌尿生殖系腫瘤患者需要大劑量嗎啡，可能與骨盆底部神經(jīng)分布豐富有關(guān)不同部位腫瘤所需阿片類藥物劑量不同11可編輯課件PPT不同轉(zhuǎn)移部位所需阿片類藥物劑量不同脊柱轉(zhuǎn)移的患者所用嗎啡劑量最大（420-3600mg/日）；肺轉(zhuǎn)移患者所用嗎啡日劑量最低嗎啡劑量mg525±84577±56825±1061051±8281289±15361519±971****/***P=0.02**P=0.03Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety12可編輯課件PPT疼痛性質(zhì)不同也對(duì)嗎啡劑量的影響需要大劑量嗎啡治療的患者中52.7%骨痛43.6%內(nèi)臟痛23.6%神經(jīng)病理性疼痛21.8%患者同時(shí)有兩種疼痛13可編輯課件PPT

對(duì)于癌痛患者，醫(yī)生的鎮(zhèn)痛方案和處方思路需要進(jìn)行調(diào)整1.優(yōu)先考慮患者的舒適度，而不是副反應(yīng)2.保持穩(wěn)定的充分鎮(zhèn)痛治療3.鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)由疼痛評(píng)分調(diào)整為舒適度4.對(duì)于終末期患者意識(shí)等級(jí)下降情況可不減少阿片類藥物，直至滴定到最佳舒適度2013年NCCN姑息治療指南14可編輯課件PPT充分鎮(zhèn)痛的目的提高腫瘤患者的生存質(zhì)量——

延長(zhǎng)腫瘤患者的生存期（對(duì)早、中期腫瘤患者意義較大）延長(zhǎng)患者壽命完全緩解疼痛增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心睡眠、食欲均有改善降低疼痛控制難度和復(fù)雜性積極配合治療身體的基礎(chǔ)狀況好轉(zhuǎn)降低醫(yī)生治療難度15可編輯課件PPT

疼痛控制的目標(biāo)達(dá)到以下3項(xiàng)無痛睡眠無痛休息

無痛活動(dòng)16可編輯課件PPT

3-3-3原則24小時(shí)疼痛評(píng)分＜3

滴定盡量在2-3天內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)疼痛危象次數(shù)＜324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)＜3

如果患者睡眠受到影響=>疼痛＞3分

或者夜間有一次爆發(fā)痛，我們都應(yīng)該給予加量17可編輯課件PPT癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素18可編輯課件PPT1.提高醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視度

加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與宣教臨床醫(yī)生要掌握各種癌痛治療指南進(jìn)展癌痛規(guī)范治療流程與方法要熟練掌握對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)治療理念要不斷更新“癌痛規(guī)范化治療示范病房”推動(dòng)了癌痛規(guī)范治療的進(jìn)展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的建立也加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)持續(xù)地對(duì)患者以及患者家屬的宣教提高全民認(rèn)識(shí)和治療的依從性19可編輯課件PPT2.阿片類藥物滴定以最快的速度摸索到患者需要的、安全的藥物劑量20可編輯課件PPT鹽酸羥考酮緩釋片滴定實(shí)施疼痛的評(píng)估阿片未耐受阿片耐受7-10分20mgQ12hOXY4-6分10mgQ12hOXY前24h阿片藥物總量換算成OXY，給1/2量疼痛再評(píng)估用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，每次的給藥劑量為第1天OXY給藥量的10%-20%等效量7-10分增加50%-100%4-6分增加25%-50%1-3分原量給藥疼痛再評(píng)估*OXY：奧施康定第1天24hOXY劑量+24h處理爆發(fā)痛劑量第2天21可編輯課件PPTFerrareseF,TherClinRiskManag.2008,4(4):665-72.3.足量應(yīng)用阿片類藥物。平均NRS評(píng)分疼痛得到緩解的患者比例(%)足量應(yīng)用奧施康定?片，疼痛緩解患者比例增加81.9%，平均NRS評(píng)分降低4.96分意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究，入選227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，觀察足量奧施康定?對(duì)疼痛未緩解患者可能的益處。采用NRS對(duì)疼痛控制情況進(jìn)行評(píng)估。轉(zhuǎn)換足量奧施康定?的平均劑量為221.84mg/d，疼痛得到緩解的劑量滴定時(shí)間為3-4天，研究治療持續(xù)時(shí)間平均為37.24天。NRS：數(shù)字評(píng)分法轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片前轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片后轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片前轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片后5010051022可編輯課件PPT難治性疼痛骨轉(zhuǎn)移痛 神經(jīng)病理性疼痛阿片類藥物+輔助治療藥物SinatraRSetal.JAmAcadOrthopurg.2002;10(2):117-29.Gammaitonietal.JClinPharmacol.2003;43(3):296-304.4.難治性疼痛處理：輔助用藥輔助用藥目的增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果治療并發(fā)癥降低鎮(zhèn)痛治療相關(guān)的不良反應(yīng)23可編輯課件PPT

常用輔助治療藥物種類疼痛類型奧施康定?

+輔助用藥骨轉(zhuǎn)移痛非甾體鎮(zhèn)痛藥物神經(jīng)或脊索壓迫性疼痛皮質(zhì)類固醇神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛抗驚厥藥物合并抑郁或失眠的神經(jīng)性疼痛抗抑郁藥物合并焦慮或肌肉緊張的疼痛苯二旦卓類藥物王瑛主譯，癌癥疼痛治療天津翻譯出版公司199724可編輯課件PPT

常用輔助治療藥物用法奧施康定?

+輔助用藥成人日劑量給藥途徑疼痛類型皮質(zhì)類固醇地塞米松16-96mg口服/靜脈腦轉(zhuǎn)移和硬膜外脊髓壓迫強(qiáng)的松40-100mg口服抗驚厥藥物卡馬西平200-1600mg口服神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛苯妥英300-500mg口服抗抑郁藥物阿米替林15-20mg口服合并抑郁或失眠的神經(jīng)性疼痛丙米嗪20-100mg口服局麻藥利多卡因5mg/kg皮下