護(hù)理不良事件RCA分析

護(hù)理(Li)不良事件RCA分析

胸管非計(jì)劃拔除

第一頁，共十八頁。RCA前準(zhǔn)(Zhun)備小組成員張麗華朱紅梅劉冬梅張榮王青平宋香梅護(hù)士長(zhǎng)張麗華臨床護(hù)士肖杰問題定義

胸腔引流管脫出資料匯集護(hù)理不良事件報(bào)告單病歷護(hù)理記錄單第二頁，共十八頁。事(Shi)件描述科室姓名性別年齡住院號(hào)診斷肝膽心胸羅琳男47歲1625653胸外傷事件類別發(fā)生時(shí)間事件經(jīng)過描述對(duì)患者造成的影響事件結(jié)果胸腔閉式引流管脫落2018-10-1618:50患者于18:50胸腔管不慎脫落，由旁邊家屬告知后，立即跑至床旁捏住傷口，并通知醫(yī)生，行凡士林紗布包扎，于19:30在局麻下胸腔閉式引流術(shù)無明顯影響治愈出院，無投訴第三頁，共十八頁。事件經(jīng)過(Guo)（時(shí)間序列表）時(shí)間事件經(jīng)過8/10

16:17患者因左側(cè)多發(fā)肋骨骨折入住我科11/10

17:00局麻下行“左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)”16/1018:50胸腔引流管不慎脫落,旁邊家屬告知后，立即跑至床旁捏住傷口，并通知醫(yī)生，行凡士林紗布包扎16/1019:30局麻下行胸腔閉式引流術(shù)第四頁，共十八頁。護(hù)理不良事件分(Fen)級(jí)分級(jí)內(nèi)容一級(jí)護(hù)理不良事件指已發(fā)生，造成病人死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙、加重病情、延遲康復(fù)的事件，或者下列情形之一者，即護(hù)理過錯(cuò)行為引發(fā)的有效投訴或糾紛；醫(yī)院感染暴發(fā)；手術(shù)身份部位識(shí)別錯(cuò)誤；體內(nèi)遺留手術(shù)器械；病人因意外事件死亡二級(jí)護(hù)理不良事件指已發(fā)生并增加了病人的痛苦，但對(duì)病人病情及治療效果無影響的事件，并將事件對(duì)病人的傷害程度分為無傷害、輕度傷害、中度傷害和重度傷害。以上10類情況中除8類及9類情況外，其他已發(fā)生并涉及病人而還未達(dá)到一級(jí)護(hù)理不良事件的情況都納入此級(jí)別范圍。三級(jí)護(hù)理不良事件指隱患事件，是由于不經(jīng)意或?qū)崟r(shí)的介入，不良事件未真正發(fā)生或事件未涉及病人，或者是非護(hù)理行為造成的事件（如公共設(shè)施事件、醫(yī)療設(shè)備器械事件）第五頁，共十八頁。嚴(yán)(Yan)重度評(píng)估準(zhǔn)則（SAC）結(jié)果表格嚴(yán)重重度中度輕度輕微

臨床結(jié)果病人因非疾病因素死亡或有以下之狀況：手術(shù)部位或病人身份錯(cuò)誤院內(nèi)自殺器物或物料留置體內(nèi)需手術(shù)移除血管內(nèi)氣栓塞致死或?qū)е聡?yán)重神經(jīng)學(xué)后遺癥輸血相關(guān)之溶血反應(yīng)藥物錯(cuò)誤致死產(chǎn)婦致死或因生產(chǎn)所致之嚴(yán)重后遺癥新生兒遺失或抱錯(cuò)嬰兒現(xiàn)行法律所規(guī)定須報(bào)告之事項(xiàng)病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：因醫(yī)療意外致容貌毀損心智障礙病人走失對(duì)病人或醫(yī)院?jiǎn)T工發(fā)生身體或語言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：因醫(yī)療意外事件造成住院時(shí)間延長(zhǎng)因醫(yī)療意外事件需后續(xù)之手術(shù)處置病人因非疾病因素導(dǎo)致醫(yī)療照護(hù)之增加，包括以下情況：再評(píng)估或診斷額外的醫(yī)療處置轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人雖發(fā)生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫(yī)療照護(hù)第六頁，共十八頁。結(jié)果死亡極重度傷害重度傷害中度傷害無傷害或輕度傷害

頻率數(shù)周11233一年數(shù)次112341-2年一次122342-5年一次123445年一次23344異常事件嚴(yán)重(Zhong)度評(píng)估準(zhǔn)則(SAC)

本次護(hù)理不良事件嚴(yán)重度評(píng)估：4級(jí)

第七頁，共十八頁。事件(Jian)評(píng)定本次事件評(píng)定：

二級(jí)護(hù)理不良事件輕微傷害嚴(yán)重度評(píng)估4級(jí)第八頁，共十八頁?；颊咦o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知(Zhi)不足人力資源不足帶管患者健康教育不到位配合差缺乏應(yīng)急能力慣性思維經(jīng)驗(yàn)不足交接班不仔細(xì)護(hù)士帶管患者交接流程縫線固定不緊物胸腔引流管脫落原因分析疼痛耐受性差書寫病歷時(shí)引流管未有效固定環(huán)法交接班制度未落實(shí)縫線質(zhì)量差未使用鎮(zhèn)痛劑引流管松動(dòng)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)宣教不到位第九頁，共十八頁。原(Yuan)因分析護(hù)士沒有嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、流程未按工作流程接班教育培訓(xùn)不足近端原因前端原因根本原因系統(tǒng)原因

護(hù)理工作流程健康教育不到位護(hù)理工作缺乏規(guī)范化、程序化護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足

胸腔引流管脫落無規(guī)范化教育培訓(xùn)共同原因護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足

第十頁，共十八頁。近(Jin)端原因分析護(hù)士長(zhǎng)

對(duì)核心制度的落實(shí)監(jiān)管不足責(zé)任護(hù)士1、護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度2、護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足3、觀察不仔細(xì)患者1、疼痛耐受性差2、患者不能有效配合第十一頁，共十八頁。根(Gen)本原因分析制度面1、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程管理面1、對(duì)交接班制度及流程的落實(shí)監(jiān)管不夠2、對(duì)意外事件的預(yù)見性培訓(xùn)不夠3、人力資源不足4、對(duì)重點(diǎn)時(shí)段、特殊人群的管理不足執(zhí)行面1、工作責(zé)任心不強(qiáng)2、未執(zhí)行操作流程2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足3、未采取有效的約束教育面1、護(hù)理人員對(duì)特殊人群進(jìn)行有效評(píng)估教育不夠2、健康宣教內(nèi)容護(hù)士掌握不夠第十二頁，共十八頁。胸腔引流管脫出的(De)危害由于后果嚴(yán)重，在三甲質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)里，直接以發(fā)生的例數(shù)作為指標(biāo)而不是發(fā)生率，是評(píng)價(jià)患者安全的重要指標(biāo)第十三頁，共十八頁。改進(jìn)措施：建立標(biāo)準(zhǔn)化流程，預(yù)防非計(jì)劃拔管(Guan)發(fā)生選擇適宜管路正確留置教育與告知留置管路的目的，保護(hù)方法選用正確的固定方式評(píng)估與護(hù)理留置深度固定情況配合程度通暢程度協(xié)助患者活動(dòng)過程中管路的保護(hù)，管路固定位置和長(zhǎng)度適宜患者不配合通知醫(yī)生反復(fù)教育與告知留置管路的目的、保護(hù)方法懸掛防管道滑脫標(biāo)示遵醫(yī)囑正確有效約束遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療每班交接，評(píng)估觀察結(jié)果異常時(shí)告知主管醫(yī)生并記錄第十四頁，共十八頁。改進(jìn)措施：導(dǎo)管脫落應(yīng)急(Ji)流程第十五頁，共十八頁。改進(jìn)措施：針對(duì)(Dui)管道類型及特點(diǎn)進(jìn)行管理根據(jù)管道類型，建議加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)管道和易拔管道管理根據(jù)人群分布特征，建議加強(qiáng)重點(diǎn)患者管理根據(jù)時(shí)間分布特征，建議加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段管理第十六頁，共十八頁。謝謝大(Da)家歡迎指正第十七頁，共十八頁。內(nèi)容總(Zong)結(jié)護(hù)理不良事件RCA分析。時(shí)間。8/1016:17。胸腔引流管不慎脫落,旁邊家屬告知后，立即跑至床旁捏住傷口，并通知醫(yī)生，行凡士林紗