改進病區(qū)備用藥品管理項目PDCA項目

運用PDCA循環(huán)改進病區(qū)備(Bei)用藥品管理項目科室：護理部報告人：第一頁，共四十頁。PDCA循(Xun)環(huán)

FOCUS-PDCA循環(huán)的9個階段第二頁，共四十頁。一、背(Bei)景及目的

（一）開展背景1.市等級醫(yī)院評審專家組在3月21-23日檢查時，反饋我院急救車藥品、備用藥品管理不規(guī)范，存在諸多問題，丞需改進，達到二級甲等綜合醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。

第三頁，共四十頁。2.條款要求

根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審實施細則（2012版(Ban)）》涉及條款4.14.2.2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。【B】符合“C”，并3.每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查。4.對藥品質(zhì)量抽查結(jié)果及科室備用藥品管理檢查情況進行分析、總結(jié)，落實整改措施。4.14.2.3有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。【B】符合“C”，并科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專人管理。4.14.2.5對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質(zhì)量與安全?！綜】1.有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程。2.藥劑科和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換?！綛】符合“C”，并藥劑科對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取。第四頁，共四十頁。（二）開展目的

1.在臨床護理工作中，備用藥品、急救車藥品隨(Sui)時保持良好的備用狀態(tài)確保危重病人的搶救質(zhì)量。

2.根據(jù)等級評審條款的要求，使備用藥品管理處于常態(tài)化、規(guī)范化。管理。第五頁，共四十頁。二(Er)、

成立跨部門CQI小組

項目成員

部門職務(wù)組內(nèi)職務(wù)分工護理部主任組長監(jiān)督、指導(dǎo)藥械科主任副組長溝通、培訓(xùn)設(shè)備總務(wù)科主任成員數(shù)據(jù)收集、協(xié)助實施內(nèi)一科護士長成員數(shù)據(jù)收集、協(xié)助實施內(nèi)二科護士長成員數(shù)據(jù)收集、協(xié)助實施外一科護士長成員數(shù)據(jù)收集、協(xié)助實施外二科護士長成員數(shù)據(jù)收集、協(xié)助實施兒

科護士長成員數(shù)據(jù)收集、協(xié)助實施婦產(chǎn)科護士長成員數(shù)據(jù)收集、協(xié)助實施急診科護士長成員數(shù)據(jù)收集、協(xié)助實施手麻科護士長成員數(shù)據(jù)收集、協(xié)助實施血透室護士長成員數(shù)據(jù)收集、協(xié)助實施護理部干

事成員數(shù)據(jù)收集、匯總第六頁，共四十頁。三、計(Ji)劃（Plan）

P第七頁，共四十頁。1.P---活動進程表（甘(Gan)特圖）

P第八頁，共四十頁。急救車藥品、物品未(Wei)統(tǒng)一配置；急救藥品、物品交接不規(guī)范；未(Wei)使用原裝盒2.P---發(fā)現(xiàn)問題第九頁，共四十頁。制度流程不完善，備用藥品基數(shù)與實際不符，隨意放置(Zhi)，藥品存儲條件不符合要求

備用藥品未使用原裝盒第十頁，共四十頁。3.P---現(xiàn)狀調(diào)查備用藥(Yao)管理現(xiàn)狀查檢表問題頻次百分比累計百分比全院急救車藥品、物品未統(tǒng)一配置1121.2%21.2%急救藥品、物品交接不規(guī)范1121.2%42.4%制度流程不完善1121.2%63.5%備用藥品基數(shù)與實際不符917.3%80.8%藥品存儲條件不符合要求611.5%92.4%職能部門監(jiān)管不到位23.8%96.2%責(zé)任未落實23.8%100.0%合計52100.0%

第十一頁，共四十頁。根據(jù)“二八”法則，“全院急救車藥品、物品未統(tǒng)一配置、急救藥品、物品交接不規(guī)范、制度流程不完善、備用藥品基數(shù)與實際不符”為此次(Ci)活動改善的重點。改善前柏拉圖第十二頁，共四十頁。頭腦風(fēng)(Feng)暴

小組活動第十三頁，共四十頁。4.P---原因分析：魚骨(Gu)圖

法人員不足為什么備用藥品管理不規(guī)范?人

料未執(zhí)行單劑量擺藥

思想上不重視

環(huán)護士藥劑人員責(zé)任未落實標(biāo)識不規(guī)范未使用原裝盒結(jié)余藥過多基數(shù)設(shè)置不合理數(shù)量多品種多制度流程不完善培訓(xùn)不到位急救車布局不統(tǒng)一

檢查流于形式無遮光措施急救藥品品種不統(tǒng)一治療室無溫濕度監(jiān)測冰箱太小一級質(zhì)控監(jiān)管不到位退藥流程復(fù)雜小藥庫管理

無封條、鎖扣藥品交接班流于形式急救藥品未定位放置職能部門監(jiān)管不到位第十四頁，共四十頁。5.P---要(Yao)因分析

問題

票數(shù)

備用藥數(shù)量多，基數(shù)設(shè)置不合理13標(biāo)識不規(guī)范13未使用原裝盒13急救車內(nèi)藥品品種不統(tǒng)一13急救車布局不統(tǒng)一13藥品交接班流于形式13制度流程不完善13培訓(xùn)不到位4結(jié)余藥品過多3護士不重視3

1.經(jīng)CQI小組討論舉手表決，將全票通過的以上7項列為要因，針對要因制定對策。2.注：表示要因第十五頁，共四十頁。6.P---制定(Ding)對策（5W1H）

whatwhyhowwhowhenwhere主題要因?qū)Σ哓撠?zé)人執(zhí)行時間執(zhí)行地點為什么備用藥品管理不規(guī)范備用藥數(shù)量多，基數(shù)設(shè)置不合理病區(qū)遴選本科室備用藥品，定目錄、數(shù)量并備案；班班清點交接10月15日-11月21日各護理單元標(biāo)識不規(guī)范制作統(tǒng)一標(biāo)識10月15日-11月21日各護理單元未使用原裝盒藥品使用原裝盒放置護士長10月15日-11月21日各護理單元急救車內(nèi)藥品品種不統(tǒng)一統(tǒng)一全院急救車內(nèi)品種10月15日-11月21日各護理單元急救車布局不統(tǒng)一統(tǒng)一制作急救車布局圖10月15日-11月21日護理部藥品交接班流于形式實行封條鎖扣管理10月15日-11月21日護理部制度流程不完善盡快完善制度，并制定成冊10月15日-11月21日護理部藥械科第十六頁，共四十頁。

四(Si)、實施（DO）D第十七頁，共四十頁。問題1：備用藥數(shù)量多、基數(shù)設(shè)置不合理對策內(nèi)容：1.各科室根據(jù)?？铺攸c確定藥品品種及數(shù)量，填寫備用藥品審批表上報藥械科審核備案。2.備用藥品專人管理，班班交接，物卡相符。3.修訂急救藥品物品登記(Ji)本、備用藥品交接登記本，培訓(xùn)規(guī)范填寫。4.護理部將安全用藥納入質(zhì)控檢查項目。

備用藥品目錄

臨床科室備用藥品審批表D第十八頁，共四十頁。

修訂備用藥品交接登記本、急(Ji)救車藥品物品交接登記本第十九頁，共四十頁。問題2：標(biāo)識不規(guī)范對策內(nèi)容：1.統(tǒng)一高警示藥品、近效期藥品標(biāo)識。2.統(tǒng)一各科室備用藥品標(biāo)識內(nèi)容，包括品名、劑量、數(shù)量。3.按照(Zhao)藥品儲存要求嚴格存放，為各臨床科室配置藥物避光盒，制定冷藏藥品目錄、避光藥品目錄，要求護士嚴格按藥品說明書儲存藥品，并做好治療室溫濕度記錄。第二十頁，共四十頁。急救藥品標(biāo)(Biao)識高警示藥品標(biāo)識近效期藥品標(biāo)識第二十一頁，共四十頁。冷(Leng)藏藥品目錄避光藥品目錄溫濕度記錄表避光藥品盒第二十二頁，共四十頁。問題(Ti)3：未使用原裝盒

對策內(nèi)容：

藥械科為全院備用藥品準(zhǔn)備原裝盒。

原裝盒放置藥品第二十三頁，共四十頁。問題4：急救車內(nèi)藥(Yao)品品種不統(tǒng)一，未定位放置，急救車布局不統(tǒng)一，交接班流于形式

對策內(nèi)容：

1.由各臨床科室根據(jù)專科特點上報急救藥物及物品目錄，由業(yè)務(wù)院長牽頭召開藥事管理與藥物治療委員會審核批準(zhǔn)。

2.護理部制作急救車布局圖，統(tǒng)一放置，便于清點、查對、使用。并抽調(diào)2名護士嚴格按照布局圖統(tǒng)一擺放各科室急救車藥品、物品。

3.急救車實行鎖扣管理：

購置一次性鎖扣及封條，落實交接，方便管理。

4.兒科制作急救藥物換算方法資料，方便搶救時用藥換算。

第二十四頁，共四十頁。

急救藥品(Pin)審批目錄急救車布局圖

兒科常用急救藥物換算方法第二十五頁，共四十頁。購置一(Yi)次性鎖扣及封條第二十六頁，共四十頁。問題5：制度流程不完善

對(Dui)策內(nèi)容：

修訂相關(guān)制度及流程，并下發(fā)科室組織培訓(xùn)。

下發(fā)高警示藥品文件第二十七頁，共四十頁?？剖覀溆?Yong)藥品管理制度第二十八頁，共四十頁。

五、檢(Jian)查（check）C第二十九頁，共四十頁。第三十頁，共四十頁。1.2017年11月底護理部與藥械科聯(lián)合對各科室備用藥品進行了檢查，各科室備用藥品管理規(guī)范，不足之處就是治療室溫濕度超標(biāo)無干預(yù)措施記(Ji)錄。

問題改善前頻次改善后頻次全院急救車藥品、物品未統(tǒng)一配置111急救藥品、物品交接不規(guī)范111制度流程不完善110備用藥品基數(shù)與實際不符90藥品存儲條件不符合要求60職能部門監(jiān)管不到位20責(zé)任未落實20合計522改善前后頻次統(tǒng)計表改善前后頻次柱狀圖對比第三十一頁，共四十頁。2.12月1日-3日市專家藥事組通過實地查看、走訪等形(Xing)式，反饋我院臨床科室備用藥品、急救藥品管理規(guī)范，標(biāo)識清晰。第三十二頁，共四十頁。急救車改(Gai)善前后改善前改善后第三十三頁，共四十頁。備用藥品改善前(Qian)后改善前改善后第三十四頁，共四十頁。

六、處理(Li)及標(biāo)準(zhǔn)化(Action)A第三十五頁，共四十頁。

通過一系列的改進措施，基本規(guī)范了科室備用藥品管理存在的問題。

1.完善了相關(guān)制度流程，如藥品管理制度、備用藥品管理制度、高警示藥品管理制度、急救車管理制度、備用藥品審批流程等。

2.備用藥品統(tǒng)一藥品標(biāo)識，改善存儲(Chu)設(shè)施，實行基數(shù)管理。

3.全院護理單元急救車進行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)配置、各類藥品、物品擺放統(tǒng)一布局。

5.急救車實行鎖扣管理，并落實交接班，確保醫(yī)療安全。

第三十六頁，共四十頁。附加收(Shou)益：第三十七頁，共四十頁。1.2017年12月PDCA質(zhì)量改進項目結(jié)題后，2018年1月份護理部根據(jù)產(chǎn)科達標(biāo)的考核標(biāo)準(zhǔn)，修訂和補充了產(chǎn)房急救藥品及物品，達到了全院急救車藥品、物品規(guī)范化(Hua)管理。

持續(xù)改進效果2.2月份護理部對各科室進行了督查：大部分科室備用藥品管理規(guī)范，但個別科室存在備用藥品基數(shù)與實際不符、急救藥品物品交接本填寫不規(guī)范等問題，已反饋至科室負責(zé)人，立即進行了整改。3.3月底護理部繼續(xù)對各護理單元的急救物品、藥品進行了追蹤檢查，各護理單元病區(qū)備用藥品管理規(guī)范，達標(biāo)值10