江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(2013版)解讀

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(2013版）解讀胡浩成2013年省衛(wèi)生廳下發(fā)了《江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2013版）》，由原來(lái)的56項(xiàng)增加到80項(xiàng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，要求更高，內(nèi)容更多。

一、衛(wèi)生部2010年《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》：（一）門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。1.初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。2.急診留觀記錄急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。3.復(fù)診病歷記錄復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。二、住院病歷內(nèi)容住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。（一）入院記錄的要求及內(nèi)容。1.患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。2.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。3.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。（一）入院記錄的要求及內(nèi)容。3.1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。3.2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（一）入院記錄的要求及內(nèi)容。3.3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。3.4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。3.5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（一）入院記錄的要求及內(nèi)容。4.既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。5.個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。5.1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。（一）入院記錄的要求及內(nèi)容。5.2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。5.3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（一）入院記錄的要求及內(nèi)容。6.體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。7.專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。（一）入院記錄的要求及內(nèi)容8.輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。（一）入院記錄的要求及內(nèi)容9.初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。10.書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。（二）病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。（三）術(shù)前小結(jié)（三）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（四）術(shù)前討論記錄（四）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。（五）麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。（六）麻醉記錄麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（七）手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（八）手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（九）手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（十）術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（十一）麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。（十二）出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（十三）死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（十四）手術(shù)同意書(shū)

手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。（十五）麻醉同意書(shū)麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。（十六）輸血治療知情同意書(shū)輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。（十七）特殊檢查、特殊治療同意書(shū)

特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（十八）病危（重）通知書(shū)病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。（十九）病人評(píng)估記錄表病人評(píng)估記錄表。主要是病人病情分析，結(jié)合輔助檢查，對(duì)診療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后進(jìn)行推測(cè)。二、住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2013版）（一）總體要求：住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以100分為計(jì)算，實(shí)行倒扣分制。

1.住院病歷質(zhì)量評(píng)定分為甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)（即不合格病歷）：（1）每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級(jí)病歷；扣分達(dá)16～30分為中度缺陷，等同為乙級(jí)病歷；扣分≥31分為重度缺陷，等同為丙級(jí)病歷（即不合格病歷）。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2013版）（2）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中列出了18項(xiàng)病歷質(zhì)量重度缺陷，每份病歷發(fā)生任何一項(xiàng)，則該份病歷即為重度缺陷病歷（即不合格病歷）。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2013版）（3）檢查中對(duì)已發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)重度缺陷的病歷不得終止檢查，仍需按標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)檢查；每份病歷檢查結(jié)束應(yīng)計(jì)算總扣分?jǐn)?shù)和重度缺陷數(shù)目及其項(xiàng)目序號(hào)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2013版）2.住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括七個(gè)部分80個(gè)條款，每份病歷均需逐項(xiàng)全面檢查，不得漏項(xiàng)。3.另外幾項(xiàng)需要說(shuō)明的問(wèn)題：（1）第35條，系指在首次病程記錄或病程記錄中有對(duì)患者病情的評(píng)估記錄即可。（2）第47條，對(duì)住院30天以上的病例需有全病區(qū)或全科室醫(yī)師參與的大查房，經(jīng)治醫(yī)生在病程記錄中記錄評(píng)價(jià)分析內(nèi)容。3.另外幾項(xiàng)需要說(shuō)明的問(wèn)題：（3）第64－72條，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人（監(jiān)護(hù)人）簽字，但須提供其法定代理人（監(jiān)護(hù)人）的有效身份證明復(fù)印件。每份病歷發(fā)生任何一項(xiàng)重度缺陷即為不合格病歷（即等同丙級(jí)病歷）。（二）評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：1.18個(gè)重度缺陷：（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名 重度缺陷（2）病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤重度缺陷（3）使用無(wú)電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷 重度缺陷1.18個(gè)重度缺陷：（4）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄 重度缺陷（5）主要診斷不確切，依據(jù)不充分

重度缺陷（6）主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，無(wú)對(duì)新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽 重度缺陷1.18個(gè)重度缺陷：（7）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無(wú)對(duì)危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見(jiàn)及審簽 重度缺陷（8）確診困難或療效不確切的病例無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見(jiàn)，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 重度缺陷18個(gè)重度缺陷：（9）應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重或手術(shù)難度較大的病例無(wú)以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄； 重度缺陷（10）死亡病例無(wú)以科室為單位的死亡討論記錄；無(wú)死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 重度缺陷18個(gè)重度缺陷：（11）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄或麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤，

重度缺陷（12）缺手術(shù)安全核查記錄 重度缺陷（13）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中 重度缺陷18個(gè)重度缺陷：（14）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療 重度缺陷（15）知情同意書(shū)：缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類(lèi)知情同意書(shū)或缺患者（被委托人）簽名 重度缺陷（16）缺手術(shù)（含擴(kuò)大手術(shù)范圍）同意書(shū)或缺患者（被委托人）簽名 重度缺陷18個(gè)重度缺陷：（17）非患者本人簽字的同意書(shū)，缺患者本人授權(quán)委托書(shū)及被委托人的有效身份證明復(fù)印件 重度缺陷（18）缺出院（死亡）記錄 重度缺陷2.扣分10分的項(xiàng)目有1個(gè)（30）對(duì)待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷） 103.扣分5分的項(xiàng)目有17個(gè)（7）入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 5/項(xiàng) （10）缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單 5/次（13）出院主要診斷選擇錯(cuò)誤 5

3.扣分5分的項(xiàng)目有17個(gè)住院病歷病史 （17）主訴記錄不完整、不能導(dǎo)致第一診斷 5

（18）主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符 5

體格檢查 （23）遺漏主要陽(yáng)性體征或重要臟器體征描述不全 5

（28）其他主要疾病誤診，漏診 5

3.扣分5分的項(xiàng)目有17個(gè)病程記錄

（36）缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)的記錄 5（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)癥、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過(guò)程當(dāng)天觀察情況記錄及有無(wú)輸血不良反應(yīng)記錄 5（43）已輸血病例中缺輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單，化驗(yàn)結(jié)果 5（44）缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外） 5

（54）缺有創(chuàng)診療操作記錄 5/項(xiàng)

3.扣分5分的項(xiàng)目有17個(gè)（61）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護(hù)記錄 5

（66）特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類(lèi)知情同意書(shū)等缺談話醫(yī)師簽名 5/項(xiàng)

（68）患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄 53.扣分5分的項(xiàng)目有17個(gè)（69）病危（重）患者無(wú)書(shū)面病危（重）通知書(shū) 5

（75）死亡原因和死亡診斷混淆；填寫(xiě)不規(guī)范；出院（死亡）記錄不完整、不規(guī)范 5

3.扣分3分的項(xiàng)目有14個(gè)（16）手術(shù)操作名稱(chēng)填寫(xiě)不規(guī)范或漏填 3/項(xiàng) （24）陽(yáng)性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征 3扣分3分的項(xiàng)目有14個(gè)（29）首次病程錄無(wú)病例特點(diǎn)，診療計(jì)劃空洞無(wú)針對(duì)性等，無(wú)主治以上醫(yī)師審簽 3/項(xiàng)（33）未按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)各級(jí)醫(yī)師查房記錄 3/次

（34）缺患者入院后或治療前及治療中病情評(píng)估記錄 3扣分3分的項(xiàng)目有14個(gè)（35）病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄 3/次（40）缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄 3

（41）缺重要治療措施的記錄 3 （45）搶救記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 3

扣分3分的項(xiàng)目有14個(gè)（46）缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或記錄不規(guī)范 3/項(xiàng)

（47）住院30天以上病例缺大查房記錄、評(píng)價(jià)分析記錄 3 （51）疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、不完整，缺記錄者簽名及主持人審簽 3/項(xiàng)扣分3分的項(xiàng)目有14個(gè)（55）手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范 3/項(xiàng)

（72）將特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類(lèi)知情同意書(shū)擅自更改為“志愿書(shū)“協(xié)議書(shū)”等不規(guī)范格式”；或授權(quán)委托書(shū)、同意書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（如非患者本人簽字未注明簽字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容等） 3/項(xiàng)

扣分2分的項(xiàng)目有25個(gè)（8）其他各項(xiàng)記錄未按規(guī)定時(shí)限完成（除外31條主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，無(wú)對(duì)新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽內(nèi)容） 2/項(xiàng)（9）缺醫(yī)囑開(kāi)立的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單 2/項(xiàng)

（11）上級(jí)醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名 2/次

（12）門(mén)（急）診診斷未填寫(xiě)或填寫(xiě)有缺陷 2/次

病案首頁(yè)

（14）出院次要診斷遺漏或填寫(xiě)有缺陷 2

扣分2分的項(xiàng)目有25個(gè)（15）藥物過(guò)敏欄空白或填寫(xiě)錯(cuò)誤 2

住院病歷（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果等描述不清 2/項(xiàng)

（20）缺與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料 2

體格檢查

（25）缺專(zhuān)科情況、專(zhuān)科檢查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫(xiě)專(zhuān)科情況的病歷） 2

扣分2分的項(xiàng)目有25個(gè)

診斷 （27）主次排列顛倒、缺初步診斷或入