淺談“多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛(PMDT)”

淺談“多學(xué)科協(xié)作的多模式(Shi)鎮(zhèn)痛（PMDT）”

第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。

疼痛是組織損傷或(Huo)潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)一、疼痛概述第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。疼痛的神(Shen)經(jīng)傳導(dǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng)2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來(lái)自腦的神經(jīng)沖動(dòng)下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺(jué)

4.感知感覺(jué)到疼痛手術(shù)創(chuàng)傷原有疾病第三頁(yè)，共二十八頁(yè)。消除疼痛是基本的人權(quán)！Painreliefisabasichumanright！疼痛是第(Di)五生命體征！Painisthefifthvitalsign!第四頁(yè)，共二十八頁(yè)。相信患者的主訴(Su)：疼痛是一種主觀感受病人自我評(píng)估為主疼痛強(qiáng)度評(píng)估方法：數(shù)字分級(jí)法（NumericRateScale,NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法(VerbalRateScale,VRS)視覺(jué)視覺(jué)模擬法(VAS,VisualAnalogueScale)疼痛強(qiáng)度評(píng)分“Wong-Baker臉”第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。數(shù)字分級(jí)(Ji)法（NumericRateScale，NRS）

012345678910無(wú)痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛重度中度輕度第六頁(yè)，共二十八頁(yè)。主訴(Su)疼痛程度分級(jí)法（VerbalRateScale,VRS）輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無(wú)法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(需使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物）重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。疼痛強(qiáng)(Qiang)度評(píng)分“Wong-Baker臉”Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表該評(píng)分量表建議用于兒童、老年人以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。

無(wú)痛輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。視覺(jué)模(Mo)擬法（VisualAnalogueScale,VAS）劃一長(zhǎng)線(xiàn)(一般長(zhǎng)為10cm),一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線(xiàn)上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線(xiàn)

第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。二、術(shù)后(Hou)鎮(zhèn)痛（圍術(shù)期鎮(zhèn)痛）現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的需要

加快患者康復(fù)的需要加快恢復(fù)速度和功能轉(zhuǎn)歸，有助于功能鍛煉降低術(shù)后發(fā)病率縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用最大程度減少患者的痛苦，體現(xiàn)人文關(guān)懷改善生活質(zhì)量讓病人在沒(méi)有痛苦，沒(méi)有恐懼的環(huán)境下就診、檢查及治療病人到醫(yī)院看病沒(méi)有任何心理負(fù)擔(dān)，使就醫(yī)成為一個(gè)愉快和舒適的過(guò)程醫(yī)院提供給病人全新的管理理念和服務(wù)模式第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。常用(Yong)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。全身給藥：采取以藥物為主的多種形(Xing)式的綜合治療：阿片類(lèi)藥物Opioids非甾類(lèi)、類(lèi)固醇NSAIDs,steroids椎管內(nèi)非阿片類(lèi)神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物Non-opioidspinalneuro-modulatingagents解痙藥Anti-spasmodics第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%惡(E)心鎮(zhèn)靜EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%嘔吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留13.4%15.2%BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.阿片類(lèi)藥物的副作用第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。局(Ju)部給藥：部位局麻藥容量(ml)輔助用藥膝關(guān)節(jié)鏡0.75%羅哌卡因20嗎啡1~2mg肩關(guān)節(jié)鏡0.75%羅哌卡因10~20嗎啡1~2mg切口浸潤(rùn)0.25%~0.5%羅哌卡因30~40甲狀腺手術(shù)0.2%羅哌卡因10~50腦外科0.25%~0.5%羅哌卡因30~40局部浸潤(rùn)推薦方案第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。病人自(Zi)控鎮(zhèn)痛

（PatientControlledAnalgesia,PCA）優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛及時(shí)、快速血藥濃度平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛時(shí)間可控能達(dá)到個(gè)體化用藥能最大限度減輕患者、家屬、醫(yī)生負(fù)擔(dān)電子泵機(jī)械泵第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。無(wú)線(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控(Kong)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。概念(Nian)更新超前鎮(zhèn)痛預(yù)防性鎮(zhèn)痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛圍術(shù)期鎮(zhèn)痛第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。多模式鎮(zhèn)(Zhen)痛

(multimodalanalgesia)

聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或同,從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。

鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合：

對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多和阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合：

主要指局部麻醉藥切口浸潤(rùn)(區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類(lèi))的聯(lián)合應(yīng)用。第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。多模(Mo)式鎮(zhèn)痛的實(shí)施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡手術(shù)股骨頸手術(shù)脊柱拆內(nèi)固定如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開(kāi)胸術(shù)(包括胸腔鏡)上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)與(1)聯(lián)合(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類(lèi)(PCEA)或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類(lèi)藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)與(1)聯(lián)合(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類(lèi)藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)與(1)聯(lián)合(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類(lèi)藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物靜脈注射第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。多模式鎮(zhèn)痛在ERAS中的(De)作用麻醉方法的改進(jìn)（聯(lián)合局部麻醉、常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水、減少阿片類(lèi)藥物的用量、早蘇醒早拔管）液體治療（以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療、避免液體過(guò)多）圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛-包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛-以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛體溫監(jiān)測(cè)和保溫抗血栓治療第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。多(Duo)學(xué)科協(xié)作鎮(zhèn)痛模式的出現(xiàn)眾所周知，目前我國(guó)住院患者的疼痛發(fā)生率仍較高，影響到其近期康復(fù)和遠(yuǎn)期預(yù)后，情況不容樂(lè)觀。以科室為單位的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理模式存在諸多弊端。正如今天討論的主題，醫(yī)院急需以患者為中心的多學(xué)科協(xié)作鎮(zhèn)痛模式出現(xiàn)，以改善患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低并發(fā)癥發(fā)生。第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。多學(xué)科協(xié)作治療模式（MDT）指臨床多學(xué)科團(tuán)隊(duì)針對(duì)某一疾病進(jìn)行的臨床討論會(huì)，從而制定出治療方案。多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛（PMDT）可謂多學(xué)科協(xié)作、規(guī)范化管理住院患者疼痛的一次全新嘗試。PMDT（PainManagementMulti-DisciplinaryTeam）項(xiàng)目由北京大學(xué)人民醫(yī)(Yi)院馮藝教授在2015年5月提出，目前在北京牽頭實(shí)施。第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。PMDT是一個(gè)針對(duì)術(shù)后疼痛治療應(yīng)運(yùn)而生的全新理念，在PMDT推廣過(guò)程中溝通、理解、宣傳最重要。后續(xù)要將PMDT落實(shí)到每一位醫(yī)生中心，將PMDT融入到每一項(xiàng)診療常規(guī)中。術(shù)后疼痛治療的臨床需求很大，PMDT可以融合各家優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)(Qiang)強(qiáng)(Qiang)聯(lián)手，更好地解決患者術(shù)后疼痛問(wèn)題。目前，PMDT的推廣理念還沒(méi)有被廣大醫(yī)生所接受，后續(xù)要將PMDT落實(shí)到每一位參與術(shù)后疼痛治療的因素心中，將PMDT融入到每一項(xiàng)診療常規(guī)中，才能真正做到以患者為中心，并使得PMDT進(jìn)行得更順暢。第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。PMDT組(Zu)成麻醉醫(yī)生擁有技術(shù)優(yōu)勢(shì)，是疼痛治療的專(zhuān)家；外科醫(yī)生了解手術(shù)過(guò)程，掌握鎮(zhèn)痛補(bǔ)救措施；護(hù)理團(tuán)隊(duì)最貼近患者；心理醫(yī)生早期介入緩解因心理因素引起的疼痛；患者出院后，康復(fù)醫(yī)生繼續(xù)管理慢性疼痛，幫助患者順利度過(guò)康復(fù)期，也非常重要。第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。圍術(shù)期疼痛管理如何得到進(jìn)一(Yi)步改善?病房：規(guī)律評(píng)估，詳細(xì)記錄，讓疼痛程度透明化在制定好相應(yīng)治療常規(guī)后由護(hù)士參與治療外科醫(yī)生：預(yù)先制定好術(shù)后恢復(fù)目標(biāo)

麻醉醫(yī)生：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)選擇鎮(zhèn)痛方法，指導(dǎo)急性疼痛護(hù)士治療急性疼痛護(hù)士：對(duì)病房護(hù)士予以床旁指導(dǎo)，解決技術(shù)問(wèn)題（EDA,PCA,PNB等），規(guī)律APS查房醫(yī)院管理：全院范圍內(nèi)的疼痛管理政策第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)?？傊远嗄Ｊ芥?zhèn)(Zhen)痛觀念朝著一致的目標(biāo)（術(shù)后鎮(zhèn)(Zhen)痛效果好、藥物副作用?。┡Αo(wú)痛睡眠；無(wú)痛靜息；無(wú)痛活動(dòng)第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。麻醉(Zui)醫(yī)生的作用

第二十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。內(nèi)(Nei)