6普通外科系統(tǒng)疾病(3學(xué)時(shí))

普通外科疾病上海健康醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)目標(biāo)掌握常見外科疾病的臨床特點(diǎn)熟悉治療原則了解病因和病理生理的變化學(xué)時(shí)安排（乳腺0.5學(xué)時(shí)、腹膜炎0.5學(xué)時(shí)、闌尾炎0.5學(xué)時(shí)、膽囊炎0.5學(xué)時(shí)、腫瘤1學(xué)時(shí)）乳腺癌（BreastCancer)病因年齡：發(fā)病年齡多在40～60歲，其中又以45～49歲（更年期）和60～64歲最多見。生育、月經(jīng)、哺乳、結(jié)婚高脂肪飲食是乳癌發(fā)病的重要因素之一。婦女胸部多次接受X線透視或攝影照射易導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)某些乳房良性疾病，如乳房囊性增生病、纖維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤等亦與乳癌的發(fā)生有一定關(guān)系臨床表現(xiàn)

１.乳Ca最多發(fā)生在乳房的外上象限（４５～５０％）

２.早期：患乳出現(xiàn)無痛，單發(fā)的小腫塊，質(zhì)地硬，表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚，在乳房內(nèi)不易被推動(dòng)。３.隨著體積的增大：女侵犯Ｃooper韌帶，使此韌帶收縮而失去彈性，可導(dǎo)致癌塊表面皮膚凹陷。鄰近乳頭的Ｃa塊因侵入乳管使之收縮，可把乳頭牽向癌塊方向。乳頭深部Ｃa塊也因侵入乳管而合使乳頭內(nèi)陷。４.Ｃa塊繼續(xù)增長，表面皮膚可因皮內(nèi)和皮下淋巴管被Ca細(xì)胞阻塞而引起局部淋巴水腫，橘皮樣改變。５.晚期：可侵入胸筋膜、胸肌，以致辭Ca塊固定于胸壁而不易推動(dòng)。如Ca塊浸潤大塊皮膚，皮面出現(xiàn)多數(shù)堅(jiān)硬的小結(jié)或小索，有時(shí)使皮膚潰破而形成潰瘍—有惡臭，容易出血，有時(shí)凹陷，有時(shí)外翻呈菜花樣改變。６.乳Ca的淋巴轉(zhuǎn)移最初出現(xiàn)于腋窩，早期散在，數(shù)目少，質(zhì)地硬，無痛，可被推動(dòng)。以后數(shù)目增多，互相粘連成團(tuán)或與皮膚及深部組織粘連。

診斷方法B超：無創(chuàng)、可重復(fù)---首選鉬靶攝片--細(xì)胞學(xué)檢查：涂片、細(xì)針穿刺、空芯針穿刺、立體定位穿刺AdvancedbreastcancerulceratingtheoverlyingskinBreastcancercausing“orangepeel”skinintheleftbreastandthathasspreadtotheleftarmpit.Thisspreadhascausedalargelumpinthetailoftheleftbreast/leftarmpitregion.Veryadvancedbreastcancerulceratingandinvolvingthewholeoftheleftbreast.Thereisspreadtotheleftarmpitlymphnodes.Eventheenlargedlymphnodesareonthevergeofbreakingthroughtheskin.治療：手術(shù)治療：乳腺癌根治術(shù)；乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)；乳腺癌改良根治術(shù)；全乳房切除術(shù)。化學(xué)治療：內(nèi)分泌治療：他莫昔芬（tamoxifen)放射治療生物治療：急性腹膜炎腹膜的結(jié)構(gòu)：腹膜分為相互連續(xù)的壁腹膜和臟腹膜壁腹膜貼附于腹壁、橫膈臟面和盆壁的內(nèi)面臟腹膜覆蓋于內(nèi)臟表面，成為它們的漿膜層。臟腹膜將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌、腹腔壁或盆腔壁，形成網(wǎng)膜、腸系膜及韌帶。急性彌漫性腹膜炎（概念？）引起腹膜炎的細(xì)菌主要是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸桿菌最為多見；其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。一般都是混合性感染，故毒性劇烈。常見病因急性闌尾炎潰瘍病穿孔急性膽囊炎穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔肝膿腫破裂宮外孕破裂急性輸卵管炎臨床表現(xiàn)

四大癥狀一、急性腹痛突發(fā)或進(jìn)行性加重持續(xù)性劇痛始自病變部位；迅即或漸波及全腹與深呼吸、咳嗽、體位改變有關(guān)臨床表現(xiàn)

四大癥狀二、惡心、嘔吐早期：反射性；以胃內(nèi)容物為主晚期：逆溢性；膽汁性或糞汁性（麻痹性粘連性腸梗阻）臨床表現(xiàn)

四大癥狀三、發(fā)熱

腹痛發(fā)熱臨床表現(xiàn)

四大癥狀四、感染中毒癥狀初期：高熱、脈搏快速、呼吸淺快、大汗、口渴后期：體溫驟升或下降、脈細(xì)速、呼吸急促、四肢濕冷、血壓下降、神志恍惚或不清臨床表現(xiàn)

腹部體征明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的一項(xiàng)重要標(biāo)志。腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張是腹膜炎的標(biāo)志性體征，尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。腹肌緊張，其程度隨病因與病人全身情況不同而不等。

板狀腹：胃腸或膽囊穿孔可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強(qiáng)直。-----強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、強(qiáng)細(xì)菌臨床表現(xiàn)

腹部體征胃十二指腸穿孔時(shí)膈下有游離氣體，使肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液較多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。聽診時(shí)腸鳴音減弱，腸麻痹時(shí)腸鳴音可完全消失。診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)主訴(急腹痛)現(xiàn)病史發(fā)病誘因病情進(jìn)展伴隨癥狀既往個(gè)人史潰瘍病膽石癥慢性腹痛腹部手術(shù)月經(jīng)史體檢腹部體征—腹膜炎刺激征輔助檢查—X線治療

非手術(shù)治療一般處理半臥位禁食胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)紊亂抗生素以三代頭孢為首選營養(yǎng)治療30—35kCal/kg.d；腸外營養(yǎng)為主對癥處理鎮(zhèn)靜止痛吸氧治療

手術(shù)治療適應(yīng)證診斷明確的重癥腹膜炎破裂穿孔壞死腹腔有大量積液、積膿，中毒癥狀重病因不明，且無局限趨勢保守治療6—8h癥狀體征不緩解或反而加重手術(shù)治療急性闌尾炎管狀盲端無側(cè)枝的終末動(dòng)脈門靜脈系統(tǒng)回流內(nèi)臟神經(jīng)淋巴組織/嗜銀細(xì)胞急性闌尾炎—病因管腔阻塞Obstructionofcavity

淋巴濾泡增生Hyperplasiaoflymphoidfollicles

糞石Fecalith

蛔蟲Ascarid

腫瘤tumor粘液持續(xù)的分泌Continuousmucussecretion血運(yùn)障礙Obstructionofbloodsupply

細(xì)菌入侵Bacteriainvasion

糞石Fecalith急性闌尾炎--病理SuppurativeappendicitisSimpleappendicitisGangrenousappendicitisAppendixperforation急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸炎癥消退：可轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎炎癥局限化：化膿、壞疽、穿孔或膿腫形成炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎，感染性休克臨床癥狀(ClinicalSymptom)PainFeverDiarrhea腹痛（怎么痛？）麥?zhǔn)宵c(diǎn)：？

Directtenderness壓痛

Reboundpain反跳痛

Mascularspasm肌緊張臨床體征(Sign)實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高10~20×109/LLeukocytecount尿常規(guī)：可出現(xiàn)少數(shù)紅細(xì)胞

Urinaryanalysis血淀粉酶：胰腺炎

Bloodamylase（淀粉酶）尿β-HCG：宮外孕闌尾炎的診斷要點(diǎn)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛右下腹固定性壓痛血像的改變膽道疾病膽囊結(jié)石膽固醇結(jié)石含膽固醇為主，多呈橢圓形（單發(fā)者）或多面形（多發(fā)者），表面平滑或稍呈結(jié)節(jié)狀，淡灰色，質(zhì)硬，剖面呈放射狀線紋，X線平片上不顯影。此種結(jié)石多在膽囊內(nèi)。膽色素性結(jié)石以膽紅素為主要成分，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，有的如泥團(tuán)狀，有的如沙粒，為棕黑或棕紅色。大小不等，因含鈣少，X線平片上多不顯影。多在肝內(nèi)、外膽管中。膽囊結(jié)石成因代謝因素正常膽囊膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存于一穩(wěn)定的膠態(tài)離子團(tuán)中。膽系感染大量文獻(xiàn)記載，從膽石核心中已培養(yǎng)出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏芽胞桿菌、放線菌等，足見細(xì)菌感染在結(jié)石形成上有著重要作用。細(xì)菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮細(xì)胞等可成為結(jié)石的核心，膽囊內(nèi)炎性滲出物的蛋白成分，可成為結(jié)石的支架。其他如膽汁的瘀滯、膽汁pH過低、維生素A缺乏等，也都是結(jié)石形成的原因之一膽道系統(tǒng)結(jié)石特點(diǎn)膽囊結(jié)石:臨床特點(diǎn)取決于結(jié)石的大小/數(shù)量/是否引起梗阻.<2~3mm沒有癥狀,或者是慢性膽囊炎=2~3mm梗阻于膽囊頸管,急性膽囊炎>2~3mm沒有癥狀,或者是慢性膽囊炎肝外膽管結(jié)石咽喉要道,易于梗阻于壺腹部,引起梗阻性化膿性膽管炎（夏柯氏三連征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）肝內(nèi)膽管結(jié)石易于引起梗阻性肝硬化梗阻性化膿性膽管炎幾率低不易于清除治療指證膽囊結(jié)石：有癥狀的盡早手術(shù)；有潛在誘發(fā)病因的盡早手術(shù)。肝外膽管結(jié)石：盡可能恢復(fù)通路；不行的話外置近端通路（T管引流）或膽腸吻合術(shù)。急性膽囊炎(forty,fat.female,fruitful4F)膽囊炎的病因梗阻因素是由于膽囊管或膽囊頸的機(jī)械性阻塞。感染因素全身感染或局部病灶之病菌經(jīng)血行、淋巴、膽道、腸道，或鄰近器官炎癥擴(kuò)散等途徑侵入，寄生蟲的侵入及其帶入的細(xì)菌等均是造成膽囊炎的重要原因。化學(xué)性因素膽汁潴留于膽囊，其中高濃度的膽鹽，或胰液返流進(jìn)入膽囊，具有活性的胰酶，均可刺激膽囊壁發(fā)生明顯炎癥變化。其他因素如血管因素，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、多發(fā)骨折、大手術(shù)后等因血容量不足、血管痙攣，血流緩慢，使膽囊動(dòng)脈血栓形成，致膽囊缺血壞死，甚至穿孔；急性膽囊炎臨床特點(diǎn):癥狀上腹或右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角區(qū)。全身表現(xiàn)：早期可無發(fā)熱，隨之可有不同程度的發(fā)熱，多在38～39℃間體征：望診：腹式呼吸減弱受限，觸診：右上腹或劍突下壓痛、腹肌緊張，或有反跳痛，以膽囊區(qū)較明顯，有時(shí)約1／3～1／2的病人可捫及腫大而有壓痛的膽囊，墨菲（Murphy）氏征陽性，即在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時(shí)，囑病人深呼吸，至膽囊被觸及時(shí)，病人感到疼痛而停止呼吸。肝大，偶有脾大。如發(fā)生膽囊穿孔，可有彌漫性腹膜炎的體征。叩診：肝區(qū)叩擊痛實(shí)驗(yàn)室檢查：X線和B超：治療：72小時(shí)以內(nèi)可以行手術(shù)膽囊切除。>72小時(shí)，可以保守治療，2-3月后手術(shù)。如果穿孔壞死，可以膽囊造瘺，再行膽囊切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)要求膽囊三角解剖清除急性梗阻性化膿性膽管炎AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis,AOSC)癥狀：Reynolds五聯(lián)征腹痛：病人常為突發(fā)性右上腹、上腹脹痛或陣發(fā)性絞痛，有時(shí)放射至右背及右肩部，疼痛劇烈時(shí)常伴有惡心、嘔吐。寒戰(zhàn)高熱：體溫高達(dá)40～41℃。阻塞性黃疸血壓下降休克表現(xiàn)精神異常AOSC體征：望診：黃疸；觸診：上腹劍突下或右上腹壓痛、腹肌緊張較明顯，肝腫大并有觸痛；1／3的病人可觸及腫大的膽囊、有壓痛。叩診：肝區(qū)叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝損、黃疸、血象明顯升高。輔助檢查：B超、PTCD、ERCP、MRCP、治療：手術(shù)治療：充分抗休克、解除梗阻。放置T管。膽管空腸Roux-y吻合術(shù)Oddi括約肌切開成形術(shù)膽總管十二指腸吻合術(shù)分側(cè)側(cè)吻合與端側(cè)吻合。食管癌全世界每年大約有20萬人死于食管癌我國食管癌占各種惡性腫瘤首位的有9個(gè)省，華北三省，四川省和廣東等省都有一個(gè)明顯高于周圍地區(qū)的高發(fā)中心組織學(xué)特征：鱗狀上皮癌（95%），好發(fā)中段。早期食道癌：癌癥局限在粘膜層和粘膜下層中晚期大體病理分型：蕈傘型；潰瘍型；縮窄型；髓質(zhì)型。臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：梗噎感、胸骨后疼痛、劍突下燒灼樣刺痛、咽部干燥與緊縮感、胸骨后悶脹不適。中、晚期癥狀吞咽困難：進(jìn)行性吞咽困難是食管癌的主要癥狀?？s窄型出現(xiàn)梗阻癥狀早而嚴(yán)重，潰瘍型及腔內(nèi)型出現(xiàn)梗阻癥狀較晚。治療原則外科手術(shù)是食管癌治療的首選方案。凡符合以下條件者，以積極手術(shù)治療為宜。非根治性手術(shù)：對于不能手術(shù)切除的病例可作腔內(nèi)置管術(shù)，食管胃底吻合術(shù)，或胃造瘺術(shù)。胃癌胃癌是源自胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。占胃惡性腫瘤的95％。胃癌在我國發(fā)病率很高，死亡率占惡性腫瘤的第一位，全國胃癌平均死亡率高達(dá)20/10萬，男性高于女性，。病因?qū)W環(huán)境因素不同國家與地區(qū)發(fā)病率的明顯差別說明與環(huán)境因素有關(guān)，其中最主要的是飲食因素。食鹽可能是外源性胃癌誘發(fā)因素之一，居民攝入食鹽多的國家胃癌發(fā)病率也高。亞硝胺類化合物已成功地在動(dòng)物體內(nèi)誘發(fā)胃癌。熏制的魚肉含有較多的3，4-苯并芘（benzopyrene）；發(fā)霉的食物含有較多的真菌毒素；大米加工后外面覆有滑石粉，其化學(xué)性質(zhì)與結(jié)構(gòu)都與石棉纖維相似，上述物質(zhì)均被認(rèn)為有致癌作用。遺傳因素某些家庭中胃癌發(fā)病率較高。一些資料表明胃癌發(fā)生于A血型的人較O血型者為多。免疫因素免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高，可能機(jī)體免疫功能障礙，對癌癥的免疫監(jiān)督作用下降，在胃癌發(fā)生中有一定意義。癌前期變化所謂癌前期變化是指某些具有較強(qiáng)的惡變傾向的病變，這種病變?nèi)绮挥枰蕴幚?，有可能發(fā)展為胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態(tài)（precancerousconditions）與癌前期病變（precancerouslesions）。病理改變胃癌的發(fā)生部位胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部、胃小彎及前后壁，其次在賁門部，胃體區(qū)相對較少。早期胃癌不論范圍大小，早期病變僅限于粘膜及粘膜下層。中晚期胃癌也稱進(jìn)展型胃癌，癌性病變侵及肌層或全層，常有轉(zhuǎn)移。胃體部可見約3.0cm×5.0cm范圍內(nèi)多發(fā)性大小不等的不規(guī)則結(jié)節(jié)隆起，伴有糜爛，病理粘液附著，基底堅(jiān)硬如石全胃黏膜糜爛、潰瘍、結(jié)節(jié)隆起部位可見腫瘤，質(zhì)脆，易接觸性出血，表面覆污苔，潰瘍底不平，病變侵蝕管壁四周，管壁僵硬，環(huán)形狹窄胃體中上部大彎靠后壁側(cè)可見一大小約5.0cm×6.0cm巨大不規(guī)則深潰瘍，潰瘍基底僵硬，蠕動(dòng)缺失，脆易出血，覆污苔，周邊結(jié)節(jié)隆起。病理：腺癌胃角部可見一2.5cm×2.8cm圓形深潰瘍,內(nèi)附的黃色壞死苔,周邊糜爛浸潤，脆易出血，基底僵硬，蠕動(dòng)缺失組織分型

腺癌：包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌與粘液腺癌，根據(jù)其分化程度分為高分化、中分化與低分化3種；未分化癌；粘液癌（即印戒細(xì)胞癌）；特殊類型癌：包括腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌等。轉(zhuǎn)移途徑直接播散浸潤型胃癌可沿粘膜或漿膜直接向胃壁內(nèi)、食管或十二指腸發(fā)展。癌腫一旦侵及漿膜，即容易向周圍鄰近器官或組織如肝、胰、脾、橫結(jié)腸、空腸、膈肌、大網(wǎng)膜及腹壁等浸潤。癌細(xì)胞脫落時(shí)也可種植于腹腔、盆腔、卵巢與直腸膀胱陷窩等處。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

占胃癌轉(zhuǎn)移的70%，胃下部癌腫常轉(zhuǎn)移至幽門下、胃下及腹腔動(dòng)脈旁等淋巴結(jié)，而上部癌腫常轉(zhuǎn)移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結(jié)?？赊D(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移通過門靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟，并可達(dá)肺、骨、腎、腦、腦膜、脾、皮膚等處。診斷癥狀

早期表現(xiàn)為上腹不適，約為80％患者有此表現(xiàn)，將近50％胃癌患者有明顯食欲減退或食欲不振。晚期可出現(xiàn)乏力，腰背疼及梗阻后出現(xiàn)惡心、嘔吐、進(jìn)食困難。腫瘤表面潰瘍時(shí)出現(xiàn)嘔血、黑便。體征早期無特殊體征，晚期可見上腹腫塊，直腸指診可及腫塊，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，同時(shí)貧血、消瘦、腹水等惡液質(zhì)表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺。

X線表現(xiàn)氣鋇雙重造影可清楚顯示胃輪廓、蠕動(dòng)情況、粘膜形態(tài)、排空時(shí)間，有無充盈缺損、龕影等。檢查準(zhǔn)確率近80％。纖維內(nèi)窺鏡檢查是診斷胃癌最直接準(zhǔn)確有效的診斷方法。脫落細(xì)胞學(xué)檢查有的學(xué)者主張臨床和x線檢查可疑胃癌時(shí)行此檢查。B超可了解周圍實(shí)質(zhì)性臟器有無轉(zhuǎn)移。免疫學(xué)CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等檢查。TNM分期、采用綜合治療方案，I期胃癌屬于早期胃癌，主要以手術(shù)切除為主。對個(gè)別Ⅱa十Ⅱc型侵及粘膜下層，淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)配合一定化療。Ⅱ期胃癌屬于中期胃癌，主要以手術(shù)切除為主。有的輔助化療或免疫療法。Ⅲ期胃癌多侵及周圍組織并出現(xiàn)較廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雖以手術(shù)切除為主，但應(yīng)配合化療、放療、免疫治療和中醫(yī)中藥治療。Ⅳ期胃癌已屬晚期，多采用非手術(shù)療法，有適于手術(shù)者盡量切除原發(fā)與轉(zhuǎn)移病灶，配合化療、放療、免疫、中醫(yī)中藥綜合療法。結(jié)腸癌、直腸癌大腸癌約一半發(fā)生在直腸，其次為乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸依次減少。結(jié)腸腺瘤、息肉病、慢性炎癥性病變有一定關(guān)系。少纖維、高脂肪飲食有關(guān)。此外少數(shù)有家族性，可能與遺傳因子有關(guān)直腸乙狀結(jié)腸移行部（距肛門16cm）