2018年醫(yī)學(xué)院大學(xué)-新慢性腎功能衰竭-文檔資料

二、原因（一）腎臟疾患慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤、多囊腎、全身性紅斑狼瘡等，其中慢性腎小球腎炎最為常見（50%-60%）。（二）繼發(fā)性腎病------糖尿病腎病、高血壓腎病、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、淀粉樣變性病等。（三）尿路慢性阻塞------尿路結(jié)石、前列腺肥大等。（四）其他------藥物性腎損害、腎外傷等。三、分期（一）腎儲備功能降低期（代償期）------無臨床癥狀。內(nèi)生肌酐清除率在正常值的30%以上。（二）腎功能不全期------有多尿、夜尿，輕度氮質(zhì)血癥和貧血等較輕癥狀。內(nèi)生肌酐清除率降至正常的25%-30%。（三）腎功能衰竭期------有明顯臨床表現(xiàn)，包括較重的氮質(zhì)血癥，酸中毒、高磷低鈣血癥、嚴(yán)重貧血等，并伴有頭痛、惡心、乏力等部分尿毒癥中毒癥狀。內(nèi)生肌酐清除率降至正常的20%~25%。（四）尿毒癥期------內(nèi)生肌酐清除率降至正常的20%以下，有明顯的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及多系統(tǒng)功能障礙。臨床上有一系列尿毒癥中毒癥狀。尿毒癥期腎功能衰竭期腎功能不全失代償期腎功能不全代償期無癥狀期腎衰的臨床表現(xiàn)內(nèi)生肌酐清楚率占正常百分比255075100慢性腎衰的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系分期血肌苷（μmmol/L)BUN(mmol/L)GFR(ml/min)臨床癥狀代償期失代償期衰竭期尿毒癥期除原發(fā)病外，無特殊癥狀乏力，輕度貧血，夜尿增多，消化道不適貧血，代謝性酸中毒，低鈣，高磷、高氯和低鈉血癥尿毒癥各種中毒癥狀>50<9<17825~509~20178~445<2520~28451~707<10>28.6>707慢性腎功能衰竭的分期四、慢性腎功能衰竭的發(fā)病機制

------Bricker提出兩種學(xué)說

1.健全腎單位學(xué)說腎實質(zhì)疾病導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量腎單位破壞,殘余的健存腎單位發(fā)生代償性肥大,以增強腎小球濾過和腎小管處理濾液的功能,從而維持機體正常的需要。但如腎實質(zhì)疾患的破壞繼續(xù)進(jìn)行,健存腎單位越來越少,終于到了即使傾盡全力,也不能達(dá)到人體代謝的最低要求時,就發(fā)生腎功能衰竭,出現(xiàn)一系列病態(tài)現(xiàn)象。2.矯枉失衡學(xué)說血磷不升高←尿磷↑←磷重吸收↓(健存腎單位)

↑

“矯正”

GFR↓→磷濾過↓←血磷↑→血鈣↓→PTH↑

↑

↓

骨磷釋放←-溶骨→骨鈣釋放

↓

“失衡”腎性骨營養(yǎng)不良

矯枉失衡與鈣磷代謝障礙示意圖

腎小球高濾過學(xué)說

該學(xué)說是目前最多學(xué)者認(rèn)同的學(xué)說。當(dāng)腎單位破壞至一定數(shù)量,健存腎單位的代謝廢物排泄負(fù)荷增加,因而代償性發(fā)生腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過。而腎小球內(nèi)三高可引起：①腎小球上皮細(xì)胞足突融合,系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生,腎小球肥大,繼而發(fā)生硬化。②腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷,誘發(fā)血小板聚集,導(dǎo)致微血栓形成,損害腎小球而促進(jìn)硬化。③腎小球通透性增加,使蛋白尿增加而損傷腎小管、間質(zhì)。上述過程不斷進(jìn)行,形成惡性循環(huán),使腎功能不斷進(jìn)一步惡化。這種惡性循環(huán)是一切慢性腎臟病發(fā)展至尿毒癥的共同途徑。血管緊張素Ⅱ(ＡｎｇⅡ)在慢性腎衰進(jìn)行性惡化中起著重要的作用。五、機能代謝變化

(一)尿的變化-----早期患者常出現(xiàn)多尿、夜尿、等滲尿等。(二)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂可發(fā)生水潴留,血鈉過高或過低、低鉀血癥(晚期也可發(fā)生高鉀血癥)、高鎂血癥、血磷升高和血鈣降低、代謝性酸中毒等。(三)氮質(zhì)血癥---NPN:14.3mmol/L~25mmol/L(20mg/dl~35mg/dl)BUN:3.57mmol/L~7.14mmol/l(10mg/dl~20mg/dl)，

約占50%。.

(四)腎性高血壓---臨床上習(xí)慣把因腎實質(zhì)病變引起的高血壓稱為腎性高血壓。

腎臟疾病

腎小球濾過率↓腎血液灌流量↓腎實質(zhì)破壞

↓

↓鈉水排出↓腎素分泌↑

↓

↓鈉水潴留

←醛固酮↑←-血管緊張素Ⅱ↑腎降壓物質(zhì)生成↓

↓↓血容量↑

外周阻力↑

↓

↓心輸出量↑

—————→

高血壓

腎性高血壓發(fā)病機制示意圖（五）腎性骨營養(yǎng)不良

慢性腎功能衰竭時,由于鈣磷代謝障礙及繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進(jìn)、維生素D3活化障礙和酸中毒等引起的骨病稱為腎性骨營養(yǎng)不良或腎性骨病。包括兒童的腎性佝僂病和成人的骨質(zhì)軟化、纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、鋁性骨病等。

1.高磷、低鈣血癥與繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進(jìn)

2.維生素D3活化障礙

3.酸中毒

---慢性腎功能衰竭時多伴有持續(xù)的代謝性酸中毒。酸中毒可使骨動員加強，促進(jìn)骨鹽溶解，引起骨質(zhì)脫鈣，導(dǎo)致腎性骨營養(yǎng)不良。

慢性腎功能衰竭

1，25-（OH）2VD3生成↓腎小球濾過率↓

↓

↓腸鈣吸收↓排磷↓

↓

↓

低鈣血癥

高磷血癥

酸中毒骨質(zhì)鈣化PTH分泌↑溶骨活性↑骨質(zhì)脫鈣障礙腎性骨營養(yǎng)不良

腎性骨營養(yǎng)不良發(fā)生機制示意圖4.鋁性骨病---指鋁代謝異常在骨中沉積引起的一系列骨組織學(xué)改變。

腎衰時鋁的主要來源是血液透析時的透析液，鋁可跨膜轉(zhuǎn)移到血中使血鋁升高。鋁不僅沉積于腎基質(zhì)，也可沉積于成骨細(xì)胞線粒體內(nèi)，抑制成骨細(xì)胞增生和膠原蛋白合成，抑制羥磷灰石結(jié)晶形成，阻礙骨礦化作用。另外，鋁性骨病的發(fā)生也與鋁在甲狀旁腺中的聚積有關(guān)。（六）出血傾向

慢性腎功能衰竭的病人常伴有出血傾向，臨床主要表現(xiàn)為皮下淤斑和粘膜出血，如鼻衄、胃腸道出血等，出血多不嚴(yán)重，但若有顱內(nèi)出血者預(yù)后不佳。腎衰患者的血小板數(shù)量一般正常，目前認(rèn)為出血傾向主要是由于體內(nèi)蓄積的毒性物質(zhì)抑制血小板的功能所致。（七）腎性貧血由各種因素造成腎臟促紅細(xì)胞生長成素（EPO）產(chǎn)生不足或尿毒癥血漿中一些毒性物質(zhì)干擾紅細(xì)胞的生成與代謝而導(dǎo)致的貧血稱腎性貧血。有關(guān)機制：1．出血雖不是引起腎性貧血的直接原因但可加重和促進(jìn)貧血的發(fā)生。2．EPO生成減少腎實質(zhì)破壞,骨髓紅系細(xì)胞生成減慢。3．骨髓造血功能抑制精胺、精脒、胍類、PTH等在體內(nèi)可能通過破壞造血微環(huán)境而達(dá)到抑制骨髓造血功能。4．紅細(xì)胞壽命縮短

腎衰患者的紅細(xì)胞壽命只有正常人的一半。

主要原因是細(xì)胞外因素造成的：可能與某些物質(zhì)干擾了紅細(xì)胞膜上的Na泵功能，使紅細(xì)胞脆性增加。另外，紅細(xì)胞磷酸戊糖旁路代謝障礙，使NADPH生成減少，還原型谷胱甘肽減少，紅細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。胍類物質(zhì)可能是引起溶血的原因之一，鋁和硅可抑制超氧化物岐化酶（SOD），PTH也可增加細(xì)胞的滲透脆性，導(dǎo)致細(xì)胞膜穩(wěn)定性和完整性改變

5．鐵和葉酸的缺乏

①血小板功能障礙導(dǎo)致胃粘膜慢性出血，造成鐵的丟失；②血透時由于血漿殘留于透析膜以及透析器漏血；③頻繁抽血檢查。葉酸缺乏也多見于血透病人。第四節(jié)尿毒癥

尿毒癥是各種原因引起的急性和慢性腎功能衰竭的晚期，由于體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)，以及代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)大量蓄積而引起一系列全身性自體中毒癥狀，稱為尿毒癥（uremia）。

一、尿毒癥時的機能代謝改變

（一）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ------尿毒癥的主要癥狀。表現(xiàn)為頭痛、頭昏、煩躁不安、理解力和記憶力減退等，嚴(yán)重時出現(xiàn)神經(jīng)抑郁、嗜睡甚至昏迷，稱為尿毒癥腦病。（二）消化系統(tǒng)癥狀------是尿毒癥患者最早、最突出的表現(xiàn)，常有食欲不振、厭食、惡心、嘔吐或腹瀉。（三）心血管系統(tǒng)癥狀 ------主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭和心律紊亂，晚期可出現(xiàn)尿毒癥心包炎。（四）呼吸系統(tǒng)癥狀 ------酸中毒時，患者可出現(xiàn)深而慢的酸中毒固有的庫氏呼吸（Kussmaul呼吸）。呼出氣可有氨臭味、可出現(xiàn)纖維性胸膜炎（五）皮膚癥狀------皮膚瘙癢是尿毒癥患者常見的癥狀，可能與毒性物質(zhì)對皮膚感覺神經(jīng)末梢的刺激以及繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進(jìn)而引起皮膚鈣沉積有關(guān)。（六）內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀

（七）免疫系統(tǒng)功能障礙------60%以上尿毒癥患者常有嚴(yán)重感染（八）代謝障礙 ------50%的病例伴有葡萄糖耐量降低,常負(fù)氮平衡，病人消瘦、惡病質(zhì)，血甘油三酯含量增高，出現(xiàn)高脂血癥。尿毒癥毒素來源---主要來源則是蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物。分類1.小分子毒素分子量小于500，如尿素、肌酐、胍類、胺類等。2.中分子毒素分子量500~~5000，正常代謝產(chǎn)物蓄積、細(xì)胞裂解產(chǎn)物等。3.大分子毒素體內(nèi)某些激素在血中濃度異常升高，如PTH、生長激素等。慢性腎功能衰竭和尿毒癥的防治原則治療原發(fā)病飲食治療---緩解尿毒癥癥狀,延緩