肝性腦病教學(xué)查房演示文稿

肝性腦病教學(xué)查房演示文稿當(dāng)前第1頁\共有50頁\編于星期三\13點（優(yōu)選）肝性腦病教學(xué)查房當(dāng)前第2頁\共有50頁\編于星期三\13點可能的診斷？1.慢性乙肝肝硬化，肝功能失代償期2.肝性腦病3.門脈高壓癥當(dāng)前第3頁\共有50頁\編于星期三\13點肝性腦病(hepaticencephalopathy)當(dāng)前第4頁\共有50頁\編于星期三\13點繼發(fā)于嚴重肝病的神經(jīng)精神綜合征，稱為肝性腦病。一、概念當(dāng)前第5頁\共有50頁\編于星期三\13點內(nèi)源性肝性腦病外源性肝性腦病病因重癥肝炎

肝硬化門-體分流代謝毒物入肝不能被有效清除

繞過肝臟分流入體循環(huán)誘因常無(血氨常N)常有(血氨常↑)病程起病急,病程短慢性復(fù)發(fā)性

預(yù)后極差較好二、病因及分類當(dāng)前第6頁\共有50頁\編于星期三\13點三、發(fā)病機制?毒物肝功能衰竭、門-體分流→大量毒物入血→NS功能代謝障礙什么毒物(what)？嚴重肝病時為什么增多(why)？如何引起NS功能代謝障礙(how)？當(dāng)前第7頁\共有50頁\編于星期三\13點(一)氨中毒學(xué)說【學(xué)說論點】嚴重肝病時尿素合成障礙，致使血氨升高并通過血腦屏障，引起腦功能障礙?！緦W(xué)說依據(jù)】當(dāng)前第8頁\共有50頁\編于星期三\13點 1.氨的形成和代謝 腸腎骨骼肌心肌 尿素谷氨酰胺運動

NH3 pH＞6pH＜6

NH3入血NH4從血液轉(zhuǎn)至腸腔/腎小管腔

肝肺腦肝腎 糞/尿排泄 尿素谷氨酸和谷氨酰胺

腎尿 1.氨的形成和代謝

腸腎骨骼肌心肌 尿素谷氨酰胺運動

NH3 pH＞6pH＜6

NH3入血NH4從血液轉(zhuǎn)至腸腔/腎小管腔

肝肺腦肝腎 糞/尿排泄 尿素谷氨酸和谷氨酰胺

腎尿當(dāng)前第9頁\共有50頁\編于星期三\13點胃底部靜脈曲張食管靜脈曲張伴活動性出血當(dāng)前第10頁\共有50頁\編于星期三\13點尿素AANH3NH3NH3尿素NH3

腎腦體循環(huán)肝腸側(cè)支循環(huán)鳥氨酸循環(huán)當(dāng)前第11頁\共有50頁\編于星期三\13點2.氨對腦的毒性作用(1)干擾腦細胞能量代謝ATP生成↓,消耗↑(2)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變興奮性遞質(zhì)↓(谷氨酸,乙酰膽堿)抑制性遞質(zhì)↑(谷氨酰胺,γ-氨基丁酸)(3)抑制神經(jīng)細胞膜干擾鈉泵，影響細胞膜離子轉(zhuǎn)運

NH3與K+在神經(jīng)細胞膜上有競爭作用

當(dāng)前第12頁\共有50頁\編于星期三\13點①②③④當(dāng)前第13頁\共有50頁\編于星期三\13點1禁食蛋白質(zhì)及粗糙食物2灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)積食、積血3抑制腸菌生長，口服新霉素4口服乳果糖5靜點谷氨酸鈉合用精氨酸以降低血氨治療方案：降血氨當(dāng)前第14頁\共有50頁\編于星期三\13點【氨中毒學(xué)說的挑戰(zhàn)】1.20%肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢復(fù)正常后，昏迷程度無相應(yīng)好轉(zhuǎn)3.暴發(fā)性肝炎患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無相關(guān)性4.用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速恢復(fù)當(dāng)前第15頁\共有50頁\編于星期三\13點【學(xué)說依據(jù)】左旋多巴(L-DOPA)可使肝性昏迷患者的神志迅速恢復(fù)。

假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說當(dāng)前第16頁\共有50頁\編于星期三\13點(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說1.假性神經(jīng)遞質(zhì)的概念與正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，但生理效能極弱的一類物質(zhì)，稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)(FNT)。當(dāng)前第17頁\共有50頁\編于星期三\13點苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺單胺氧化酶(MAO)分解⊕苯乙胺酪胺苯乙醇胺β-羥酪胺2.FNT的產(chǎn)生脫羧酶β-羥化酶

當(dāng)前第18頁\共有50頁\編于星期三\13點3.FNT的致病機制FNT增多→競爭性取代去甲腎上腺素和多巴胺，但效能弱→網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)功能障礙→大腦功能抑制→昏睡乃至昏迷當(dāng)前第19頁\共有50頁\編于星期三\13點4FNT取代NNT的部位網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)昏迷紋狀體撲翼樣震顫當(dāng)前第20頁\共有50頁\編于星期三\13點使腎排氨及尿素↑5治療方案：應(yīng)用左旋多巴（L-DOPA）機理：1

使正常神經(jīng)遞質(zhì)生成↑L-DOPA→

腦→脫羧和羥化→

NE+DA2改善腎功能當(dāng)前第21頁\共有50頁\編于星期三\13點【假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的挑戰(zhàn)】1.大鼠腦多巴胺和去甲腎上腺素減少，動物仍清醒2.大鼠腦室內(nèi)+羥苯乙醇胺，不昏迷3.肝性腦病患者BCAA/AAA較正常人顯著↓4.糾正BCAA/AAA，部分患者中樞神經(jīng)功能得到改善當(dāng)前第22頁\共有50頁\編于星期三\13點(三)血漿氨基酸失衡學(xué)說3~3.5正常時0.6~1.2肝性腦病時BCAAAAA當(dāng)前第23頁\共有50頁\編于星期三\13點BCAA↓1.血漿氨基酸失衡的原因AAA↑胰島素↑胰高血糖素↑脂肪/肌肉分解BCAA分解AAA能力↓組織分解AAA入血↑肝功能障礙2.氨基酸失衡與肝性腦病的關(guān)系當(dāng)前第24頁\共有50頁\編于星期三\13點⊙酪胺當(dāng)前第25頁\共有50頁\編于星期三\13點【血漿氨基酸失衡學(xué)說是假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的補充和發(fā)展】

與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說相比，該學(xué)說強調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)不單純來自腸道，也可由芳香族氨基酸在腦內(nèi)代謝生成，并強調(diào)真性神經(jīng)遞質(zhì)減少的作用。當(dāng)前第26頁\共有50頁\編于星期三\13點口服或靜注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液2治療方案當(dāng)前第27頁\共有50頁\編于星期三\13點【氨基酸失衡學(xué)說的挑戰(zhàn)】1.肝?。o腦?。┗颊連CAA/AAA均降低2.部分肝性腦病患者+BCAA，糾正失衡，腦病未見改善3.實驗性肝性腦病家兔外周血GABA水平增高4.肝性腦病患者腦內(nèi)GABA受體增加當(dāng)前第28頁\共有50頁\編于星期三\13點嚴重肝病時：1.腸源性

GABA大量入腦。2.GABA/BZ復(fù)合受體增多：它不僅能與GABA結(jié)合，也能與巴比妥類和苯二氮卓類(BZs)藥物結(jié)合→Cl－內(nèi)流→超極化阻滯→神經(jīng)傳導(dǎo)抑制(四)GABA(γ-氨基丁酸)學(xué)說當(dāng)前第29頁\共有50頁\編于星期三\13點1神經(jīng)細胞內(nèi)：谷氨酸脫羧產(chǎn)生2血中：腸細菌叢作用于腸內(nèi)容物產(chǎn)生肝※正常時GABA來源及代謝：當(dāng)前第30頁\共有50頁\編于星期三\13點1肝分解GABA減少2上消化道出血，GABA生成增多3血腦屏障通透性增高※嚴重肝病時腦內(nèi)GABA增高原因：當(dāng)前第31頁\共有50頁\編于星期三\13點GABA是腦內(nèi)最主要的一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。突觸后抑制※GABA的毒性作用：當(dāng)前第32頁\共有50頁\編于星期三\13點1抑菌2防止上消化道出血3慎用止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉藥，防止誘發(fā)肝性腦?。ㄒ蜓X屏障通透性增高）4受體拮抗劑：氟馬西尼（falumazenil)※治療方案：當(dāng)前第33頁\共有50頁\編于星期三\13點1蛋氨酸代謝產(chǎn)物---含硫化合物---硫醇

--呼吸道排出2脂肪代謝產(chǎn)物---短鏈脂肪酸3

酪氨酸代謝產(chǎn)物----酚4色氨酸代謝產(chǎn)物----吲哚、甲基吲哚肝臭抑制尿素合成抑制線粒體呼吸抑制腦內(nèi)Na+-K+-ATP酶活性抑制腦神經(jīng)細胞Na+-K+-ATP酶活性，干擾膜離子轉(zhuǎn)運，影響神經(jīng)沖動(五)神經(jīng)毒素及其作用當(dāng)前第34頁\共有50頁\編于星期三\13點肝性腦病的發(fā)生機制復(fù)雜，研究尚不明確基本傾向于上述四個致病機制各個致病學(xué)說相互關(guān)聯(lián)、促進或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要（六）當(dāng)前觀點當(dāng)前第35頁\共有50頁\編于星期三\13點四、肝性腦病的常見誘因（BADPASSICU）BBleeding上消化道出血

AAscities放腹水

DDiuretic大量排鉀利尿

PProtein高蛋白飲食

AAnesthesia麻醉藥

SSleepingpill安眠鎮(zhèn)靜藥

SSurgicaloperation外科手術(shù)

IInfection感染

CConstipation便秘

UUremia尿毒當(dāng)前第36頁\共有50頁\編于星期三\13點肝硬化——腹水腹壁靜脈曲張當(dāng)前第37頁\共有50頁\編于星期三\13點分期精神癥狀神經(jīng)癥狀一期(前驅(qū)期)輕微性格行為改變

可有撲翼樣震顫二期(昏迷前期)精神錯亂行為失常嗜睡撲翼樣震顫肌張力增強三期(昏睡期)明顯精神錯亂昏睡(可喚醒)四期(昏迷期)昏迷(不能喚醒)(hepaticcoma)撲翼樣震顫(-)五、臨床癥狀與分期當(dāng)前第38頁\共有50頁\編于星期三\13點當(dāng)前第39頁\共有50頁\編于星期三\13點明顯黃疸出血傾向肝臭感染HRS腦水腫伴隨征象當(dāng)前第40頁\共有50頁\編于星期三\13點檢測方法心理智能測驗：語言測試，數(shù)字連接試驗、簽名試驗等行為測驗血氨檢測：動脈血比靜脈血檢測準確誘發(fā)電位：VEP、AEP、SEP腦電圖：有診斷價值，并可判斷預(yù)后當(dāng)前第41頁\共有50頁\編于星期三\13點數(shù)字連接試驗

Numberconnectiontest(NCT)NCTA NCTB當(dāng)前第42頁\共有50頁\編于星期三\13點Digitsymboltest

Digitsymboltest

當(dāng)前第43頁\共有50頁\編于星期三\13點

神經(jīng)生理測定視覺誘發(fā)電位

Visualevokedpotentials(VEPs)腦干聽覺誘發(fā)電位Brainstemauditory-evokedpotentials(BAEPs)軀體感覺誘發(fā)電位Somatosensory-evokedpotentials(SSEPs)

較心理智能檢測更客觀不受年齡和教育的影響需要復(fù)雜儀器當(dāng)前第44頁\共有50頁\編于星期三\13點肝性腦病嚴重程度的判定高級別的肝性腦病意識水平低，不能合作需要住院治療相當(dāng)于Ⅲ級和Ⅳ級的肝性腦病低級別的肝性腦病包括輕微肝性腦病、Ⅰ級和Ⅱ級肝性腦病不需住院治療進一步分類是通過客觀的指標，如誘發(fā)電位和臨界閃爍頻率當(dāng)前第45頁\共有50頁\編于星期三\13點六、診斷嚴重肝病和/或廣泛門體分流智能下降或意識改變