成都市青少年近視弱視情況調(diào)查表

成都市青少年近視弱視情況調(diào)查表1、您孩子的年齡段：【單選題】○1-4歲○5-18歲○18以上2、您對(duì)您孩子的視力狀況了解嗎？【單選題】○很了解○不清楚3、您的孩子近視嗎？【單選題】○近視400度以下○近視400度以上○不近視○不清楚4、您知道什么是假性近視和真性近視嗎？【單選題】○知道○不清楚5、您認(rèn)為該多長(zhǎng)時(shí)間為孩子檢測(cè)一次視力？【單選題】○一年○半年○三個(gè)月○其他周期6、您孩子驗(yàn)光做過散瞳嗎？【單選題】○做過○沒做過○不清楚7、您的孩子如果近視，你會(huì)為他采取何種措施？（孩子不近視的家長(zhǎng)請(qǐng)?jiān)谄渌騼?nèi)注明）【單選題】○配鏡○物理矯正○手術(shù)矯正○暫時(shí)先觀察○其他8、目前您給孩子采取的視力矯正措施效果如何？【單選題】○效果明顯○效果不明顯○沒有效果9、您孩子所在的學(xué)校有定期的視力檢查嗎？【單選題】○有○沒有○不知道10、您孩子所在的學(xué)校有沒有對(duì)您的孩子進(jìn)行視力健康教育？【單選題】○有○沒有○不知道11、您認(rèn)為孩子的近視與下列哪些環(huán)境因素有關(guān)？【多選題】□教室的光線□家里的光線□電腦、電視接觸時(shí)間□保護(hù)視力的意識(shí)□其他12、您有提醒過孩子保持良好的用眼習(xí)慣嗎？【單選題】○有，經(jīng)常提醒○有，偶爾提醒○沒有提醒13、您認(rèn)為以下水果哪些對(duì)視力有好處？【多選題】□蘋果□荔枝□獼猴桃□葡萄14、您認(rèn)為以下蔬菜哪些對(duì)視力有好處？【多選題】□西紅柿□萵筍□胡蘿卜□玉米15、您的孩子經(jīng)常參加戶外活動(dòng)嗎？【單選題】○經(jīng)?！鸩唤?jīng)常16、您認(rèn)為醫(yī)院醫(yī)學(xué)驗(yàn)光與視力表驗(yàn)光有區(qū)別嗎？【單選題】○有○沒有○不清楚○其他17、您認(rèn)為戴鏡視力低于多少是弱視？【單選題】○0.8○1.0○不清楚18、孩子父母近視嗎？【單選題】○父親近視○母親近視○都近視○都不近視19、您對(duì)青少年近視或弱視的危害知道嗎？【單選題】○知道○不清楚20、您認(rèn)為治療弱視的敏感時(shí)期是？【單選題】○8歲前○12歲前○不清楚○其他年齡21、您家所在的區(qū)域：【單選題】○金牛區(qū)○青羊區(qū)○武侯區(qū)○錦江區(qū)○成華區(qū)○龍泉驛區(qū)○其他22、您的聯(lián)系方式（手機(jī)或QQ號(hào)將作為免費(fèi)公益活動(dòng)“青少年健康用眼"講座聯(lián)系方式，請(qǐng)認(rèn)真填寫）