我國臨床藥學(xué)發(fā)展的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

DOC論文二我國臨床藥學(xué)開展的機(jī)遇與挑戰(zhàn)美國的臨床藥學(xué)經(jīng)過40余年的開展，已經(jīng)形成完整的藥學(xué)博士(Pharm.D.)培養(yǎng)和臨床藥學(xué)實(shí)踐培訓(xùn)制度，藥學(xué)服務(wù)深入人心。臨床藥師的工作X圍由醫(yī)院內(nèi)逐步擴(kuò)展到整體衛(wèi)生健康系統(tǒng)，直接為患者提供咨詢服務(wù)，參與用藥決策，提供藥品和用藥知識(shí)，觀察用藥后的療效、不良反響和相互作用，加強(qiáng)用藥的合理性。隨后出現(xiàn)的PharmaceuticalCare(藥學(xué)服務(wù))在原有根底上擴(kuò)展為以患者為中心的全方位服務(wù)，推進(jìn)合理用藥，提高人們的健康水平，降低衛(wèi)生資源的消耗。我國臨床藥學(xué)開展的情況極不平衡。我們試圖從以下幾個(gè)方面，探討中國與美國臨床藥學(xué)開展情況的差距，以利今后工作的開展和提高。1文化背景差異人們心目中的藥師，總是與抓草藥、配藥水聯(lián)系在一起，與藥房、藥店、藥庫聯(lián)系在一起。藥學(xué)本科教育出現(xiàn)后才逐步有所改觀，但其焦點(diǎn)仍然是圍繞藥學(xué)自身的實(shí)際問題，如藥品的穩(wěn)定性和配伍穩(wěn)定性、處方篩選、制劑工藝、藥品檢驗(yàn)方法、藥品的體外/體內(nèi)質(zhì)量評價(jià)等，而對藥物與機(jī)體間的相互作用、病理、生理狀態(tài)對藥物體內(nèi)處置的影響等研究那么相對匱乏。美國作為臨床藥學(xué)的發(fā)源地，其成就和作用已得到世界上大多數(shù)國家同行的認(rèn)可。醫(yī)院藥學(xué)強(qiáng)化了醫(yī)師、藥師、護(hù)士之間的協(xié)調(diào)關(guān)系，突出臨床藥師在臨床用藥中的決策指導(dǎo)地位。醫(yī)院藥劑科成為集藥品采購、藥品養(yǎng)護(hù)、處方調(diào)配、處方審核、臨床用藥指導(dǎo)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、臨床用藥評價(jià)、藥品情報(bào)、藥物不良反響監(jiān)察、藥學(xué)咨詢等一系列工作為一體的綜合機(jī)構(gòu)。大量研究說明，臨床藥師參與合理用藥決策使醫(yī)院內(nèi)發(fā)病率和死亡率呈下降趨勢，臨床藥師提出的用藥方案和建議大局部被采納或經(jīng)過修改后采納。美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)(AmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,ASHP,原名“美國醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)〞AmericanSocietyofHospitalPharmacists)明確了藥師的作用。例如：在感染性疾病的治療、臨床藥物動(dòng)力學(xué)研究、藥物濫用的預(yù)防與輔助治療等方面藥師的角色。2醫(yī)療體制上的差異建國以來，我國的醫(yī)院是政府實(shí)行一定福利政策的公益事業(yè)單位。已實(shí)行多年的公費(fèi)醫(yī)療制度中暴露出藥品大量浪費(fèi)、離退休職工醫(yī)藥費(fèi)在企事業(yè)單位中所占的比例過大等問題，給國家?guī)沓林氐呢?fù)擔(dān)。醫(yī)藥費(fèi)用與個(gè)人利益沒有直接利害關(guān)系，患者希望醫(yī)生給用最好的藥物，以期盡快地解除病痛；對醫(yī)院而言，患者的需要就是醫(yī)院的需要，醫(yī)療質(zhì)量是第一位的，無視了醫(yī)療和藥物資源的過度消費(fèi)。這種情況下開展臨床藥學(xué)存在相當(dāng)?shù)碾y度。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由個(gè)人、保險(xiǎn)公司、國家或企業(yè)三家共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)公司對受保人有一定額度的限制。如果醫(yī)藥費(fèi)用少于保險(xiǎn)額度，個(gè)人負(fù)擔(dān)就少，醫(yī)院可以截留節(jié)余局部。如果是因?yàn)橹委熁蛴盟幉划?dāng)導(dǎo)致住院時(shí)間延長，超過了保險(xiǎn)額度，超出局部由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。又如##的全民醫(yī)保和社會(huì)醫(yī)保制度，也是要求全體公民參加一項(xiàng)公有或私營保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)項(xiàng)目。這樣，患者在關(guān)心醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，必然要關(guān)心醫(yī)療費(fèi)用；在選擇安全有效的治療藥物的同時(shí)，關(guān)心藥物價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用；對于因不恰當(dāng)?shù)乃幬锘蛑委熞鸬淖≡喝昭娱L、醫(yī)藥費(fèi)用增加會(huì)相當(dāng)敏感。對于臨床藥師的出現(xiàn)，持積極和配合的態(tài)度。3醫(yī)院運(yùn)營機(jī)制上的差異目前，我國醫(yī)院運(yùn)營上普遍存在著價(jià)格與價(jià)值背離的問題，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格與市場經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療衛(wèi)生材料消耗價(jià)格之間的矛盾日益突出，國家和政府不能與時(shí)對醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格進(jìn)展調(diào)整，又不能給醫(yī)療衛(wèi)生單位增加投入，補(bǔ)償機(jī)制還不健全，醫(yī)院面臨著沒有效益就難以生存的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)。在醫(yī)藥體制不分的情況下，藥品收入長期以來一直是醫(yī)院主要收入來源和補(bǔ)償渠道之一，局部醫(yī)院甚至曾高達(dá)總收入的50%～70%。生產(chǎn)廠商亦最大限度地利用其產(chǎn)品的讓利空間，使用不規(guī)X競爭行為進(jìn)展促銷。因此，開展臨床藥學(xué)，強(qiáng)調(diào)安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的藥物使用原那么，不利于醫(yī)院的效益和生存，也直接影響了當(dāng)前存在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員與藥品營銷之間的利益關(guān)系。第二次世界大戰(zhàn)完畢以后，美國的健康保險(xiǎn)人數(shù)明顯增加，保險(xiǎn)項(xiàng)目擴(kuò)大，健康醫(yī)療保險(xiǎn)形式上一直鼓勵(lì)承受高價(jià)服務(wù)。美國政府于1966年推出65歲以上老人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃(medicare)，聯(lián)邦政府和州政府聯(lián)合籌資的殘疾人、窮人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃(medicaid)。通過私營保險(xiǎn)公司和政府M-M兩項(xiàng)健康醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃等形式，加大了投入，醫(yī)院通過提供服務(wù)得到了政府補(bǔ)償。另外，保險(xiǎn)公司將投保人的保險(xiǎn)金額如數(shù)撥給契約醫(yī)院，醫(yī)院在保證投保人醫(yī)療和健康的前提下，剩余的資金可截留下來用于開展醫(yī)院再生產(chǎn)。醫(yī)師根據(jù)醫(yī)院和保險(xiǎn)公司共同制定的、針對各種病癥的疾病診療步驟、診療方法和治療藥物，選擇最為有效、經(jīng)濟(jì)、合理的診治措施。因此，醫(yī)院對價(jià)格昂貴的新藥持保守態(tài)度，對臨床藥師的參與那么歡迎配合。4臨床藥學(xué)教育上的差異在專業(yè)設(shè)置和課程設(shè)置上，我國現(xiàn)有的藥學(xué)教育以化學(xué)為主，四年制或五年制的本科生學(xué)習(xí)中無機(jī)化學(xué)、有機(jī)化學(xué)、物理化學(xué)、藥物化學(xué)、合成化學(xué)、分析化學(xué)、儀器分析等占有相當(dāng)大的比例，生物化學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)、微生物學(xué)等課程僅是藥學(xué)系專用的簡化教材，診斷和治療學(xué)方面幾乎是空白。我國現(xiàn)有##藥科大學(xué)、中國藥科大學(xué)、醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院等高等藥學(xué)院系至少8個(gè)，培養(yǎng)的大批人才中近80%以上工作在科研院所、管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)院藥房等工作崗位，20%從事制藥工業(yè)。藥學(xué)系畢業(yè)生由于缺乏解剖學(xué)、醫(yī)學(xué)藥理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等根底知識(shí)和臨床藥物治療學(xué)，缺乏住院醫(yī)師臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)制度，也就缺乏與醫(yī)師的共同語言，缺乏必要的醫(yī)學(xué)與治療學(xué)方面的知識(shí)，缺乏對醫(yī)師和患者的說服力。雖然##醫(yī)科大學(xué)自1978年起設(shè)立了“藥理〞專業(yè)，華西醫(yī)科大學(xué)于1989年起設(shè)立“臨床藥學(xué)〞專業(yè)，但因缺乏大環(huán)境，其畢業(yè)生仍較難開展實(shí)際工作。以醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)系藥學(xué)專業(yè)為例，其本科生主要課程為：生理學(xué)、解剖學(xué)、藥理學(xué)、數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、無機(jī)化學(xué)、有機(jī)化學(xué)、生物化學(xué)、物理化學(xué)、藥物化學(xué)、藥物分析、植物學(xué)、植物化學(xué)、生藥學(xué)、藥劑學(xué)、生物藥劑學(xué)、藥物動(dòng)力學(xué)、藥事管理。美國的臨床藥師培養(yǎng)是6年的大學(xué)教育加2年的臨床實(shí)踐培訓(xùn)。以美國伊利諾大學(xué)芝加哥分校藥學(xué)博士課程為例：藥學(xué)預(yù)科——生理學(xué)與其實(shí)驗(yàn)、化學(xué)與其實(shí)驗(yàn)、物理學(xué)與其實(shí)驗(yàn)、微積分、人體解剖學(xué)。藥學(xué)博士課——藥物作用根底、藥物釋放系統(tǒng)、環(huán)境與交流技巧、藥物動(dòng)力學(xué)技巧實(shí)驗(yàn)、藥物作用與治療的原理、同期藥學(xué)實(shí)習(xí)、藥事管理、藥學(xué)情報(bào)與統(tǒng)計(jì)、社會(huì)藥學(xué)與行為藥學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)根底、藥物治療學(xué)、藥政法、藥學(xué)服務(wù)與賠償、非處方藥物與中草藥。臨床實(shí)習(xí)與教學(xué)課程——藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥學(xué)進(jìn)展、藥師的生物技術(shù)、臨床藥物動(dòng)力學(xué)、藥物治療學(xué)、藥物情報(bào)與統(tǒng)計(jì)、流動(dòng)保健服務(wù)實(shí)習(xí)、醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)、選修課實(shí)習(xí)。與中國藥學(xué)教育的學(xué)術(shù)化相比，美國的藥學(xué)教育更加職業(yè)化。取得藥學(xué)博士(Pharm.D.)學(xué)位的藥學(xué)院學(xué)生們還需要2年專業(yè)培訓(xùn)(fellowship)，他們根據(jù)自己的興趣和職業(yè)開展方向，雙向選擇專業(yè)培訓(xùn)的地點(diǎn)、專業(yè)和導(dǎo)師。計(jì)劃將來從事臨床實(shí)踐的人，與住院醫(yī)師一樣在臨床科室輪轉(zhuǎn)、管理患者、處理醫(yī)囑和藥物治療；擬將來從事教學(xué)和科研的人那么進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室，參與臨床查房的同時(shí)獨(dú)立完成假設(shè)干臨床課題，并給低年級在校生講授臨床課程。經(jīng)過這樣的系統(tǒng)訓(xùn)練，他們已具備獨(dú)擋一面的素質(zhì)，具備與醫(yī)護(hù)人員、患者交流的知識(shí)，和參與臨床診治和藥物治療的能力。5臨床藥學(xué)服務(wù)方面的差距5.1TDM我國的治療藥物監(jiān)測品種與美國幾乎沒有差異。但凡治療窗狹窄、血藥濃度與臨床反響關(guān)系明確、國外能夠開展監(jiān)測的品種，國內(nèi)都可以做到，如茶堿、地高辛、洋地黃毒苷、氨基糖苷類抗生素、抗癲癇藥物、抗抑郁藥物、抗腫瘤藥物與環(huán)孢霉素A等。國內(nèi)用于體內(nèi)藥物分析的儀器也與國外相差無幾，如熒光分光光度計(jì)，熒光偏振免疫分析，HPLC，GC，HPCE與色譜儀與MS的聯(lián)用技術(shù)，等等。加之加樣器、試管、試劑(試劑盒)、消耗材料與配套的小型儀器，已具備相當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)實(shí)力和人員實(shí)力做后盾。我國衛(wèi)生行政管理部門要求三級以上醫(yī)院必須開展臨床藥學(xué)和TDM，所以根本上都是由藥師去開展監(jiān)測項(xiàng)目、承受臨床標(biāo)本、管理機(jī)器、出報(bào)告等監(jiān)測工作。美國的大局部醫(yī)院是將快速血藥濃度分析儀放在檢驗(yàn)科，由臨床生化室兼顧血藥濃度監(jiān)測工作，臨床藥師不直接從事常規(guī)監(jiān)測，而是集中精力深入病房，在治療藥物的選擇、防止不良反響和相互作用、監(jiān)測結(jié)果的解釋上下功夫。5.2參與病房查房和藥物治療決策我國的臨床藥師沒有經(jīng)過醫(yī)師那樣的?？婆嘤?xùn)，他們根據(jù)本醫(yī)院的臨床需要和自己的興趣，選擇病情變化多、用藥復(fù)雜的科室，如腎內(nèi)科、心內(nèi)科、泌尿外科、感染科、急診科和ICU等，從跟查房、聽病例討論開始，一點(diǎn)一滴地學(xué)習(xí)積累，通過自學(xué)充實(shí)必要的知識(shí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平，逐步建立與醫(yī)護(hù)人員和患者的信任，在臨床藥物的選擇與治療方案的決策上提出建議和意見。美國的臨床藥學(xué)已經(jīng)滲透到醫(yī)院的各個(gè)科室，例如：精神病、肺病、風(fēng)濕病、腎病、器官移植、血液病、心內(nèi)科、內(nèi)分泌、胃腸消化、老年病、感染性疾病、兒科與新生兒、營養(yǎng)科、急診和ICU等，和養(yǎng)老院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床等社會(huì)保健機(jī)構(gòu)。他們甚至在培養(yǎng)放射科的臨床藥師，以便關(guān)注各種放射性造影劑的合理使用與其對患者的危害。那些臨床藥師一般是在早查房之前到辦公室，從醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)上調(diào)閱本病區(qū)患者近期的病歷、臨床檢驗(yàn)結(jié)果和血藥濃度監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合病情的開展思考下一步可能的治療方案。查房過程中，臨床藥師與醫(yī)師一起巡視患者，逐個(gè)討論每個(gè)患者臨時(shí)醫(yī)囑和長期醫(yī)囑的調(diào)整，對可能的藥物不良反響或相互作用進(jìn)展討論。查房完畢后，臨床藥師返回辦公室，就查房中遇到的實(shí)際問題查閱有關(guān)書籍、編寫藥訊材料、承受醫(yī)院內(nèi)外醫(yī)師或患者的咨詢，等等。5.3臨床藥學(xué)信息與咨詢我國的大、中型醫(yī)院藥劑科都有資料室或稱情報(bào)室，不同程度地?fù)碛袊鴥?nèi)的藥品實(shí)用手冊、《新編藥物學(xué)》、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、藥劑學(xué)、藥物動(dòng)力學(xué)、毒理學(xué)、抗腫瘤藥物治療、抗生素學(xué)等大量中文參考書；還有各國藥典，MartindialPharmacopea,PhysiciansDeskReference,DrugInformation,MerckIndex,HandbookofInjectionalDrugs,Factsandparison等國外參考書，以與Medline,MicroMedx等CD-ROM只讀光盤檢索系統(tǒng)。比擬常見的工作是編寫《藥訊》和本醫(yī)院《處方集》，作本醫(yī)院的處方分析，接待醫(yī)護(hù)人員的文獻(xiàn)查閱，答復(fù)醫(yī)院內(nèi)外關(guān)于藥物不良反響和相互作用的咨詢等。在美國，一般較大的綜合性醫(yī)院均設(shè)置“藥品信息中心〞(DrugInformationCenter)。它擁有關(guān)于藥物臨床應(yīng)用、藥品實(shí)用手冊、藥物不良反響與相互作用、注射藥物配伍禁忌、藥名等必要的工具書和參考書。局部藥品信息中心還通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)院圖書館聯(lián)接，可查閱Medline,MicroMedx,IPA(InternationalPharmaceuticalAbstracts)等關(guān)于醫(yī)學(xué)與藥學(xué)的研究資料，還有政府行政部門組織建立的、具有一定法定意義的實(shí)用藥品信息數(shù)據(jù)庫供查詢。該中心的工作X圍是：①答復(fù)臨床科室關(guān)于配伍禁忌方面的咨詢。②答復(fù)醫(yī)護(hù)人員和臨床藥師關(guān)于藥物不良反響和相互作用方面的咨詢。③組織介紹新藥、發(fā)布藥品信息動(dòng)態(tài)。④編寫《藥訊》和本醫(yī)院的“處方集〞，編寫專供本院醫(yī)師和臨床藥師使用、口袋大小的實(shí)用藥物手冊或表格(例如：一日一次氨基糖苷類藥物的劑量換算表、抗嘔吐藥物分類和劑量表、常用藥物配伍禁忌表等)。5.4TPN，IV配制與化療藥物配制方面的差異我國這方面的工作根本是由護(hù)士進(jìn)展。原因可以解釋為臨床藥學(xué)起步較晚，而護(hù)理部力量較強(qiáng)，一直延續(xù)由護(hù)士配制靜脈用溶液的狀況。美國那么是由藥劑科負(fù)責(zé)，系由藥劑士配制，而由臨床藥師核對醫(yī)囑和配制過程。這樣，有利于醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)三方的分工，責(zé)任明確，有利于消除因不了解藥物的理化性質(zhì)和相互作用而可能出現(xiàn)的配制過失。他們在配制抗腫瘤藥物溶液時(shí)使用專門的垂直層流空氣凈化器，而不是內(nèi)吸式空氣凈化器，防止對工作人員健康的毒害。5.5控制與預(yù)防院內(nèi)感染方面的差異我國的藥劑科在控制與預(yù)防院內(nèi)感染方面參與的程度極為有限，主要是由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和檢驗(yàn)科進(jìn)展。由于不重視或不了解院內(nèi)感染和細(xì)菌耐藥問題，大局部醫(yī)院的抗生素使用受醫(yī)藥公司的廣告宣傳和促銷活動(dòng)左右，存在相當(dāng)大的隨意性、盲目性和階段性特點(diǎn)，缺乏科學(xué)合理性。在美國，由于臨床藥學(xué)對臨床藥物治療的關(guān)注和參與程度大，在醫(yī)務(wù)處的領(lǐng)導(dǎo)下，藥劑科與檢驗(yàn)科和感染科一起進(jìn)展控制與預(yù)防院內(nèi)感染工作，定期發(fā)布本醫(yī)院的細(xì)菌耐藥情況和耐藥菌群的變化情況。臨床藥師根據(jù)這些報(bào)告，在抗生素的選擇和合理使用上更趨科學(xué)、實(shí)用。6臨床藥學(xué)開展的側(cè)重點(diǎn)不同我國的臨床藥學(xué)偏重科研。究其原因，缺乏必要的知識(shí)結(jié)構(gòu)，使得藥師缺乏與醫(yī)師和患者交流的內(nèi)容，必然缺乏自信心。而已有的化學(xué)根底和藥學(xué)知識(shí)，使藥師在科研上游刃有余，滿足了他們的成就感。相比之下，與儀器、試劑、試管打交道，也比與人打交道要容易得多?？蓮氖碌呐R床藥學(xué)研究工作X圍也比擬廣，例如，治療藥物監(jiān)測(TDM)、臨床藥物動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)研究、生物利用度和生物等效性研究、藥物過量的鑒別與搶救等；擴(kuò)展的研究X圍包括：藥物與其活性代謝物的藥物動(dòng)力學(xué)研究，局部組織或體液中藥物的分布和穿透與療效的關(guān)系等。美國的臨床藥學(xué)主要是在醫(yī)院和社區(qū)以開展臨床實(shí)踐和藥學(xué)服務(wù)為主。系統(tǒng)的臨床根底知識(shí)、必要的臨床實(shí)踐、實(shí)用的分?？婆囵B(yǎng)方向，使美國的臨床藥師們較早地接觸和了解患者的實(shí)際需要，掌握與患者和醫(yī)師建立信任和交流的技巧，具備充足的藥學(xué)知識(shí)和臨床知識(shí)。同時(shí)，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的大環(huán)境，有利于臨床藥學(xué)的開展。而與之相關(guān)的科研工作，那么是由專門的研究人員和機(jī)構(gòu)去完成。7臨床藥學(xué)是全球性開展的大趨勢1999年4月11日至14日在美國弗羅里達(dá)州奧蘭多完畢的、由美國臨床藥學(xué)學(xué)院和歐洲臨床藥學(xué)學(xué)會(huì)共同舉辦的臨床藥學(xué)國際會(huì)議，可以說是全球臨床藥學(xué)的大會(huì)師。各國的臨床藥師和藥學(xué)教育人員，濟(jì)濟(jì)一堂，介紹和交流各自的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。加拿大、英國、德國、智利、尼日爾、古巴、瑞士、澳大利亞、印度、西班牙、挪威等國家在臨床藥學(xué)教育和臨床藥學(xué)實(shí)踐方面均有交流文章。1999年7月31日至8月2日在##召開了《東亞地區(qū)臨床藥學(xué)教育與實(shí)踐交流大會(huì)》，美國、日本、韓國的臨床藥師們介紹了他們的經(jīng)驗(yàn)，我國和##地區(qū)的代表也參席大會(huì)交流。8我國臨床藥學(xué)開展的機(jī)遇與挑戰(zhàn)隨著我國改革開放政策的實(shí)行，城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革逐步展開，如起初的科室承包、勞務(wù)提成、醫(yī)療價(jià)格問題和補(bǔ)償機(jī)制的改革，到近來的“