中國卒中腸內營養(yǎng)護理指南2021

中國卒中腸內營養(yǎng)護理指南

2021天津中研附院Dr.HAN推薦組建進行營養(yǎng)管理，團隊應包括神經?？漆t(yī)生、神經?？谱o士、營養(yǎng)師、康復治療師和心理咨詢師等（1B）①多學科團隊管理能夠降低卒中患者的誤吸發(fā)生率，提高日常活動能力和生活質量。相比傳統(tǒng)營養(yǎng)管理方式，其對預防并發(fā)癥和改善遠期預后獲益明確，故推薦組建多學科團隊管理卒中患者腸內營養(yǎng)。②考慮到醫(yī)療投入的成本效益與具體的臨床需求，卒中患者營養(yǎng)管理的多學科團隊應包括神經?？漆t(yī)生、神經?？谱o士、營養(yǎng)師、康復治療師和心理咨詢師等，并形成切實有效的合作模式，針對問題持續(xù)改進工作機制，并常態(tài)化融入日常工作流程。多學科團隊推薦采用“營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）”工具篩查卒中患者的營養(yǎng)風險，老年患者首選“微型營養(yǎng)評估簡表”工具（1B）NRS2002是國際上首個基于128個RCT結果開發(fā)的營養(yǎng)篩查工具，已在歐洲大規(guī)模應用。針對中國人的群體篩查效果也已得到大樣本研究驗證。MNA-SF特異性高，假陽性率低，且操作簡便，非常適用于篩查>65歲卒中患者的營養(yǎng)風險，也可用于篩查社區(qū)高危卒中人群和居家患者。營養(yǎng)風險篩查推薦采用“Sapienza全球床旁評估”或“床旁臨床評估”工具篩查卒中患者的吞咽障礙（1A）①GLOBE-3S與BCA工具包括神經癥狀評估、飲水試驗及氧飽和度監(jiān)測等內容，其評估范圍廣泛、步驟詳盡；②工具形成過程中還參考了TOR-BSST等工具的主要內容。因其不僅采用了常規(guī)的吞咽障礙篩查評估內容，還監(jiān)測了吞咽過程中患者體征的變化，故對患者的誤吸風險與吞咽困難的預測效果均較好；③綜合不同工具對卒中患者吞咽障礙篩查的預測準確度、可操作性及醫(yī)療成本效益，本指南推薦采用“Sapienza全球床旁評估工具”或“床旁吞咽評估測試”篩查患者的吞咽功能。篩查工具建議根據卒中患者的營養(yǎng)風險、吞咽能力、意識水平、預期持續(xù)時間和并發(fā)癥風險等因素來優(yōu)選腸內營養(yǎng)的途徑（GPS）①入院時營養(yǎng)狀況良好且無吞咽障礙的急性卒中患者應采取常規(guī)飲食；存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的卒中患者，需評估其吞咽功能。②能經口進食者，建議：A.選擇口服營養(yǎng)補充（ONS）；B.對嚴重吞咽困難且預計>7天者，或需機械通氣并伴隨意識水平下降的危重癥患者，建議盡早開始（<72h）腸內營養(yǎng)。其中：①急性經口攝入不足者適用于經鼻胃管（NGT）喂養(yǎng)。②經口攝入不足，并伴有上消化道功能障礙者；或不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風險者適用于經鼻腸管（NJT）喂養(yǎng)。③預計腸內營養(yǎng)>28天，且處于穩(wěn)定臨床階段（14～28天后）者；或機械通氣>48h者；或需要但不能耐受經NGT喂養(yǎng)者；預計>2～3周不能安全吞咽者適用于經皮內鏡胃造瘺（PEG）喂養(yǎng)。優(yōu)選腸內營養(yǎng)的途徑推薦急性期和重癥患者采用持續(xù)腸內營養(yǎng)（1A）對急性期和重癥卒中患者，持續(xù)喂養(yǎng)腸內營養(yǎng)組的肺部感染、誤吸、腹瀉、胃潴留、高血糖等不良反應發(fā)生率均低于間歇喂養(yǎng)組。故推薦急性期和重癥患者采用持續(xù)腸內營養(yǎng)。持續(xù)腸內營養(yǎng)推薦腸內營養(yǎng)液進行加溫輸注（1C）①腸內營養(yǎng)液加溫輸注能夠降低患者腹痛、腹脹、惡心等的發(fā)生率，且卒中患者胃腸道對加溫輸注的腸內營養(yǎng)液更易耐受。②腸內營養(yǎng)液溫度控制在37～40℃較為適宜。③腸內營養(yǎng)液溫度過低，可導致腸粘膜微血管收縮，進而產生腸蠕動或腸痙攣，易引起腹痛、腹脹、惡心等并發(fā)癥。④腸內營養(yǎng)液溫度過高，可導致胃腸道粘膜損傷。故推薦腸內營養(yǎng)液進行合理加溫輸注。腸內營養(yǎng)液加溫輸注推薦通過腹部按摩（1B）、腹部熱敷（2D）、早期床上主、被動鍛煉方式（2D）改善患者的胃腸道功能①采用腹部按摩與腹部熱敷均可降低胃潴留、嘔吐及腹脹的發(fā)生率；②采用早期床上主、被動鍛煉雖尚未證實能夠降低腹脹、嘔吐的發(fā)生率，但腸內營養(yǎng)并發(fā)癥總體發(fā)生率有所下降。故對卒中腸內營養(yǎng)患者，推薦通過腹部按摩、腹部熱敷及早期床上主、被動鍛煉方式來改善患者的胃腸道功能。改善患者的胃腸道功能不建議常規(guī)監(jiān)測胃殘留量，但存在誤吸高風險或喂養(yǎng)不耐受等情況除外（2B）①不監(jiān)測胃殘留量雖會增加患者嘔吐與腹脹的發(fā)生風險，但能降低整體喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。②不監(jiān)測胃殘留量的臨床預后與醫(yī)療成本效益較好，且不會為患者帶來嚴重的臨床后果。故不推薦常規(guī)監(jiān)測胃殘留量。但當患者的胃內容物出現未消化的營養(yǎng)液或消化道出血，及誤吸高風險、胃腸動力極其不佳、明顯嘔吐腹脹等特殊情況時，建議仍監(jiān)測胃殘留量，以保證患者安全及腸內營養(yǎng)順利進行。胃殘留量當需要評估患者胃殘留量時，建議選擇注射器回抽法，有條件者可選用超聲監(jiān)測（2D）①卒中患者腸內營養(yǎng)，超聲監(jiān)測相比注射器回抽能提高患者的營養(yǎng)攝入，降低相關不良反應的發(fā)生風險，對患者腸內營養(yǎng)指導更有優(yōu)勢。②但因證據質量等級極低，對結論的臨床真實性尚待證實。③考慮使用超聲監(jiān)測具有設備、技術限制和高成本等局限性，注射器回抽法更適合臨床護士的常規(guī)使用。故建議常規(guī)采用注射器回抽法。在使用該方法時注意：需要將床頭抬高；盡量將胃管尖端置于最低位；抽吸時避免快速大力抽吸，盡可能保證抽吸測量的準確性；在回抽受到阻礙或回抽法結果與臨床癥狀差異明顯時，可選擇超聲進行輔助核查。胃殘留量確需監(jiān)測胃殘留量者，不推薦通過設置胃殘留量閾值來指導腸內營養(yǎng)（1C）①指南納入證據尚無法證實不同胃殘留量閾值對患者嘔吐、反流、腹脹、肺部感染、腹瀉發(fā)生率等并發(fā)癥與臨床預后有影響，用胃殘留量來指導腸內營養(yǎng)的臨床效益缺乏證據支持；②考慮到胃殘留量閾值存在臨床價值爭議性、監(jiān)測的不準確性及過多的人為中斷腸內營養(yǎng)。故不推薦設置胃殘留量閾值指導腸內營養(yǎng)，而應結合患者胃腸道癥狀指導進行腸內營養(yǎng)。胃殘留量確需監(jiān)測胃殘留量者，不推薦通過設置胃殘留量閾值來指導腸內營養(yǎng)（1C）具體操作如下：①如未出現胃腸道癥狀（如嘔吐、反流、腹脹、腹瀉等），可逐漸增加喂養(yǎng)總量至目標值；或增加輸入速度；或在已達目標值的情況下，保持速度不變。②如出現胃腸道癥狀，懷疑患者可能腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受，應在滿足營養(yǎng)攝入的情況下，按照如下優(yōu)先順序進行處理：a.保持當前腸內營養(yǎng)速度或總量，聯用促胃動力藥物或降低營養(yǎng)液濃度與營養(yǎng)素比例；b.減慢腸內營養(yǎng)速度或減少腸內營養(yǎng)總量；c.暫?；蜓舆t腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)；d.停止胃內喂養(yǎng)，改為幽門后喂養(yǎng)或補充性腸外營養(yǎng)；e.視患者情況進行胃腸內減壓。在上一級處理措施效果不佳的情況下，采用下一級處理措施。胃殘留量推薦采用胃液pH值判斷胃管的尖端位置（1A）具體操作為：①在管喂前或管喂1h后，采用60mL空針向管道內注入30mL左右氣體以排盡管道內殘余液體，抽吸出2～3滴液體，滴在pH試紙上（建議采用以每0.5pH為變化區(qū)間的人體專用pH試紙），并立即讀值：a.若pH≤4，即可判斷胃管在胃內；b.若患者服用了抑酸藥物，可將pH≤6作為判斷胃管在胃內的臨界值；c.若pH>6且膽紅素>5（人體專用膽紅素試紙），可考慮胃管位于幽門后。②若無法抽吸到消化液，建議采用氣過水聲方法聯合末端氣泡法判斷胃管尖端位置。③仍無法判斷者，采用B超或X光片判斷胃管位置。胃管的尖端位置判斷建議采用具有延展性的粘性膠帶結合高舉平臺法固定鼻飼管（2C）①目前國外研究中，鼻韁繩固定方法研究較多，固定效果也獲得較多證據支持。但我國暫未采用鼻韁繩，專家共識意見與患者訪談反饋均表示對該方法的接受度低。②指南納入證據顯示：采用具有延展性的粘性膠帶，通過高舉平臺法固定鼻胃管能夠減少發(fā)生管道移位與皮膚損傷，并延長膠布的使用時間，降低更換膠布的工作耗時。建議使用：①具有延展性的粘性膠帶固定鼻胃管；②可通過高舉平臺法加強管道固定；③若患者對黏著性材料存在過敏情況，可使用棉繩雙套結系法固定鼻胃管或使用液體敷料保護皮膚后粘貼固定膠布。鼻飼管固定建議胃造瘺患者①間歇喂養(yǎng)時，管飼前后沖洗30mL沖洗液；②持續(xù)喂養(yǎng)時，每4～6h沖洗30mL沖洗液；③每種藥物喂完后均沖洗15mL沖洗液（GPS）①管飼食物或藥物會導致造瘺管堵塞，影響其正常使用。②對于胃造瘺的卒中患者，建議間歇喂養(yǎng)患者管飼前后各沖洗30mL沖洗液；持續(xù)喂養(yǎng)患者每4～6h沖洗1次，每次30mL沖洗液。③每種藥物喂完后均需要沖洗，至少需要沖洗15mL沖洗液。胃造瘺患者建議采用飲用水沖洗胃造瘺管（2C）目前常用的胃造瘺管沖洗液包括水（無菌水、飲用水）、碳酸類、胰酶制劑。本指南納入證據尚無法證實胰酶制劑的沖管效果優(yōu)于水，綜合現有證據與專家共識意見，考慮成本、配制程序等因素，建議采用飲用水沖洗胃造瘺管。胃造瘺患者建議通過健康教育、造口清潔消毒、定期監(jiān)測、定期松動旋轉管道、定時更換管道及早期識別相關癥狀等措施預防胃造瘺患者發(fā)生包埋綜合征（GPS）具體操作為：①健康教育：指導妥善固定導管，松緊適宜，避免過度牽拉管道。②造口清潔消毒：a.置管后24h用0.5%碘伏消毒造口及其周圍皮膚，以去除造口周圍的任何排出物。如有必要，用無菌紗布覆蓋造口，以便吸收滲出物或其他液體。b.置管第1周，每天消毒清潔造口與造口周圍皮膚，檢查造瘺口及周圍皮膚是否有紅腫，分泌物等異常情況；c.1周后，若造瘺口無明顯異常，可每2～3天消毒。③定期監(jiān)測：監(jiān)測PEG管道外固定的位置、皮膚和外固定片之間的距離。胃造瘺患者建議通過健康教育、造口清潔消毒、定期監(jiān)測、定期松動旋轉管道、定時更換管道及早期識別相關癥狀等措施預防胃造瘺患者發(fā)生包埋綜合征（GPS）具體操作為：④定期松動管道：a.在最初24h后松動旋轉胃造口管以防止粘連，每周重復2～3次操作。b.在重新扣緊外部固定片時，將PEG管道往胃腔內插入約1～2cm后立即往外拖出回位。c.術后2周內，外固定片需與皮膚輕輕相貼，2周后，在提起造口管時，外固定片與皮膚可有0.5～1.5cm左右間隙，以不漏液為宜。⑤定時更換管道：根據說明書標注時間定時更換PEG管道。⑥早期識別相關癥狀：包括胃內容物或營養(yǎng)液滲漏、PEG管道無法插入或不通暢、PEG周圍出現紅斑、膿性分泌物及疼痛等。胃造瘺患者推薦腸內營養(yǎng)時，病情許可者將床頭抬高≥30°（1A），并在腸內營養(yǎng)后繼續(xù)維持原體位30min以上（2D）卒中患者腸內營養(yǎng)時，床頭抬高≥30°的效益顯著，能明顯降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，且在腸內營養(yǎng)后維持原體位>30min時臨床效果更好。故推薦腸內營養(yǎng)時，病情許可者床頭抬高≥30°，且在腸內營養(yǎng)后繼續(xù)維持該體位>30min，但應排除低顱壓等特殊情況。體位正在腸內營養(yǎng)的患者需要吸痰時，建議采用立即停止喂養(yǎng)、淺部吸痰、體位管理、減少刺激等措施減少誤吸和反流（GPS）①立即停止喂養(yǎng)：喂養(yǎng)期間需要吸痰時，必須停止喂養(yǎng)，以防止吸痰時刺激患者，引起嘔吐造成誤吸；②淺部吸痰：吸痰管插入深度不超過人工氣道長度加上輔助裝置的長度，避免插入過深。為患者徹底吸凈痰液后，給予翻身、叩背等操作；③體位管理：抬高床頭15～30°，患者側臥并保持頭部稍后仰，提高患者吸痰耐受程度；④減少刺激：鼻飼后短時間口腔內分泌物較多時，吸痰管不能插入過深，吸痰時間限制在15s以內，以減少刺激避免出現嗆咳。減少誤吸和反流建議建立結構、過程、結果三維指標體系，管理卒中患者腸內營養(yǎng)的質量（GPS）①結構方面：a.建立完善的腸內營養(yǎng)管理制度、規(guī)范和流程，落實營養(yǎng)管理小組成員的培訓和考核；b.配備足夠的腸內營養(yǎng)輸注泵；c.常用評價指標包括：營養(yǎng)學組定期培訓落實率、護理人員腸內營養(yǎng)知識考核合格率、腸內營養(yǎng)輸注泵/輸注器的配比等。②過程方面：a.落實營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)狀態(tài)評估、吞咽功能障礙篩查與評估、誤吸風險評估；b.規(guī)范安置和維護腸內營養(yǎng)管，正確實施腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)；c.常用評價指標包括：營養(yǎng)風險篩查落實率、營養(yǎng)狀況評估落實率、誤吸風險評估率、吞咽功能評估率、喂養(yǎng)時床頭抬高≥30°落實率、確認喂養(yǎng)管位置的執(zhí)行率、輸注速度正確率、喂養(yǎng)管固定正確率、喂養(yǎng)管沖管正確率等。③結果方面：a.監(jiān)測評估患者營養(yǎng)狀態(tài)變化情況和腸內營養(yǎng)支持過程中的耐受情況、并發(fā)癥發(fā)生情況，分析總結，持續(xù)改進質量。b.常用評價指標包括：誤吸發(fā)生率、腹瀉發(fā)生率、便秘發(fā)生率、喂養(yǎng)管非計劃性拔管發(fā)生率、喂養(yǎng)管堵管率等。卒中患者腸內營養(yǎng)的質量管理操作性定義喂養(yǎng)不耐受的概念性定義：①腸內營養(yǎng)過程中，因各種原因引起的胃排空、運動和腸系膜細胞功能障礙或營養(yǎng)吸收問題，或因管路堵塞移位等導致腸內營養(yǎng)過程無法正常進行和/或不能達到目標喂養(yǎng)量。②常見表現有腹脹、嘔吐、腹瀉等，甚至出現消化道出血或血便等。喂養(yǎng)不耐受（FI）在本指南的操作性定義：患者在腸內營養(yǎng)過程中同時出現下述≥2個特征則判定為FI：①腸內攝入量不足，表現為腸內攝入量不足每日目標量的2/3或腸內營養(yǎng)攝入量在≥48h無增加；②患者有胃腸道反應癥狀，表現為腹脹、腹瀉、嘔吐、便秘、反流、誤吸、胃腸道出血、腹部不適、無腸鳴音、壞死性小腸炎、大便隱血試驗陽性等；③高胃殘留量，表現為在進行上一次腸內營養(yǎng)4h后，監(jiān)測發(fā)現胃殘留量≥攝入量的50%或胃殘留量≥250mL。喂養(yǎng)不耐受（FI）胃殘留量的概念性定義：殘留在患者胃中的喂養(yǎng)物和胃液的體積。在本指南的操作性定義：在腸內營養(yǎng)的患者中，通過臨床常規(guī)測量法（采用50mL注射器或重力引流法，通過鼻胃管、口胃管或經皮內窺鏡胃造瘺，從胃內抽吸全部胃內容物）、超聲測量法或白利度計法所測量計算得出的胃內容物體積值。測量的時間點根據腸內營養(yǎng)的方式有所不同：①間歇喂養(yǎng)患者需停止喂養(yǎng)≥3h，再測量胃殘留量；②連續(xù)喂養(yǎng)患者可以每2～8