中國卒中腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理指南2021

中國卒中腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理指南

2021天津中研附院Dr.HAN推薦組建進(jìn)行營養(yǎng)管理，團(tuán)隊?wèi)?yīng)包括神經(jīng)?？漆t(yī)生、神經(jīng)?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師和心理咨詢師等（1B）①多學(xué)科團(tuán)隊管理能夠降低卒中患者的誤吸發(fā)生率，提高日常活動能力和生活質(zhì)量。相比傳統(tǒng)營養(yǎng)管理方式，其對預(yù)防并發(fā)癥和改善遠(yuǎn)期預(yù)后獲益明確，故推薦組建多學(xué)科團(tuán)隊管理卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)。②考慮到醫(yī)療投入的成本效益與具體的臨床需求，卒中患者營養(yǎng)管理的多學(xué)科團(tuán)隊?wèi)?yīng)包括神經(jīng)專科醫(yī)生、神經(jīng)?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師和心理咨詢師等，并形成切實有效的合作模式，針對問題持續(xù)改進(jìn)工作機(jī)制，并常態(tài)化融入日常工作流程。多學(xué)科團(tuán)隊推薦采用“營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）”工具篩查卒中患者的營養(yǎng)風(fēng)險，老年患者首選“微型營養(yǎng)評估簡表”工具（1B）NRS2002是國際上首個基于128個RCT結(jié)果開發(fā)的營養(yǎng)篩查工具，已在歐洲大規(guī)模應(yīng)用。針對中國人的群體篩查效果也已得到大樣本研究驗證。MNA-SF特異性高，假陽性率低，且操作簡便，非常適用于篩查>65歲卒中患者的營養(yǎng)風(fēng)險，也可用于篩查社區(qū)高危卒中人群和居家患者。營養(yǎng)風(fēng)險篩查推薦采用“Sapienza全球床旁評估”或“床旁臨床評估”工具篩查卒中患者的吞咽障礙（1A）①GLOBE-3S與BCA工具包括神經(jīng)癥狀評估、飲水試驗及氧飽和度監(jiān)測等內(nèi)容，其評估范圍廣泛、步驟詳盡；②工具形成過程中還參考了TOR-BSST等工具的主要內(nèi)容。因其不僅采用了常規(guī)的吞咽障礙篩查評估內(nèi)容，還監(jiān)測了吞咽過程中患者體征的變化，故對患者的誤吸風(fēng)險與吞咽困難的預(yù)測效果均較好；③綜合不同工具對卒中患者吞咽障礙篩查的預(yù)測準(zhǔn)確度、可操作性及醫(yī)療成本效益，本指南推薦采用“Sapienza全球床旁評估工具”或“床旁吞咽評估測試”篩查患者的吞咽功能。篩查工具建議根據(jù)卒中患者的營養(yǎng)風(fēng)險、吞咽能力、意識水平、預(yù)期持續(xù)時間和并發(fā)癥風(fēng)險等因素來優(yōu)選腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑（GPS）①入院時營養(yǎng)狀況良好且無吞咽障礙的急性卒中患者應(yīng)采取常規(guī)飲食；存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險的卒中患者，需評估其吞咽功能。②能經(jīng)口進(jìn)食者，建議：A.選擇口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）；B.對嚴(yán)重吞咽困難且預(yù)計>7天者，或需機(jī)械通氣并伴隨意識水平下降的危重癥患者，建議盡早開始（<72h）腸內(nèi)營養(yǎng)。其中：①急性經(jīng)口攝入不足者適用于經(jīng)鼻胃管（NGT）喂養(yǎng)。②經(jīng)口攝入不足，并伴有上消化道功能障礙者；或不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險者適用于經(jīng)鼻腸管（NJT）喂養(yǎng)。③預(yù)計腸內(nèi)營養(yǎng)>28天，且處于穩(wěn)定臨床階段（14～28天后）者；或機(jī)械通氣>48h者；或需要但不能耐受經(jīng)NGT喂養(yǎng)者；預(yù)計>2～3周不能安全吞咽者適用于經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺（PEG）喂養(yǎng)。優(yōu)選腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑推薦急性期和重癥患者采用持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)（1A）對急性期和重癥卒中患者，持續(xù)喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)組的肺部感染、誤吸、腹瀉、胃潴留、高血糖等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于間歇喂養(yǎng)組。故推薦急性期和重癥患者采用持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)。持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)推薦腸內(nèi)營養(yǎng)液進(jìn)行加溫輸注（1C）①腸內(nèi)營養(yǎng)液加溫輸注能夠降低患者腹痛、腹脹、惡心等的發(fā)生率，且卒中患者胃腸道對加溫輸注的腸內(nèi)營養(yǎng)液更易耐受。②腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度控制在37～40℃較為適宜。③腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度過低，可導(dǎo)致腸粘膜微血管收縮，進(jìn)而產(chǎn)生腸蠕動或腸痙攣，易引起腹痛、腹脹、惡心等并發(fā)癥。④腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度過高，可導(dǎo)致胃腸道粘膜損傷。故推薦腸內(nèi)營養(yǎng)液進(jìn)行合理加溫輸注。腸內(nèi)營養(yǎng)液加溫輸注推薦通過腹部按摩（1B）、腹部熱敷（2D）、早期床上主、被動鍛煉方式（2D）改善患者的胃腸道功能①采用腹部按摩與腹部熱敷均可降低胃潴留、嘔吐及腹脹的發(fā)生率；②采用早期床上主、被動鍛煉雖尚未證實能夠降低腹脹、嘔吐的發(fā)生率，但腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥總體發(fā)生率有所下降。故對卒中腸內(nèi)營養(yǎng)患者，推薦通過腹部按摩、腹部熱敷及早期床上主、被動鍛煉方式來改善患者的胃腸道功能。改善患者的胃腸道功能不建議常規(guī)監(jiān)測胃殘留量，但存在誤吸高風(fēng)險或喂養(yǎng)不耐受等情況除外（2B）①不監(jiān)測胃殘留量雖會增加患者嘔吐與腹脹的發(fā)生風(fēng)險，但能降低整體喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。②不監(jiān)測胃殘留量的臨床預(yù)后與醫(yī)療成本效益較好，且不會為患者帶來嚴(yán)重的臨床后果。故不推薦常規(guī)監(jiān)測胃殘留量。但當(dāng)患者的胃內(nèi)容物出現(xiàn)未消化的營養(yǎng)液或消化道出血，及誤吸高風(fēng)險、胃腸動力極其不佳、明顯嘔吐腹脹等特殊情況時，建議仍監(jiān)測胃殘留量，以保證患者安全及腸內(nèi)營養(yǎng)順利進(jìn)行。胃殘留量當(dāng)需要評估患者胃殘留量時，建議選擇注射器回抽法，有條件者可選用超聲監(jiān)測（2D）①卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)，超聲監(jiān)測相比注射器回抽能提高患者的營養(yǎng)攝入，降低相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，對患者腸內(nèi)營養(yǎng)指導(dǎo)更有優(yōu)勢。②但因證據(jù)質(zhì)量等級極低，對結(jié)論的臨床真實性尚待證實。③考慮使用超聲監(jiān)測具有設(shè)備、技術(shù)限制和高成本等局限性，注射器回抽法更適合臨床護(hù)士的常規(guī)使用。故建議常規(guī)采用注射器回抽法。在使用該方法時注意：需要將床頭抬高；盡量將胃管尖端置于最低位；抽吸時避免快速大力抽吸，盡可能保證抽吸測量的準(zhǔn)確性；在回抽受到阻礙或回抽法結(jié)果與臨床癥狀差異明顯時，可選擇超聲進(jìn)行輔助核查。胃殘留量確需監(jiān)測胃殘留量者，不推薦通過設(shè)置胃殘留量閾值來指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)（1C）①指南納入證據(jù)尚無法證實不同胃殘留量閾值對患者嘔吐、反流、腹脹、肺部感染、腹瀉發(fā)生率等并發(fā)癥與臨床預(yù)后有影響，用胃殘留量來指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床效益缺乏證據(jù)支持；②考慮到胃殘留量閾值存在臨床價值爭議性、監(jiān)測的不準(zhǔn)確性及過多的人為中斷腸內(nèi)營養(yǎng)。故不推薦設(shè)置胃殘留量閾值指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)，而應(yīng)結(jié)合患者胃腸道癥狀指導(dǎo)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。胃殘留量確需監(jiān)測胃殘留量者，不推薦通過設(shè)置胃殘留量閾值來指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)（1C）具體操作如下：①如未出現(xiàn)胃腸道癥狀（如嘔吐、反流、腹脹、腹瀉等），可逐漸增加喂養(yǎng)總量至目標(biāo)值；或增加輸入速度；或在已達(dá)目標(biāo)值的情況下，保持速度不變。②如出現(xiàn)胃腸道癥狀，懷疑患者可能腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)在滿足營養(yǎng)攝入的情況下，按照如下優(yōu)先順序進(jìn)行處理：a.保持當(dāng)前腸內(nèi)營養(yǎng)速度或總量，聯(lián)用促胃動力藥物或降低營養(yǎng)液濃度與營養(yǎng)素比例；b.減慢腸內(nèi)營養(yǎng)速度或減少腸內(nèi)營養(yǎng)總量；c.暫?；蜓舆t腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)；d.停止胃內(nèi)喂養(yǎng)，改為幽門后喂養(yǎng)或補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)；e.視患者情況進(jìn)行胃腸內(nèi)減壓。在上一級處理措施效果不佳的情況下，采用下一級處理措施。胃殘留量推薦采用胃液pH值判斷胃管的尖端位置（1A）具體操作為：①在管喂前或管喂1h后，采用60mL空針向管道內(nèi)注入30mL左右氣體以排盡管道內(nèi)殘余液體，抽吸出2～3滴液體，滴在pH試紙上（建議采用以每0.5pH為變化區(qū)間的人體專用pH試紙），并立即讀值：a.若pH≤4，即可判斷胃管在胃內(nèi)；b.若患者服用了抑酸藥物，可將pH≤6作為判斷胃管在胃內(nèi)的臨界值；c.若pH>6且膽紅素>5（人體專用膽紅素試紙），可考慮胃管位于幽門后。②若無法抽吸到消化液，建議采用氣過水聲方法聯(lián)合末端氣泡法判斷胃管尖端位置。③仍無法判斷者，采用B超或X光片判斷胃管位置。胃管的尖端位置判斷建議采用具有延展性的粘性膠帶結(jié)合高舉平臺法固定鼻飼管（2C）①目前國外研究中，鼻韁繩固定方法研究較多，固定效果也獲得較多證據(jù)支持。但我國暫未采用鼻韁繩，專家共識意見與患者訪談反饋均表示對該方法的接受度低。②指南納入證據(jù)顯示：采用具有延展性的粘性膠帶，通過高舉平臺法固定鼻胃管能夠減少發(fā)生管道移位與皮膚損傷，并延長膠布的使用時間，降低更換膠布的工作耗時。建議使用：①具有延展性的粘性膠帶固定鼻胃管；②可通過高舉平臺法加強(qiáng)管道固定；③若患者對黏著性材料存在過敏情況，可使用棉繩雙套結(jié)系法固定鼻胃管或使用液體敷料保護(hù)皮膚后粘貼固定膠布。鼻飼管固定建議胃造瘺患者①間歇喂養(yǎng)時，管飼前后沖洗30mL沖洗液；②持續(xù)喂養(yǎng)時，每4～6h沖洗30mL沖洗液；③每種藥物喂完后均沖洗15mL沖洗液（GPS）①管飼食物或藥物會導(dǎo)致造瘺管堵塞，影響其正常使用。②對于胃造瘺的卒中患者，建議間歇喂養(yǎng)患者管飼前后各沖洗30mL沖洗液；持續(xù)喂養(yǎng)患者每4～6h沖洗1次，每次30mL沖洗液。③每種藥物喂完后均需要沖洗，至少需要沖洗15mL沖洗液。胃造瘺患者建議采用飲用水沖洗胃造瘺管（2C）目前常用的胃造瘺管沖洗液包括水（無菌水、飲用水）、碳酸類、胰酶制劑。本指南納入證據(jù)尚無法證實胰酶制劑的沖管效果優(yōu)于水，綜合現(xiàn)有證據(jù)與專家共識意見，考慮成本、配制程序等因素，建議采用飲用水沖洗胃造瘺管。胃造瘺患者建議通過健康教育、造口清潔消毒、定期監(jiān)測、定期松動旋轉(zhuǎn)管道、定時更換管道及早期識別相關(guān)癥狀等措施預(yù)防胃造瘺患者發(fā)生包埋綜合征（GPS）具體操作為：①健康教育：指導(dǎo)妥善固定導(dǎo)管，松緊適宜，避免過度牽拉管道。②造口清潔消毒：a.置管后24h用0.5%碘伏消毒造口及其周圍皮膚，以去除造口周圍的任何排出物。如有必要，用無菌紗布覆蓋造口，以便吸收滲出物或其他液體。b.置管第1周，每天消毒清潔造口與造口周圍皮膚，檢查造瘺口及周圍皮膚是否有紅腫，分泌物等異常情況；c.1周后，若造瘺口無明顯異常，可每2～3天消毒。③定期監(jiān)測：監(jiān)測PEG管道外固定的位置、皮膚和外固定片之間的距離。胃造瘺患者建議通過健康教育、造口清潔消毒、定期監(jiān)測、定期松動旋轉(zhuǎn)管道、定時更換管道及早期識別相關(guān)癥狀等措施預(yù)防胃造瘺患者發(fā)生包埋綜合征（GPS）具體操作為：④定期松動管道：a.在最初24h后松動旋轉(zhuǎn)胃造口管以防止粘連，每周重復(fù)2～3次操作。b.在重新扣緊外部固定片時，將PEG管道往胃腔內(nèi)插入約1～2cm后立即往外拖出回位。c.術(shù)后2周內(nèi)，外固定片需與皮膚輕輕相貼，2周后，在提起造口管時，外固定片與皮膚可有0.5～1.5cm左右間隙，以不漏液為宜。⑤定時更換管道：根據(jù)說明書標(biāo)注時間定時更換PEG管道。⑥早期識別相關(guān)癥狀：包括胃內(nèi)容物或營養(yǎng)液滲漏、PEG管道無法插入或不通暢、PEG周圍出現(xiàn)紅斑、膿性分泌物及疼痛等。胃造瘺患者推薦腸內(nèi)營養(yǎng)時，病情許可者將床頭抬高≥30°（1A），并在腸內(nèi)營養(yǎng)后繼續(xù)維持原體位30min以上（2D）卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)時，床頭抬高≥30°的效益顯著，能明顯降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，且在腸內(nèi)營養(yǎng)后維持原體位>30min時臨床效果更好。故推薦腸內(nèi)營養(yǎng)時，病情許可者床頭抬高≥30°，且在腸內(nèi)營養(yǎng)后繼續(xù)維持該體位>30min，但應(yīng)排除低顱壓等特殊情況。體位正在腸內(nèi)營養(yǎng)的患者需要吸痰時，建議采用立即停止喂養(yǎng)、淺部吸痰、體位管理、減少刺激等措施減少誤吸和反流（GPS）①立即停止喂養(yǎng)：喂養(yǎng)期間需要吸痰時，必須停止喂養(yǎng)，以防止吸痰時刺激患者，引起嘔吐造成誤吸；②淺部吸痰：吸痰管插入深度不超過人工氣道長度加上輔助裝置的長度，避免插入過深。為患者徹底吸凈痰液后，給予翻身、叩背等操作；③體位管理：抬高床頭15～30°，患者側(cè)臥并保持頭部稍后仰，提高患者吸痰耐受程度；④減少刺激：鼻飼后短時間口腔內(nèi)分泌物較多時，吸痰管不能插入過深，吸痰時間限制在15s以內(nèi)，以減少刺激避免出現(xiàn)嗆咳。減少誤吸和反流建議建立結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三維指標(biāo)體系，管理卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)的質(zhì)量（GPS）①結(jié)構(gòu)方面：a.建立完善的腸內(nèi)營養(yǎng)管理制度、規(guī)范和流程，落實營養(yǎng)管理小組成員的培訓(xùn)和考核；b.配備足夠的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵；c.常用評價指標(biāo)包括：營養(yǎng)學(xué)組定期培訓(xùn)落實率、護(hù)理人員腸內(nèi)營養(yǎng)知識考核合格率、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵/輸注器的配比等。②過程方面：a.落實營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)狀態(tài)評估、吞咽功能障礙篩查與評估、誤吸風(fēng)險評估；b.規(guī)范安置和維護(hù)腸內(nèi)營養(yǎng)管，正確實施腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)；c.常用評價指標(biāo)包括：營養(yǎng)風(fēng)險篩查落實率、營養(yǎng)狀況評估落實率、誤吸風(fēng)險評估率、吞咽功能評估率、喂養(yǎng)時床頭抬高≥30°落實率、確認(rèn)喂養(yǎng)管位置的執(zhí)行率、輸注速度正確率、喂養(yǎng)管固定正確率、喂養(yǎng)管沖管正確率等。③結(jié)果方面：a.監(jiān)測評估患者營養(yǎng)狀態(tài)變化情況和腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中的耐受情況、并發(fā)癥發(fā)生情況，分析總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。b.常用評價指標(biāo)包括：誤吸發(fā)生率、腹瀉發(fā)生率、便秘發(fā)生率、喂養(yǎng)管非計劃性拔管發(fā)生率、喂養(yǎng)管堵管率等。卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)的質(zhì)量管理操作性定義喂養(yǎng)不耐受的概念性定義：①腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，因各種原因引起的胃排空、運動和腸系膜細(xì)胞功能障礙或營養(yǎng)吸收問題，或因管路堵塞移位等導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)過程無法正常進(jìn)行和/或不能達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。②常見表現(xiàn)有腹脹、嘔吐、腹瀉等，甚至出現(xiàn)消化道出血或血便等。喂養(yǎng)不耐受（FI）在本指南的操作性定義：患者在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中同時出現(xiàn)下述≥2個特征則判定為FI：①腸內(nèi)攝入量不足，表現(xiàn)為腸內(nèi)攝入量不足每日目標(biāo)量的2/3或腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量在≥48h無增加；②患者有胃腸道反應(yīng)癥狀，表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、嘔吐、便秘、反流、誤吸、胃腸道出血、腹部不適、無腸鳴音、壞死性小腸炎、大便隱血試驗陽性等；③高胃殘留量，表現(xiàn)為在進(jìn)行上一次腸內(nèi)營養(yǎng)4h后，監(jiān)測發(fā)現(xiàn)胃殘留量≥攝入量的50%或胃殘留量≥250mL。喂養(yǎng)不耐受（FI）胃殘留量的概念性定義：殘留在患者胃中的喂養(yǎng)物和胃液的體積。在本指南的操作性定義：在腸內(nèi)營養(yǎng)的患者中，通過臨床常規(guī)測量法（采用50mL注射器或重力引流法，通過鼻胃管、口胃管或經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺，從胃內(nèi)抽吸全部胃內(nèi)容物）、超聲測量法或白利度計法所測量計算得出的胃內(nèi)容物體積值。測量的時間點根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)的方式有所不同：①間歇喂養(yǎng)患者需停止喂養(yǎng)≥3h，再測量胃殘留量；②連續(xù)喂養(yǎng)患者可以每2～8