2010年指南精簡版-

1目錄編寫說明中國2型糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學糖尿病的診斷與分型糖尿病防治中的三級預防糖尿病的教育和管理2型糖尿病綜合控制目標和高血糖的治療路徑2型糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動治療戒煙高血糖的藥物治療2型糖尿病的手術治療2型糖尿病心腦血管疾病防治低血糖糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況代謝綜合征2《指南》發(fā)展和修改歷程2007年版對糖尿病及其并發(fā)癥的三級預防提出明確目標和措施重視管理，血糖控制目標更為嚴格強調(diào)早期達標的重要性2010年版依據(jù)循證醫(yī)學進展和中國人群資料修改血糖控制目標強調(diào)綜合治療和心血管病變的防治制定新的診治流程圖反映治療新進展2003年初次編寫以“九五綱要”為依據(jù)堅持預防為主的方針重點關注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護3中國糖尿病的患病率20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%中國成人糖尿病總數(shù)達9240萬中國糖尿病的診斷標準采用WHO1999標準暫不推薦HbA1c診斷糖尿病糖尿病的控制標準HbA1c控制標準定為<7%心血管危險因素的管理和綜合治療強調(diào)生活方式干預、降血糖、降血壓、調(diào)脂和抗血小板等綜合治療提出篩查和臨床治療決策的路線圖2010年版指南要點4特殊人群的血糖控制提出危重患者、妊娠和青少年的血糖控制標準優(yōu)先選擇有充分循證依據(jù)的藥物，制定新的治療流程圖胰島素起始治療可根據(jù)患者特點選擇基礎胰島素或預混胰島素確認手術治療糖尿病的有效性，規(guī)范手術適應證和管理抗血小板治療用于心血管疾病的一級和二級預防策略制定下肢血管病變篩查路徑、診斷標準和治療方法2010年版指南要點5中國2型糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學

2型糖尿病的流行病學妊娠糖尿病的流行病學糖尿病并發(fā)癥的流行病學我國糖尿病流行的可能原因6注：*診斷標準為空腹血漿血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點超過診斷標準（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min為1點；血糖測定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT調(diào)查年份（診斷標準）調(diào)查人數(shù)年齡范圍（歲）DM患病率（%）IGT患病率（%）篩選方法1980*（蘭州標準）30萬全人群0.67—尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群1986（WHO1985）10萬25-641.040.68饅頭餐2hPG篩選高危人群1994（WHO1985）21萬25-642.282.12饅頭餐2hPG篩選高危人群2002（WHO1999）10萬≥18城市4.5農(nóng)村1.8IFG2.71.6FBG篩選高危人群2007—2008（WHO1999）4.6萬≥209.715.5#OGTT一步法一、2型糖尿病的流行病學7這幾次的調(diào)查方法和診斷標準不一致如用FBG≥7.0mmol/L，前3次調(diào)查的患病率被低估2007-2008年調(diào)查采用自然人群OGTT，結果更為準確缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和發(fā)病率的研究8二、妊娠糖尿病的流行病學調(diào)查年份（診斷標準）調(diào)查人數(shù)調(diào)查人群調(diào)查地區(qū)GDM患病率（%）1998-1999（WHO診斷標準）9,471妊娠婦女天津城區(qū)2.312008（ADA診斷標準）16,286妊娠婦女中國18個城市4.3只代表城市情況DiabCare，2002，25：847DiabetMed，2009，26：10999三、糖尿病并發(fā)癥的流行病學中國醫(yī)學科學院學報,2002,24:447-451.10我國糖尿病流行特點

特點1：以2型糖尿病為主11特點2：經(jīng)濟發(fā)達程度與糖尿病患病率有關我國糖尿病流行特點特點3：未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家12特點4：男性、低教育水平是糖尿病的易患因素在2007—2008年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險因素后男性患病風險比女性增加26%而文化程度大學以下的人群糖尿病發(fā)病風險增加57%我國糖尿病流行特點特點5：中國人肥胖不如外國人明顯13特點6：餐后高血糖比例高新診斷糖尿病患者中單純餐后血糖升高者占近50%國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學資料近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加我國糖尿病流行特點兒童糖尿病流行病學資料匱乏14糖尿病的診斷15一.糖尿病的診斷依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細血管血的血糖診斷切點依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風險的關系確定我國采用WHO（1999）標準理想的調(diào)查是同時檢查空腹血糖和OGTT后2hPG無明確高血糖史的人應激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應激消除后復查16糖代謝狀態(tài)（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）17糖尿病診斷標準（WHO1999）診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L1）糖尿病癥狀（高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負荷后2小時（2h）血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需另日重復檢查復核注：1)空腹狀態(tài)指至少8h沒有進食熱量，隨機血糖指不考慮上次用餐時間；2)一天中任意時間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT；

18口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法1.受試者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖則為82.5g，兒童1.75g/Kg體重，總量不超過75g），5min之內(nèi)服完2.從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血3.試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床4.血標本應盡早送檢5.試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g6.試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天19二.HbA1c診斷糖尿病？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作為診斷切點我國：HbA1C診斷糖尿病切點的資料相對不足HbA1C測定的標準化程度不夠HbA1c診斷糖尿??？目前不推薦在我國將HbA1c作為診斷標準20三.糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病

A．免疫介導性B．特發(fā)性2.2型糖尿病

3.其他特殊類型糖尿病4.妊娠糖尿病21四.1型和2型糖尿病的區(qū)分1型糖尿病的特點發(fā)病年齡通常小于30歲中度至重度的臨床癥狀體型消瘦空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低或缺如起病迅速明顯體重減輕常有酮尿或酮癥酸中毒出現(xiàn)自身免疫標記：如谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體，胰島細胞抗體（ICA），人胰島細胞抗原2抗體（IA-2A）等ICA：胰島細胞抗體；GAD：谷氨酸脫羧酶抗體；IA-2A：人胰島細胞抗原2抗體

22不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體及其他與1型糖尿病相關的自身免疫標記物的檢測有助于鑒別診斷，但是不能作為建立診斷的唯一依據(jù)如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導治療。然后依據(jù)對治療的初始反應再重新評估23五.兒童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近來在兒童和青少年、尤其在高發(fā)族群中的發(fā)病率迅速增加國內(nèi)目前尚無兒童和青少年2型糖尿病的全國性流行病學統(tǒng)計資料241型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病-癥狀不明顯臨床特點體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強的2型糖尿病家族史有高發(fā)病率種群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICAGADIA-2A陽性陽性陽性陰性陰性陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關的自身免疫性疾病并存幾率高

并存幾率低青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點ICA：胰島細胞抗體；GAD：谷氨酸脫羧酶抗體；IA-2A：人胰島細胞抗原2抗體

252型糖尿病綜合控制目標和高血糖的治療路徑

綜合控制目標高血糖的治療路徑綜合治療策略降糖飲食控制合理運動血糖監(jiān)測糖尿病自我管理教育應用降糖藥物降壓調(diào)脂抗凝控制體重改善生活方式27中國2型糖尿病的控制目標指

標目標值血糖（mmol/L）

空

腹3.9-7.2

非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/L）

男

性>1.0女

性>1.3TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）

未合并冠心病<2.6合并冠心病

<2.07體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性

女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小時)主動有氧活動（分鐘/周）≥15028HbA1c與2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風險的關系HbA1c從10%降低到9%對減低發(fā)生并發(fā)癥風險的影響要大于從7%降低到6%29二、2型糖尿病高血糖控制的策略

和治療路徑

2型糖尿病是一種進展性的疾病隨著病程的進展，常常需要聯(lián)合治療生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，需貫穿于治療的始終如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始藥物治療302型糖尿病高血糖治療路徑HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素樣肽-131綠色路徑是根據(jù)藥物的衛(wèi)生經(jīng)濟學、療效和安全性的臨床證據(jù)以及我國國情等因素權衡考慮后推薦的主要藥物治療路徑藍色路徑為與綠色路徑相應的備選路徑32高血糖的藥物治療正常2型糖尿病的病理生理IGT2型糖尿病空腹血糖

胰島素敏感性

胰島素分泌胰島素敏感正常胰島素分泌正常血糖高血糖Β細胞衰竭胰島素抵抗晚期2型糖尿病AdaptedfromBaileyCJetal.IntJClinPract2004;58:867.

GroopLC.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl.1):S1–S7.34一.口服降糖藥物促胰島素分泌劑磺脲類格列奈類DPP-4抑制劑非促胰島素分泌劑雙胍類TZDsα-糖苷酶抑制劑35二.GLP-1受體激動劑作用機制激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉魯肽的療效和格列美脲相當?shù)脱秋L險單獨使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風險其他作用顯著降低體重不良反應胃腸道不良反應常見禁忌癥：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽36胃排空和胃酸分泌GLP-1飽腹感攝食GLP-1的作用葡萄糖攝取激活抗細胞凋亡酶內(nèi)皮功能利尿鈉的排泄胰島素分泌/合成胰高血糖素分泌

37化學名英文名每支劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)艾塞那肽(百泌達）exenatide0.3/1.2ml,0.6/2.4ml0.01~0.02102.4利拉魯肽（諾和力）liraglutide18mg/3ml0.6~1.82413常用劑型劑量皮下注射38高血糖的藥物治療（胰島素）概述胰島素起始治療胰島素強化治療特殊情況下胰島素的應用胰島素注射裝置和技術胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強教育：1.堅持生活方式干預2.自我血糖監(jiān)測3.低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應接近生理性胰島素分泌的模式一.概述40胰島素分類根據(jù)來源和化學結構動物胰島素人胰島素胰島素類似物根據(jù)作用特點超短效胰島素類似物常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素長效胰島素（包括長效胰島素類似物）預混胰島素（包括預混胰島素類似物）41基礎胰島素與餐時胰島素

的生理性分泌胰島素(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600時間胰島素水平42各種胰島素的作用持續(xù)時間LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.正規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）速效胰島素長效胰島素類似物240長效胰島素相對胰島素作用時間（小時）24681012141618202243胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間短效胰島素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10～15min1～2h4～6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10～15min1.0～1.5h4～5h中效胰島素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h長效胰島素（PZI）3～4h8～10h長達20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)2～3h無峰長達30h長效胰島素類似物（地特胰島素）3～4h3～14h長達24h44胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間預混胰島素（HI30R,HI70/30）0.5h2～12h14～24h預混胰島素（50R）0.5h2～3h10～24h預混胰島素類似物(預混門冬胰島素30)10～20min1～4h14～24h預混胰島素類似物(預混賴脯胰島素25)15min30～70min16～24h預混胰島素類似物(預混賴脯胰島素50)15min30～70min16～24h45二.胰島素起始治療1型糖尿病患者發(fā)病初始就需要胰島素治療需終生胰島素替代治療2型糖尿病患者生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療HbA1c仍大于7.0%者新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者應將胰島素作為一線治療藥物無明顯誘因體重顯著下降者應盡早使用胰島素治療根據(jù)患者具體情況可選用基礎胰島素或預混胰島素起始胰島素治療46基礎胰島素：包括中效或長效胰島素僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.2U/(kg·d)根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4U直至空腹血糖達標如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標，應考慮調(diào)整胰島素治療方案47預混胰島素：包括預混人胰島素和預混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當使用每日2次注射方案時，應停用胰島素促泌劑1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素每日2~3次注射48每日1次預混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達標49每日2次預混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U/(kg·d)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至血糖達標50三.胰島素強化治療多次皮下注射胰島素餐時+基礎胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三

餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4U，直到血糖達標每日3次預混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進行胰島素劑量調(diào)整，每3~5天調(diào)整1次，直到血糖達標持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）需要使用胰島素泵只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物適用人群：1型糖尿病患者；計劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊娠糖尿病患者；需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者51四.特殊情況下胰島素的應用初診2型糖尿病患者伴明顯高血糖可短期使用胰島素治療高血糖控制改為口服藥治療或單純的醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動治療52五.胰島素注射裝置和注射技術胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置）胰島素注射器胰島素泵53胰島素注射技術教育胰島素治療的方案注射裝置的選擇及管理注射部位的選擇、護理及自我檢查正確的注射技術（包括注射部位的輪換、注射角度及捏皮的合理運用）注射相關并發(fā)癥及其預防選擇長度合適的針頭針頭使用后的安全處置胰島素注射裝置的合理選擇和正確的胰島素注射技術是保證胰島素治療效果的重要環(huán)節(jié)54注射部位的選擇根據(jù)可操作性、神經(jīng)及主要血管之間的距離、皮下組織的狀況，人體適合注射胰島素的部位是腹部、大腿外側、上臂外側和臂部外上側（如下圖）55注射部位的輪換包括不同注射部位之間的輪換和同一注射部位內(nèi)的輪換56捏皮當皮膚表面到肌肉間的推測距離短于針頭長度時，捏起皮膚可以使該部位的皮下組織深度變深，能夠有效提升注射安全性正確手法是用拇指、食指和中指提起皮膚57進針角度為保證將胰島素注射至皮下組織，在不捏皮的情況下可以45°角進行注射，以增加皮下組織的厚度，降低注射至肌肉層的危險使用較短（4mm或5mm）的針頭時，大部分患者無需捏起皮膚，并可90°進針使用較長（≥8mm）的針頭時，需要捏皮和/或45°角進針以降低肌肉注射風險582型糖尿病心腦血管疾病防治Part5篩查危險因素的控制中國醫(yī)學科學院學報,2002,24:447-451.60糖尿病是心血管疾患的獨立的危險因素糖尿病大血管病變的預防需要全面評估和控制心血管疾病風險因素（如高血壓和血脂異常）進行適當?shù)目寡“逯委焽栏竦难强刂频淖饔糜邢薮嬖谧灾魃窠?jīng)病變時，心絞痛或心肌梗死可以是無痛性的在亞洲人群中，卒中是心腦血管疾病最常見的形式61一、篩查糖尿病確診時及以后至少每年評估心血管病變的危險因素心血管病現(xiàn)病史及既往史年齡腹型肥胖常規(guī)的心血管危險因素腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等）房顫62二、危險因素的控制高血壓----是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，約占糖尿病患者的30%～80%2.血脂異常----糖尿病患者每年應至少檢查一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C）2型糖尿病患者常見的血脂異常是甘油三酯升高及HDL-C降低3.抗血小板治療----阿司匹林的應用631.高血壓診斷切點(與非糖尿病人群不同）收縮壓≥130mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg患者就診應當常規(guī)量血壓提高糖尿病患者高血壓知曉率、治療率和控制率是防治糖尿病高血壓的主要任務

641.高血壓干預治療起始：如果收縮壓≥130mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實即可開始干預目的：最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險控制目標：＜130/80mmHg，但不宜過低對于伴有嚴重心腦腎疾病及高齡等患者應個體化處理65如生活方式干預3個月后血壓不能達標或初診時血壓即≥140/90mmHg，即應開始藥物治療1.高血壓藥物治療綜合考慮療效、心腎保護作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等ACEI或ARB為首選藥物通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應用推薦以ACEI或ARB為基礎的降壓藥物，聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑662.血脂異常所有血脂異常的患者都應接受強化的生活方式干預治療括減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入減輕體重、增加運動戒煙、限酒、限鹽等降低LDL-C作為首要目標如無禁忌證，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應使用他汀類調(diào)脂藥LDL-C<2.07mmol/L（80mg/dl）或較基線狀態(tài)降低30%～40%672.血脂異常沒有心血管疾病年齡>40歲，LDL-C>2.5mmol/L或TC>4.5mmol/L他汀類40歲以下者，同時存在其他心血管疾病危險因素他汀類甘油三酯濃度超過4.5mmol/L先用貝特類藥物他汀類藥物治療后LDL-C已達標，但甘油三酯＞2.3mmol/L，HDL-C＜1.0mmol/L加用貝特類無法達到降脂目標或對傳統(tǒng)降脂藥無法耐受其他種類的調(diào)脂藥物683.抗血小板治療糖尿病患者心腦血管事件患病風險增加糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因阿司匹林可有效預防可以有效預防包括卒中、心梗在內(nèi)的心腦血管事件已被推薦用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一級預防和二級預防，可使心肌梗死降低約30%，卒中降低約20%建議長期使用時阿司匹林最佳劑量為75-100mg/天以減少消化道損傷69抗血小板治療用法推薦二級預防具有心血管疾