院感知識含內(nèi)容模板兩篇

肺部感染現(xiàn)狀

及經(jīng)驗治療主講人：XXX時間：20XX年XX月業(yè)外人士疑問：“肺炎”還能死人嗎？請看：我國農(nóng)村死因排序第一城市死因第三或第四——呼吸疾?。ǚ尾扛腥緸橹鳎┎≡⑸锼拗骺股赜腥苏J為：肺部感染的治療是科學(xué)和藝術(shù)“道高一尺，魔高一丈”

（惡唑烷酮類酮類抗生素FDA2000.4）病原微生物抗生素病原微生物和抗生素雖是死對頭肺部感染的病原的診斷難治性肺部感染的經(jīng)驗治療肺部感染“難治”在哪兒？肺部感染的病原1.2.4.3.降級梯治療5.本文內(nèi)容包括病原微生物如何致病?病原：一、肺部感染的病原

粘附素

纖維連接蛋白粘附(adherence)→定殖(colonization)→侵入(invasion)下呼吸道感染常見病原菌

革蘭陽性菌革蘭陰性菌球菌肺炎鏈球菌、化膿性鏈球卡他布蘭漢菌菌、金葡菌、表皮葡菌糞腸球菌、屎腸球菌大腸埃希氏菌、流感桿菌肺炎克雷伯、變形桿菌、腸桿菌屬、銅綠假單胞、團菌、不動桿菌、沙雷菌其他支原卡氏肺囊蟲、病毒、念珠菌、奴卡氏菌桿菌TB菌、棒壯桿菌、炭疽桿菌不同情況下社區(qū)獲得性肺炎病原排序青壯年、無基礎(chǔ)病：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌。老年人有基礎(chǔ)?。悍窝祖溓蚓?、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、卡他布蘭漢菌。重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌。細菌耐藥——全球性難題1960年以前G+菌葡萄球菌鏈球菌1960~1970G-菌銅綠假單胞菌等70年代末~今G+菌G-菌MRSA耐甲氧西林葡萄球菌-VRE耐萬古霉素腸球菌-PRSP耐青霉素肺炎鏈球菌-ESBLs超廣譜?–內(nèi)酰胺酶（G-）-AmpC?–內(nèi)酰胺酶（G-）耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）和對青霉素低度敏感的肺炎鏈球菌（PISP）概念：PRSP：MIC≥2ug/mlPISP：MIC0.1~1.0ug/mlPRSP的發(fā)生機制：改變抗生素的作用靶位—PBPS國內(nèi)、國外PRSP、PISP的狀況中國五地區(qū)：總體15.5%其中PRSP2.6%，PISP12.9%

國內(nèi)：廣州地區(qū)12.8%北京地區(qū)13.1%沈陽地區(qū)10.0%國外：40%西班牙50%智利25%日本40%韓國77%概念：原先無肺炎的患者，于住院48小時后出現(xiàn)肺部感染；肺部感染者經(jīng)治療曾一度好轉(zhuǎn)再度惡化者。中華結(jié)核和呼吸雜志》Vol22（4）：201-203醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）醫(yī)院獲得性肺炎病原排序（國內(nèi)）呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）銅綠假單胞菌肺炎克雷白桿菌大腸埃希氏菌呼吸病房綜和背景銅綠假單胞菌肺炎克雷白桿菌不動桿菌其他假單胞菌綠膿桿菌：已使用多種抗菌素，長期機械通氣，氣管切開，大量皮質(zhì)激素，慢性肺病營養(yǎng)低下者。金葡菌：昏迷，糖尿病，外傷，腎衰，近期流感。真菌：已使用多種抗菌素，COPD并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者。厭氧菌：有誤吸因素，近期作胸腹手術(shù)者。醫(yī)院獲得性肺炎的估計致病菌及影響因素確定診斷血、胸液培養(yǎng)到致病菌細菌定量培養(yǎng)：經(jīng)纖支鏡≥105cfu/mlBALF≥104cfu/mlPSB≥103cfu/ml支原體：呼吸道標本培養(yǎng)（+），血清抗體滴度≥4倍依原體：血清抗體滴度≥4倍團菌：血清直接熒光抗體（+）且4倍增高二、肺部感染致病原的診斷有意義合格痰標本，優(yōu)勢菌生長≥+++合格痰標本，菌生長少量，但與涂片一致入院3天內(nèi)，多次相同菌生長依原體，血清抗體滴度≥1：32軍團菌：試管凝集試驗抗體達1：320間接熒光試驗≥1：256或4倍增高達1：128肺部感染致病原的診斷三、肺部感染“難治”，難在那兒？70年代初曾預(yù)言：20年后全球消滅各種傳染性疾病TB↑、團菌、風(fēng)牛病、大腸桿菌o159、MRSA、MRCONS、ESBLs（AmpC）、Biofilm“Intractablebacterialrespiratoryinfection”使我們困惑30年逝去病原菌抗藥途徑阻止藥物進入細胞外膜間孔縮小，Biofilm：12%PBPs靶位結(jié)構(gòu)改變：8%產(chǎn)生?-內(nèi)酰胺酶：80%（一）?-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥基因突變耐藥性→染色體介導(dǎo)質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥轉(zhuǎn)化(transformation)：耐藥菌溶解→釋放DNA→進入敏感菌傳導(dǎo)(transduction)：通過噬菌體傳導(dǎo)耐藥基因接合(conjugation):菌間直接傳遞；易位(translocation)細菌耐藥性的傳播方式第三代頭孢稱為超廣譜?-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)ESBLs菌：肺炎克雷伯、大腸桿菌，此外，產(chǎn)氣腸桿菌，粘質(zhì)沙雷菌、弗老地枸櫞酸桿菌、陰溝桿菌等ESBLs+AmpC=SSBL：SuperSpectrumBetalactamase，僅碳青霉烯類有效。什么是超廣譜?-內(nèi)酰胺酶？克雷伯菌屬、大腸桿菌多見能水解青霉素類及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代頭孢菌素并氨曲南（2001，NCCLS）上述抗菌素即使體外藥敏試驗敏感，在考慮ESBLs時亦不要使用頭霉素和碳青霉烯類不受影響ESBLs多數(shù)可被克拉維酸抑制關(guān)于ESBLs的臨床要點屬BushⅠ組，由AmpC基因編碼的、主要由染色體介導(dǎo)的誘導(dǎo)酶。存在于腸桿菌屬（陰溝桿菌等），粘質(zhì)沙雷菌、弗老地枸櫞酸桿菌、銅綠假單胞菌屬。什么是AmpC酶？耐頭霉素、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素、單環(huán)類和酶抑制劑其控制基因（AmpD基因）可突變?yōu)槌掷m(xù)過量產(chǎn)酶株近年質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)AmpC酶株AmpC酶緣何可怕？概念：MRSA：methicillinresistantstaphylococcosaureusMRCoNS:methicillinresistantcoagulatasenegativestaphylococcos特點：多重耐藥主要染色體介導(dǎo)—產(chǎn)生新型PBP，亦有質(zhì)粒介導(dǎo)。（二）葡萄球菌與MRSA、MRCoNS國外美國：占金葡菌30~50%歐日：占金葡菌60%左右國內(nèi)京、瀘、鄂占金葡菌35.28%（MRSA）占金葡菌49.24%（MRCoNS）趨勢持續(xù)緩慢增高治療萬古霉素MRSA、MRCoNS的流行概況（一）病原已明PRSP、PISP：萬古霉素、亞胺培南MRSA、MRCoNS：萬古霉素ESBLS：碳青酶烯類、頭霉素、酶抑制劑AmpC：碳青酶烯類、四代頭孢四、難治性肺炎的經(jīng)驗治療酶抑制劑對?-內(nèi)酰胺酶的活力酶抑制劑對不同類酶的活性ABCD

質(zhì)粒酶金屬酶染色體Ⅰ型OXA克拉維酸++--不定舒巴坦+-+/-不定三唑巴坦++-+/-不定難治性HAP的危險因素—宿主老年人、慢性肺病或其他基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷吸入、近期呼吸道感染不明病原HAP的經(jīng)驗治療長期住院（ICU）、人工氣道和機械通氣、長期經(jīng)鼻留置胃管、胸膜手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥、H2-受體拮抗劑和制酸劑應(yīng)用者。難治性HAP的危險因素—醫(yī)源金葡菌昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭長期住ICU、長期糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支擴、粒細胞缺乏、晚期AIDS糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素綠膿軍團菌腹部手術(shù)、可見的吸入?yún)挵W菌危險因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性一般狀態(tài)好入院≤5天、機械通氣≤4天無高危因素生命體征穩(wěn)定器官功能無明顯異常病情嚴重性評價—輕、中癥符合重癥肺炎標準入院﹥5天、機械通氣﹥4天有高危因素病情嚴重性評價—重癥※參見《中華結(jié)核與呼吸雜志》1999，Vol（4）：200第二、三代頭孢菌素（不必具抗假單胞菌活性）?-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑氟喹諾酮+克林或大環(huán)內(nèi)酯僅用于青霉素過敏者治療輕、中癥HAP的經(jīng)驗治療抗假單胞菌?-內(nèi)酰胺類頭孢他啶、頭孢派酮、派拉西林、替卡西林、美洛西林廣譜?-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合萬古（考慮有MRSA時）重癥HAP的經(jīng)驗治療抗真菌藥（考慮有真菌感染）碳青酶烯類填加文字重癥CAP或HAP發(fā)病率及死亡率高初期經(jīng)驗用藥細菌耐藥使治療復(fù)雜化不充分治療可增加死亡率胸科協(xié)會對重癥CAP和HAP推薦使用廣譜抗生素五、降階梯治療開始使用廣譜抗生素覆蓋所有可能致病菌48~72h以后根據(jù)細菌學(xué)檢測結(jié)果調(diào)整抗生素使之更有針對性具有兩個特性一步到位不要越位經(jīng)驗性用藥應(yīng)根據(jù)本地區(qū)細菌流行病學(xué)狀況及藥敏資料確定適用于嚴重或危及生命的患者,一般適用CAP要注意序貫治療：sequentialtherapy短療程靜脈抗菌藥物治療好轉(zhuǎn)后改為口服，可同一藥，亦可同族藥。亦稱“轉(zhuǎn)換治療”(switchtherapy)或“降級治療”(step-downtherapy)優(yōu)點：減少痛苦，節(jié)約資源“序貫治療”咳嗽和呼吸窘迫逐漸改善；體溫降至正常至少24小時；WBC恢復(fù)正常；沒有消化吸收的異常；沒有處于不穩(wěn)定期的合并癥（如心衰）；沒有并發(fā)癥（如胸腔積液）沒有明確的高危因素和耐藥菌株。實施序貫治療的臨床標準呼吸頻率30次/minPaO2﹤60mmHg（PaO2/FiO2﹤300）需行機械通氣治療。血壓﹤90/60mmHg胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累、或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%少尿。尿量﹤20ml/h或﹤80ml/4h，或發(fā)生急性腎功能衰竭需要透析治療。重癥肺炎的界定謝謝觀看肺部感染患者的護理課件PPT主講人：XXX時間：20XX年XX月護理診斷健康指導(dǎo)概述護理措施肺部感染患者的護理護理措施護理診斷健康指導(dǎo)概述護理措施肺部感染患者的護理護理措施肺部感染指終末氣道、肺泡、肺間質(zhì)的炎癥，可由感染、理化因素等引起，是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，發(fā)病率和病死率很高。肺部感染的定義感染因素：如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等（最常見的病因）理化因素：如放療、刺激性氣體（氯氣）、液體吸入（溺水）等其他因素：如免疫損傷、過敏、藥物等肺部感染的病因按病因分類：1.細菌性肺炎（最常見占80%）；2.非典型病原體；3.病毒性；4.真菌性；5.理化因素；按環(huán)境分類：1.社區(qū)獲得性肺炎CAP；2.醫(yī)院獲得性肺炎HAP；肺部感染的分類按解剖學(xué)分類：1.大葉性（肺泡性肺炎）；2.小葉性（支氣管肺炎）；3.間質(zhì)性；肺部感染的癥狀發(fā)熱胸悶、胸痛咳嗽、咳痰等呼吸困難護理診斷健康指導(dǎo)概述護理措施肺部感染患者的護理護理措施氣體交換受阻活動無耐力營養(yǎng)失調(diào)體溫異常肺部感染皮膚完整性受損清理呼吸道無效肺部感染的護理診斷護理診斷健康指導(dǎo)概述護理措施肺部感染患者的護理護理措施氣體交換受阻：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)護理目標：患者住院期間能維持正常氣體交換，疾病無加重護理措施：保持室內(nèi)溫度、濕度，每日開窗通風(fēng)2次，每次15-30分鐘；持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L/MIN；嚴密觀察病人的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度；定時翻身拍背，促進有效排痰；遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應(yīng)；監(jiān)測血氣，及時掌握病人情況。氣體交換受阻的護理措施活動無耐力：與氧的供需失調(diào)有關(guān)護理目標：患者可以自行翻身護理措施：絕對臥床；做好生活護理；制定活動計劃，指導(dǎo)患者進行能夠耐受的活動?；顒訜o耐力的護理措施清理呼吸道無效的護理措施清理呼吸道無效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關(guān)護理目標：保持呼吸道通暢，痰液能及時排出護理措施：定時巡視病人，聽診肺部呼吸音，定時予以翻身、拍背，自外向內(nèi)，自下而上，密切觀察痰液的性質(zhì)與量，必要時吸痰；提供舒適的病房環(huán)境：室溫18-22℃，濕度50-60%，每日通風(fēng)2次，每次15-30分鐘；遵醫(yī)囑使用止咳，化痰藥，注意用藥反應(yīng)；做好口腔護理，每日2次。皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關(guān)護理目標：壓