第十六章 醫(yī)療與護理文件記錄課件

第十六章醫(yī)療與護理文件的記錄第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)什么是醫(yī)療文件？是指病人在門診、急診就診時和住院期間的各種檢查、治療與觀察的真實、扼要的文字記錄，也稱病歷（包括門診病歷和住院病歷）護理文件是護理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護理過程的客觀記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等。門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報告單，多由病人自己保存。住院病歷包括醫(yī)療記錄、護理記錄、檢查記錄和各種證明文件等。第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)醫(yī)療與護理文件

又稱“病歷”或“病案”。記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程，對疾病的診斷和治療有重要的價值第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)醫(yī)療與護理文件

其中有一部分內(nèi)容由護士負責(zé)書寫，它是護理人員觀察病情、實施護理措施的原始文字記載，是檔案資料的重要組成部分，且具有法律效力第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)

第一節(jié)

醫(yī)療與護理文件的記錄與管理

第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)

醫(yī)療與護理文件的記錄與管理

一、意義二、書寫原則（要求）三、保管四、排列

第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)一、意義

溝通信息評估依據(jù)提供教學(xué)和科研資料法律依據(jù)考核是評價醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的依據(jù)；是衡量醫(yī)院科學(xué)管理水平高低的標(biāo)志之一第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)二、記錄的原則及時準(zhǔn)確病人的基本資料必須準(zhǔn)確無誤記錄者必須是執(zhí)行者，內(nèi)容為客觀事實記錄時間時，應(yīng)為實際給予藥物、治療、護理的時間有書寫錯誤時，應(yīng)在錯誤處劃線刪除并在上面簽名第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)完整各種文件記錄不得丟失、缺頁眉欄、頁碼、日期、時間填寫完整記錄應(yīng)連續(xù)，每項記錄后簽全名第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)簡明重點突出、避免過多修辭使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認的縮寫清晰按要求分別使用紅、藍鋼筆書寫字體清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪貼、不濫用簡化字第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)三、保管

門診病歷

門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報告單等可由醫(yī)院保管或由患者自己保管第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)三、保管住院病歷包括：首頁、醫(yī)療記錄、護理記錄、檢查記錄和各種證明文件等保管分兩種情況

第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)1．住院期間病歷放于病區(qū)的病案柜中，記錄和使用后及時放回原處患者和家屬未經(jīng)醫(yī)生、護士同意不得翻閱、不得擅自攜出病區(qū)病歷應(yīng)保持清潔、完整、防止污染、破損、拆散和丟失第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)2．出院和死亡后的病歷整理后交醫(yī)院病案室按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)四、排列

（一）住院期間病歷排列順序（二）出院（轉(zhuǎn)院、死亡）后病歷排列順序第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)住院.出院后病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄護理記錄文件病案首頁住院證門診病案病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄護理記錄文件醫(yī)囑單體溫單第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)

第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)一、體溫單不僅記錄患者的體溫，還包括：脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如液體出入量、大便、手術(shù)與出入院時間等為便于查看，患者在住院期間放在病歷的最前面

第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)（一）眉欄項目

1．用藍鋼筆填寫姓名、年齡、科別、病室、入院日期和住院號2．填寫入院日期一欄時，每頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只寫日，如在6天內(nèi)遇到新的年份或月份開始，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)3.“住院日數(shù)”從入院第一天開始寫，直至出院4.用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次填寫至十四天為止。若在十四天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)后劃一斜線，再填寫“Ⅱ”（一）眉欄項目

第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)（二）40～42℃之間

用紅鋼筆在相應(yīng)的時間欄內(nèi)，縱行填寫：入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時間如：入院于二十三時三十分手術(shù)于十一時

第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)(三)T、P、R曲線體溫曲線符號：口溫為“?”，腋溫為“x”，肛溫為“○”每小格為0.2℃按實際測量度數(shù)，用藍筆繪制于35-42℃之間，相鄰體溫以藍線相連體溫不升，于35℃線處劃一“?”，并在藍點處向下劃箭頭“↓

”長度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連物理降溫半小時后測量的體溫以“ο”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用----與降溫前溫度相連體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應(yīng)反復(fù)測試，無誤者在原體溫符號上方用藍筆寫一“v”第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)T、P、R曲線脈搏曲線符號：以“

?

”表示、每小格為2次/分相鄰脈搏以紅線相連脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再在外劃“ο”，表示為“

?

”脈搏短絀時，心率以“ο”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏與心率之間用紅斜線填滿使用心臟起搏器的病人，心率應(yīng)以“

”表示

第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)T、P、R曲線呼吸曲線符號：以“

?

”或“o”表示每小格為2次／分相鄰的呼吸用藍線相連如為重危病人使用呼吸機（器）者，呼吸應(yīng)以“

R”表示第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)(四）底欄

一律用藍鋼筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字，不寫計量單位1．大便次數(shù)每24h記錄一次記前一日的大便次數(shù)，如未排大便記“0”，排大便一次記“1”大便失禁符號以“*”表示灌腸符號以“E”表示第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)2．尿量：前一日24h的總量導(dǎo)尿：以“C”表示;“2500/C”表示：24h內(nèi)留置尿量共2500ml3．出入量：前一日24h的出入總量分子為出量、分母為入量。如1800/20004．血壓：上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)；手術(shù)病人術(shù)前血壓寫在前半格內(nèi)，術(shù)后血壓寫在后半格內(nèi)

(四）底欄

第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)

4．體重：以kg計算填寫

5．藥物過敏

6．其他：作為機動，根據(jù)病情需要填寫，如特別用藥、腹圍等

7．頁數(shù)：阿拉伯?dāng)?shù)字逐頁填寫(四）底欄

第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)二、醫(yī)囑單醫(yī)囑醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要擬定的書面囑咐

第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)（一）醫(yī)囑的內(nèi)容

日期、時間、住院號、床號、患者姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、用藥途徑、用藥時間及頻數(shù)）、各種治療和檢查以及醫(yī)生簽名第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)（二）醫(yī)囑的種類

長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)1、長期醫(yī)囑

有效時間在24h以上，醫(yī)生寫醫(yī)囑時起，至醫(yī)囑停止如：內(nèi)科護理常規(guī)流質(zhì)飲食氨茶堿0.1gpoTid

青霉素80萬uimBid第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)2、臨時醫(yī)囑

有效時間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般僅執(zhí)行一次，有的限定執(zhí)行時間如：心痛定10mg舌下含服st

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第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)3、長期備用醫(yī)囑

長期備用醫(yī)囑（p.r.n）：有效時間在24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行之間有時間限制如：杜冷丁50mgimq6hp.r.n

第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)4、臨時備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑（s.o.s）：12h內(nèi)有效,必要時用,過期未執(zhí)行則失效如：可待因0.03gp.os.o.s第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)

長期備用醫(yī)囑（prn)：指有效時間在24h以上；必要時用，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。

如哌替啶50mgimq6hprn備用醫(yī)囑

根據(jù)病情需要又分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。

臨時備用醫(yī)囑（sos)：僅在醫(yī)生開寫時起12h內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。

如哌替啶50mgims.o.s第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)

重整醫(yī)囑凡長期醫(yī)囑欄超過3頁，或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時要另換一頁重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，若有空格用紅筆在空格從左到右定格劃一斜線注銷空白處。用紅筆在新醫(yī)囑單第一行中寫“重整醫(yī)囑”，再將原醫(yī)囑單有效的長期醫(yī)囑，按原日期排列順序抄錄在紅線下。抄錄完畢須兩人核對無誤，重整者簽名。

術(shù)后醫(yī)囑（轉(zhuǎn)科）處理

當(dāng)病人手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑。即同樣用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑”等，然后再開寫新醫(yī)囑，以上的醫(yī)囑自行停止。第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)2、醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑單上，護士處理、執(zhí)行（三）醫(yī)囑的處理Prn和sos醫(yī)囑處理時如何區(qū)別？第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)（四）注意事項

1．醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效。在一般情況下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，除非搶救、手術(shù)過程2．對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后再執(zhí)行第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)（四）注意事項

3．凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并應(yīng)在交班記錄上注明4．醫(yī)囑應(yīng)每班、每日、每周、每月查對，查對后簽日期、時間和全名第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)三、護理觀察記錄單

又稱：特別護理記錄單常用于危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療和需嚴密觀察病情者第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)四、病室交班報告

病室報告是由值班護士書寫的書面交班報告，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)（一）書寫要求1．在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎(chǔ)上書寫2．內(nèi)容全面、客觀、真實、簡明扼要、重點突出3．字跡清楚、端正、不隨意涂改4．日間用藍鋼筆、夜間用紅鋼筆書寫，書寫后，簽全名第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)（二）書寫順序

1．填寫眉欄

包括病室、日期、時間、患者總數(shù)及入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡患者數(shù)第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)2．根據(jù)下列順序再按床號順序書寫（1）離開病室的患者如出院、轉(zhuǎn)出、死亡（2）進入病室的患者如新入院、轉(zhuǎn)入（3）重點護理的患者如手術(shù)、分娩、危重、有異常情況

（二）書寫順序

第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)3．每位患者的書寫順序

先寫床號、姓名、診斷對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重患者在診斷下面用紅鋼筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“※”第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)（三）交班內(nèi)容…1

出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者

出院者寫明病情結(jié)果、離開病室時間轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何處死亡者扼要記錄搶救過程及死亡時間第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)（三）交班內(nèi)容…2

新入院及轉(zhuǎn)入的患者

應(yīng)報告入院原因、時間、主要癥狀、體征、存在的護理問題、給予的治療護理措施及治療效果等第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)（三）交班內(nèi)容…3準(zhǔn)備手術(shù)的患者

報告術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)前用藥情況及患者的心理狀態(tài)

第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)（三）交班內(nèi)容…4已手術(shù)的患者

報告實施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過、麻醉清醒時間、回病室后血壓、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮(zhèn)痛劑使用情況等第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)（三）交班內(nèi)容…5

產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)報告胎次、胎心、宮縮及破水情況產(chǎn)后報告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口、惡露、有無排尿、嬰兒情況等第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)（三）交班內(nèi)容…6

危重的患者

報告生命體征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護理措施及下一班需要重點觀察和注意的問題

第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)（三）交班內(nèi)容…7

病情有突然變化的患者

報告病情變化情況、采取的治療護理措施、需要連續(xù)觀察和處理的事項等第十六章醫(yī)療與護理文件記錄(2)（三）交班內(nèi)容…8

老年、小兒和生活不能自理的患者

報告飲食、生活護理情況及有無并發(fā)癥的出現(xiàn)除報告病情外，還應(yīng)報告患者的心理狀態(tài)、需