第十一章 病歷書寫課件

第十二章病歷書寫與要求病歷

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫

中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

中醫(yī)診斷學病歷書寫與要求

病歷書寫的內(nèi)容和要求，依照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號）進行。第十一章+病歷書寫d病歷意義A

診療等的源文件；B

復/轉(zhuǎn)/會診，解決醫(yī)療糾紛、判定法律責任、醫(yī)療保險等的資料和依據(jù)；C病歷資料，對醫(yī)療、保健、教學、科研、醫(yī)院管理起重要作用；D病歷書寫是基本功，反映醫(yī)療技術(shù)、學風和

文化修養(yǎng)的水平。

中醫(yī)診斷學病歷書寫與要求第十一章+病歷書寫d第一節(jié)病歷的內(nèi)容和要求一、中醫(yī)病歷書寫要求（一）基本要求

1．客觀、真實、準確、及時、完整。2．住院病歷書寫用藍黑/碳素墨水；門診病歷和需復寫者可用藍/黑圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。

3．使用中文和醫(yī)學術(shù)語。中醫(yī)術(shù)語標準、規(guī)范。

4.文字、字跡、表述、語句、標點。改錯。5．按規(guī)定內(nèi)容書寫，相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

中醫(yī)診斷學病歷書寫與要求第十一章+病歷書寫d第一節(jié)病歷的內(nèi)容和要求6．上級審查修改。注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。7．因搶救而未及時書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

中醫(yī)診斷學病歷書寫與要求8．中醫(yī)和西醫(yī)診斷，中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)辨證論治。9．對按規(guī)定簽署同意書—本人/法定代理人/近親屬/關(guān)系人

/被授權(quán)的負責人簽字。

保護性醫(yī)療措施通知—近親屬/法定代理人或者關(guān)系人簽同意書，并及時記錄。第十一章+病歷書寫d（二）門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容

1．首頁內(nèi)容姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等。2．病歷記錄內(nèi)容

就診時間（急診就診時間具體到分鐘）、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師等。3．就診時及時完成。4．搶救危重患者，應(yīng)書寫搶救記錄。急診觀察患者，應(yīng)書寫留觀察記錄。

中醫(yī)診斷學病歷書寫與要求第十一章+病歷書寫d（三）住院病歷書寫要求及內(nèi)容1．住院病歷內(nèi)容

住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。2．住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。24小時內(nèi)完成。3．入院記錄

一般情況；主訴；現(xiàn)病史；既往史；個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史；體格檢查；?？魄闆r；輔助檢查；初步診斷；醫(yī)師簽名。

中醫(yī)診斷學病歷書寫與要求第十一章+病歷書寫d

中醫(yī)診斷學病歷書寫與要求4．病程記錄

內(nèi)容：記錄患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

分類：首次病程記錄；日常病程記錄；上級醫(yī)師查房記錄；疑難病例討論記錄；交（接）班記錄；轉(zhuǎn)科記錄；階段小結(jié)；搶救記錄；會診記錄（含會診意見）；術(shù)前小結(jié)；術(shù)前討論記錄；麻醉記錄；手術(shù)記錄；手術(shù)護理記錄；術(shù)后首次病程記錄；手術(shù)同意書；特殊檢查、特殊治療同意書第十一章+病歷書寫d

中醫(yī)診斷學病歷書寫與要求5.出院記錄6．死亡記錄7．死亡病例討論記錄8．醫(yī)囑9．輔助檢查報告單10．體溫單11．護理記錄第十一章+病歷書寫d二、中醫(yī)病歷書寫的重點內(nèi)容（一）主訴的確定與正確書寫含義：病人就診時最感痛苦的癥狀或體征及其持續(xù)時間。

意義：提示病情的輕重緩急及救治原則；確定詢、查的主次和秩序；確定病種、辨病位/病性的主要依據(jù)；決定現(xiàn)病史與既往史書寫的內(nèi)容。

書寫要求：只能是癥狀或體征，不用病名、證名；主要者1～3

個；時間清楚；主癥特征清楚；是精煉的醫(yī)學術(shù)語。

中醫(yī)診斷學病歷書寫與要求第十一章+病歷書寫d二、中醫(yī)病歷書寫的重點內(nèi)容

中醫(yī)診斷學病歷書寫與要求第十一章+病歷書寫d（三）現(xiàn)病史的書寫要求系統(tǒng)、完整、準確、詳實1．發(fā)病2．病情演變3．檢查、診斷和治療4．現(xiàn)在癥狀

中醫(yī)診斷學病歷書寫與要求（二）現(xiàn)病史與既往史的劃分

以主訴所定病癥及其所記時間為準—之內(nèi)者屬現(xiàn)病史；以外的其它病屬既往史。第十一章+病歷書寫d（四）病歷中“診斷”的內(nèi)容1．要用中醫(yī)的病名、證名，不能以西醫(yī)病名、綜合征等代替。2．病名與證名分別診斷。血虛眩暈、腎虛腰痛、濕熱痢疾！3．可多病名。現(xiàn)幾病，應(yīng)重要、急性、本科在先。感冒、閉經(jīng)。4．病種難定時，可“××(癥)待查”、“暑瘟待刪”、“疫毒痢？”等，診斷明則及時糾正。5．綜合為一完整名稱。脾腎陽虛證、水氣凌心證。不能每病1證。必有病性，一般應(yīng)有病位。不能寫成病機分析，“肝郁血瘀，氣血不利，不通則痛”。

中醫(yī)診斷學病歷書寫與要求第十一章+病歷書寫d第二節(jié)中醫(yī)病歷書寫格式門診病例

中醫(yī)診斷學病歷書寫與要求1．初診記錄年月日科別姓名性別年齡職業(yè)主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。病史：主癥發(fā)生的時間、病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過及重要的既往病史、個人史和過敏史等。體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征。特別要注意舌象、脈象。實驗室檢查：記錄就診時已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。第十一章+病歷書寫d第二節(jié)中醫(yī)病歷書寫格式門診病例

中醫(yī)診斷學病歷書寫與要求診斷：中醫(yī)診斷（包括疾病診斷與證候診斷）：西醫(yī)診斷：處理：（1）中醫(yī)論治：記錄治法、方藥、用法等。（2）西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。（3）進一步的檢查項目。（4）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。醫(yī)師簽名：第十一章+病歷書寫d第二節(jié)中醫(yī)病歷書寫格式住院病例姓名：出生地：性別：職業(yè)：年齡：

民族：婚況：入院日期：年月日時病史陳述者：記錄日期：年月日時發(fā)病節(jié)氣：可靠程度：

主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間。要求重點突出，高度概括，簡明扼要。

現(xiàn)病史：按時間順序，內(nèi)容準確具體，有鑒別意義的陰性癥狀。內(nèi)容：①起病情況；②主要癥狀、特點及演變情況；③伴隨癥狀；④結(jié)合“十問”，目前情況；⑤診治情況；⑥仍需治療的其它疾病情況；⑦真實記錄意外情況。

既往史：①既往健康狀況；②疾病史，傳染病、地方病、職業(yè)病史；③預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（及食物）過敏史等。

中醫(yī)診斷學病歷書寫與要求第十一章+病歷書寫d

個人史：①出生地及經(jīng)歷地區(qū)，注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，說明遷徙年月；②居住環(huán)境和條件；③生活及飲食習慣、煙酒嗜好程度，性格特點；④過去及目前的職業(yè)及其工作情況，粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病接觸史等；⑤其它重要個人史；⑥婚育史：結(jié)婚年齡、配偶健康情況等。女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。家族史：記錄直系親屬及與本人生活有密切關(guān)系親屬的健康狀況與患病情況。體格檢查：1．生命體征：體溫（T）脈博（P）呼吸（R）血壓（BP）2．一般狀況：望神、望色、望形、望態(tài)、聲音、氣味、舌象、脈象。3．皮膚、黏膜：皮膚、黏膜。4．全身淺表淋巴結(jié)：淋巴結(jié)。5．頭部及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口腔。6．頸部：形、態(tài)、氣管、甲狀腺、頸脈。7．胸部：胸廓、肺臟、心臟、血管。8．腹部：肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱。9．直腸肛門：直腸、

肛門。10．外生殖器：外生殖器。11．脊柱：脊柱。12．四肢：四肢、指（趾）甲。13．神經(jīng)系統(tǒng)：感覺、運動、淺反射、深反射、病理反射。14．經(jīng)絡(luò)與輸穴：經(jīng)絡(luò)、輸穴、耳穴。

中醫(yī)診斷學病歷書寫與要求第十一章+病歷書寫d?？茩z查：根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

輔助檢查：已獲得的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當寫明檢查日期，如系在其它醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱。

診斷依據(jù)：匯集“四診”資料，運用診斷思維方法，分析歸納中醫(yī)辨病、辨證及鑒別診斷的依據(jù)；從病史、癥狀、體征和輔助檢查等方面總結(jié)出西醫(yī)疾病診斷及鑒別診斷的依據(jù)。初步診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷（包括主要疾病和其它疾?。?。證名診斷（包括相兼證）。西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其它疾病。

（如有修正診斷、確定診斷、補充診斷時，應(yīng)當書寫在原診斷的左下方，并注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。）實習醫(yī)師（簽名）經(jīng)治醫(yī)師（簽名）