慢性結(jié)石性膽囊炎課件

護(hù)理查房

——慢性結(jié)石性膽囊炎匯報(bào)人：2013年12月10日慢性結(jié)石性膽囊炎病史介紹相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷健康教育慢性結(jié)石性膽囊炎病史介紹患者：女，，9床，50歲住院號(hào)：957942入院時(shí)間：2013-12-1008:40手術(shù)時(shí)間：2013-12-1209:00入院診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎一般情況1慢性結(jié)石性膽囊炎

患者10年前在無(wú)明顯誘因下自感右上腹脹痛不適，伴腰背部放射痛，癥狀較輕，可自行緩解，未予重視。但癥狀反復(fù)發(fā)作，較重視需在當(dāng)?shù)卦\所治療后方可緩解。曾在我院行BUS檢查提示：膽囊炎膽囊結(jié)石。近半年來(lái)癥狀發(fā)作較頻繁，且較前明顯加重。半月前癥狀復(fù)出現(xiàn)，在我院門診抗炎治療后緩解。今患者要求手術(shù)治療，就診于我科。擬"慢性結(jié)石性膽囊炎"收住。近來(lái)患者無(wú)反酸噯氣，無(wú)畏寒高熱，飲食二便，睡眠正?！，F(xiàn)病史2慢性結(jié)石性膽囊炎1、神志清楚，精神佳。2、皮膚鞏膜無(wú)黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3、胸廓對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感，雙肺呼吸音粗，無(wú)明顯干濕性啰音。心率70次/分，律齊。4、全腹無(wú)壓痛，無(wú)肌衛(wèi)，無(wú)反跳痛，未及包塊。5、莫菲氏癥陰性，肝區(qū)叩擊痛陰性，腎區(qū)無(wú)叩痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。體格檢查3慢性結(jié)石性膽囊炎1）B型超聲檢查：輔助檢查4慢性結(jié)石性膽囊炎2）放射學(xué)檢查慢性結(jié)石性膽囊炎12.1010:00神清清楚，精神佳，步入病房，查體合作.。皮膚鞏膜無(wú)黃染。全腹無(wú)壓痛。莫菲氏癥陰性，肝區(qū)叩擊痛陰性，腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常。遵醫(yī)囑給予抗炎、營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液等對(duì)癥支持處理。指導(dǎo)完成相關(guān)檢查，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)。12.1109:00。。。。。12.1209:00于今日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。。。。。。。病情動(dòng)態(tài)5慢性結(jié)石性膽囊炎12.1400:00患者術(shù)后第一天。。。。12.1500:00.。。。。。醫(yī)囑予以。。。12.1600:00.。。。給予抗炎、營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液等對(duì)癥支持處理。慢性結(jié)石性膽囊炎相關(guān)知識(shí)1膽囊的解剖和生理2病因和病理4輔助檢查3臨床表現(xiàn)5處理原則慢性結(jié)石性膽囊炎1膽囊的解剖和生理膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官，長(zhǎng)8.0~12.0cm，寬3.0~5.0cm，容積約40~60ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當(dāng)于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與右肋弓相交處，當(dāng)膽囊發(fā)炎時(shí)，此處可有壓痛。慢性結(jié)石性膽囊炎膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結(jié)石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。慢性結(jié)石性膽囊炎由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角），其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動(dòng)脈通過(guò)。進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí)，需仔細(xì)辯認(rèn)此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有重要意義。慢性結(jié)石性膽囊炎膽囊管膽囊肝臟胃膽總管胰腎慢性結(jié)石性膽囊炎膽囊的生理功能：(1)濃縮和儲(chǔ)存膽汁(2)排出膽汁(3)分泌功能慢性結(jié)石性膽囊炎2病因和病理病因

慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，是急性反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。

病理

由于膽囊受炎癥和結(jié)石的反復(fù)刺激，膽囊壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生，膽囊壁增厚，可與周圍組織粘連，甚至出現(xiàn)膽囊萎縮，失去收縮和濃縮膽汁的功能慢性結(jié)石性膽囊炎膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成膽石的成因：慢性結(jié)石性膽囊炎3臨床表現(xiàn)慢性結(jié)石性膽囊炎：

癥狀：常不典型，主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等消化不良的癥狀以及右上腹和肩背部隱痛。常見(jiàn)于中年以上婦女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～3∶1），多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作或曾有典型的膽絞痛病史，每于冬秋之交發(fā)作較頻繁。

體征：體檢時(shí)可無(wú)腹部陽(yáng)性體征，或右上腹有輕度壓痛，無(wú)肌緊張。如結(jié)石堵塞于膽囊頸部，可引起膽囊積液，右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動(dòng)，易誤為右腎下垂。慢性結(jié)石性膽囊炎4輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC↑B超：首選(膽囊壁增厚、結(jié)石)CT及MRI(亦能顯示結(jié)石，但昂貴，不作為常規(guī))口服法膽囊造影（用于檢查膽囊的形態(tài)、功能及有無(wú)結(jié)石、腫瘤）

口服碘番酸經(jīng)腸道吸收后入肝，并隨膽汁排入膽囊，含有造影劑的膽汁使膽囊在X下顯彰。慢性結(jié)石性膽囊炎5處理原則非手術(shù)治療：

適應(yīng)癥：合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人；診斷明確，病情較輕者

治禁食,胃腸減壓

療輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡措使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素

施溶石或排石療法（控制感染）慢性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)治療：適應(yīng)癥：1、膽囊造影時(shí)膽囊不顯影2、結(jié)石直徑超過(guò)2cm3、膽囊萎縮或瓷樣膽囊4、B超提示膽囊局限性增厚5、病程超五年，年齡在50歲以上的女性病人6、結(jié)石嵌頓于膽囊頸部7、膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀8、慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無(wú)功能9、長(zhǎng)期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌膽囊切除術(shù)（最佳選擇）

慢性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)方式：開(kāi)腹膽囊切除術(shù)OC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC慢性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)LCLC是指在電視腹腔鏡窺視下，通過(guò)腹壁的3-4個(gè)小戳孔，將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)。慢性結(jié)石性膽囊炎慢性結(jié)石性膽囊炎技術(shù)優(yōu)勢(shì)：

1、創(chuàng)口?。焊共课⑿∏锌凇?.5至1cm，基本不留疤痕。2、疼痛輕：患者疼痛感小，手術(shù)采取全麻，患者在睡眠狀態(tài)下完成手術(shù)3、恢復(fù)快：大大減少了對(duì)臟器的損傷和對(duì)臟器功能的干擾4、住院時(shí)間短：一般情況下，術(shù)后6~8小時(shí)可下床，12~24小時(shí)肛門排氣即可進(jìn)食，3~5天出院，一周后基本恢復(fù)5、出血少：術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野比較清楚，血管處理更精細(xì)慢性結(jié)石性膽囊炎慢性結(jié)石性膽囊炎LC潛在并發(fā)癥：皮下氣腫膽瘺高碳酸血癥感染出血慢性結(jié)石性膽囊炎護(hù)理診斷P1焦慮、恐懼—與環(huán)境陌生，擔(dān)心手術(shù)、疾病的預(yù)后有關(guān)P2知識(shí)缺乏—缺乏疾病、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)P3疼痛—術(shù)前與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān)術(shù)后與切口有關(guān)P4有體液不足的危險(xiǎn)—與手術(shù)前后需要禁食有關(guān)P5潛在并發(fā)癥—術(shù)后膽瘺、出血、感染、二氧化碳儲(chǔ)留和高碳酸血癥P6有引流管引流低效的可能—有引流管扭曲、受壓、堵塞有關(guān)P7睡眠形態(tài)紊亂—與環(huán)境改變，焦慮、疼痛有關(guān)P8清理呼吸道低效—與全麻插管，術(shù)后切口疼痛無(wú)力咳嗽有關(guān)P9自理能力下降—與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)P10舒適的改變—與導(dǎo)尿管刺激，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P11營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食有關(guān)P12排尿方式的改變—與放置導(dǎo)尿管有關(guān)慢性結(jié)石性膽囊炎護(hù)理診斷及措施P1焦慮、恐懼—與環(huán)境陌生，擔(dān)心手術(shù)及手術(shù)康復(fù)有關(guān)

1）熱情接待病人，認(rèn)真做好入院宣教，介紹床位醫(yī)生和護(hù)士，消除陌生環(huán)境帶來(lái)的不適2）向患者講解疾病、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)手術(shù)及病情有所了解4）舉例手術(shù)成功的病例，以增強(qiáng)患者的安全感、信任感和治療信心3）尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持E:12.1117：00患者適應(yīng)環(huán)境，情緒穩(wěn)定，積極配合各項(xiàng)術(shù)前治療1、2013.12.1010:00慢性結(jié)石性膽囊炎P2知識(shí)缺乏—缺乏疾病、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)

1）向病人及家屬宣教疾病相關(guān)知識(shí)。2）告知病人手術(shù)必要性及手術(shù)相關(guān)知識(shí)。3）做好飲食指導(dǎo)

E:12.1116:00患者對(duì)疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)有所了解2、2013.12.1010:00慢性結(jié)石性膽囊炎3、2013.12.1212:00P3疼痛—術(shù)前與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān)術(shù)后與切口有關(guān)1）協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸2）控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥3）觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果4）適當(dāng)心理護(hù)理，使用疼痛轉(zhuǎn)移法

E:患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕慢性結(jié)石性膽囊炎P4有體液不足的危險(xiǎn)—與手術(shù)前后需要禁食有關(guān)1)密切觀察生命體征、意識(shí)、皮膚黏膜溫度和色澤，記錄24h出入量2)予外周淺靜脈留管，保持輸液通暢，遵醫(yī)囑補(bǔ)液3)及時(shí)評(píng)估患者有無(wú)口干等主訴E：患者手術(shù)當(dāng)日24h入量為~ml，尿量為~ml，出入量平衡，無(wú)體液不足出現(xiàn)4、2013.12.1212:00慢性結(jié)石性膽囊炎P5潛在并發(fā)癥—術(shù)后膽瘺、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血癥

1）膽瘺：觀察生命體征、腹部癥狀體征、主訴2）出血：匯報(bào)、擴(kuò)充血容量、檢測(cè)生命體征。若出現(xiàn)BP下降，腹痛，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)時(shí)警惕腹腔內(nèi)出血的可能3）感染：觀察發(fā)熱切口、腹部癥狀體征情況、遵醫(yī)囑足量有效的抗菌藥物4）二氧化碳潴留、高碳酸血癥：持續(xù)給氧、監(jiān)測(cè)血?dú)釫：該患者目前生命體征均在正常范圍，腹部軟，無(wú)壓痛、反跳痛，切口無(wú)紅腫，無(wú)主訴不適5、2013.12.1212:00慢性結(jié)石性膽囊炎P6有引流管引流低效的可能—有引流管扭曲、受壓、堵塞有關(guān)1）做好導(dǎo)管相關(guān)標(biāo)識(shí)并做到及時(shí)評(píng)估2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受壓、折疊3）保持負(fù)壓狀態(tài)觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)并記錄4）每日及時(shí)傾倒引流液并擠壓引流管保持通暢，定時(shí)更換引流袋，注意無(wú)菌操作5）向患者及家屬介紹引流管的意義及重要性，防止自行滑脫E：病人住院期間引流管通暢，順利拔除。6、2013.12.1212:00慢性結(jié)石性膽囊炎P7睡眠形態(tài)紊亂—與環(huán)境改變，焦慮、疼痛有關(guān)1）為病人提供安靜、舒適、無(wú)不良刺激的環(huán)境。2）盡量滿足病人入睡習(xí)慣和方式。3）充分運(yùn)用交談溝通技巧，幫助病人克服焦慮情緒。4）盡量將各種診療、護(hù)理集中進(jìn)行，避免過(guò)多打擾病人。5）必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜、止吐、止痛等藥物治療并觀察用藥后病人睡眠改善情況。E：采取的應(yīng)對(duì)方式有效，病人住院期間恢復(fù)正常睡眠型態(tài)。7、2013.12.1212:00慢性結(jié)石性膽囊炎P8清理呼吸道低效—與全麻插管，術(shù)后切口疼痛無(wú)力咳嗽有關(guān)

1)協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸2)指導(dǎo)病人有效咳嗽咳痰，為其翻身拍背3）如痰液粘稠，予以霧化吸入，觀察呼吸形態(tài)8、2013.12.1212:00慢性結(jié)石性膽囊炎P9自理能力下降—與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)1）會(huì)陰擦洗2）向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時(shí)得到滿足3）按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求4）同時(shí)鼓勵(lì)病人在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性E：病人住院期間的需求基本得到滿足。9、2013.12.1212:00慢性結(jié)石性膽囊炎P10舒適的改變—與導(dǎo)尿管刺激，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

1）幫助病人選擇舒適的臥位2）及時(shí)更換被污染的床單、衣褲等。E：病人主觀感覺(jué)恢復(fù)良好，精力充沛。10、2013.12.1212:00慢性結(jié)石性膽囊炎P11營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食及攝入量不足有關(guān)

1）遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)液治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持2）定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī)3）腸蠕動(dòng)恢復(fù)后指導(dǎo)患者正確的飲食胃腸功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，3—5天后給予低脂、高蛋白、高維生素易消化食物，忌高脂油膩飲食

11、2013.12.1312:00慢性結(jié)石性膽囊炎P12排尿方式的改變—與放置導(dǎo)尿管有關(guān)

1）妥善固定導(dǎo)尿管及引流袋，以防滑脫2）保持引流通暢，防