慢性腎功能衰竭課件

慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭尿毒素分類小分子尿毒癥毒素（分子量＜500D）：

1.電解質(zhì)：K+H+P+

2.氮類代謝物：尿素，肌酐，尿酸，胍類等

3.微量元素：鋁釩砷

4.胺類：甲胺二甲胺多胺等等慢性腎功能衰竭中分子(分子量500-10000D）

大分子(分子量＞10000D)

尿毒癥毒素1.多肽類：甲狀旁腺素胰高糖素血管生成素內(nèi)皮素腎小球加壓素等2.蛋白質(zhì)類：β2-MG腫瘤壞死因子等

慢性腎功能衰竭

分期慢性腎功能衰竭慢性腎臟病分期慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭的貧血1.促紅細(xì)胞生成素的絕對或相對不足絕對缺乏---慢性腎功能衰竭終末期雙腎切除患者，血液循環(huán)EPO水平顯著降低相對缺乏---盡管血漿EPO水平在正常范圍6-30mU/ml，但與非腎臟病變導(dǎo)致的貧血患者相比，血漿EPO水平明顯減低慢性腎功能衰竭2.鐵缺乏

尿毒癥患者多伴有胃腸道癥狀，進(jìn)食限制，服用制酸劑導(dǎo)致鐵攝入不足消化道出血或頻繁抽血化驗(yàn)導(dǎo)致微量元素鐵的丟失EPO使用時(shí)，增加紅細(xì)胞合成時(shí)骨髓鐵耗竭慢性腎功能衰竭3.活動(dòng)性失血血小板功能障礙致使皮膚粘膜、消化道出血肝素抗凝增加出血傾向血液殘留于透析器或透析器漏血頻繁抽血檢查慢性腎功能衰竭治療慢性腎功能衰竭一.促紅細(xì)胞生成素慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭促紅細(xì)胞生成素的不良反應(yīng)高血壓增加現(xiàn)有降壓藥物的劑量和或超濾可有效控制血壓。除非出現(xiàn)高血壓腦病，無需停用。血管通路阻塞肌痛及流感樣綜合征2h內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)12h，兩周后自行緩解高鉀血癥慢性腎功能衰竭鐵劑是慢性腎功衰竭患者EPO治療的一個(gè)重要組成部分，補(bǔ)充鐵劑療法可以改善患者對EPO的反應(yīng)，減少用量。非透析患者首先口服補(bǔ)鐵，如療效欠佳，應(yīng)改為靜脈補(bǔ)鐵，對于透析患者，建議早期靜脈補(bǔ)鐵二.補(bǔ)鐵慢性腎功能衰竭葡萄糖酸鐵給予速率為12.5mg/min，總劑量不超過250mg，持續(xù)2h以上。蔗糖鐵速率12.5mg/min，總量不超過300mg，持續(xù)2h以上。慢性腎功能衰竭

右旋糖酐鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20％和或血清鐵蛋白＜100μg/L，推薦每次透析時(shí)靜脈注射右旋糖酐鐵100mg，共10次，或每次125㎎，共8次。復(fù)查如果轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20％和或血清鐵蛋白＜100μg/L，重復(fù)一療程。一旦轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥20％和或血清鐵蛋白≥100μg/L，推薦靜脈注射右旋糖酐鐵劑量為每周25—125mg，也可每周1次至每周3次間隔靜脈給藥，12周內(nèi)鐵劑總量達(dá)250—1000mg。慢性腎功能衰竭右旋糖酐鐵過敏發(fā)生率為0.7％，也可以在數(shù)次給藥后發(fā)生。一旦發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)給予腎上腺素，苯海拉明，或糖皮質(zhì)激素慢性腎功能衰竭

三.充分透析慢性腎功能衰竭四.補(bǔ)充其他造血原料葉酸左旋肉堿維生素B6維生素B12慢性腎功能衰竭五.其他糾正貧血的措施

輸血、輸注懸浮紅細(xì)胞腎移植，治療腎性貧血最有效的辦法繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)、纖維囊性骨炎者給予甲狀旁腺部分切除和或活性維生素D沖擊治療，可顯著抑制患者血清PTH，改善EPO的反應(yīng)性。鋁中毒者可予去鐵敏治療慢性腎功能衰竭

腎性骨病高轉(zhuǎn)化性骨病低轉(zhuǎn)化性骨病混合性骨病慢性腎功能衰竭一.表現(xiàn)

早期腎性骨病多無明顯癥狀，隨腎功能減退加重，到尿毒癥期才出現(xiàn)癥狀，除骨骼嚴(yán)重?fù)p害外常因鈣磷代謝和甲狀旁腺功能紊亂引起皮膚瘙癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等組織器官的損害。慢性腎功能衰竭骨痛與骨折疼痛部位多見于腰背部、髖部。膝關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)，負(fù)重、壓力貨運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。低轉(zhuǎn)化性骨病容易引起骨折，多發(fā)于肋骨。關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)周圍炎繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)伴有高磷血癥時(shí)，羥磷灰石結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)腔或關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥，單個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，類似于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎皮膚瘙癢肌病和肌無力近段骨骼肌，下肢尤其明顯企鵝步態(tài)。自發(fā)性肌腱斷裂行走、下樓梯或跌倒時(shí)發(fā)生四頭肌、三頭肌、跟腱等斷裂慢性腎功能衰竭二.輔助檢查X線平片病理性骨折和骨外鈣化高轉(zhuǎn)化性腎性骨病典型表現(xiàn)骨吸收骨侵蝕和高密度的骨硬化超聲若發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺體積增大或呈結(jié)節(jié)性增生，多支持高轉(zhuǎn)化性腎性骨病。慢性腎功能衰竭血生化血磷和血鈣甲狀旁腺激素堿性磷酸酶。骨活檢確定腎性骨病類型最準(zhǔn)確的檢查方法。慢性腎功能衰竭三.診斷骨活檢作為診斷和分類的金標(biāo)準(zhǔn)。因具有創(chuàng)傷性在臨床中的應(yīng)用受到限制。因此診斷需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、血生化檢查、影像學(xué)檢查。高轉(zhuǎn)化性腎性骨病表現(xiàn)為血清甲狀旁腺激素堿性磷酸酶顯著升高。X線表現(xiàn)纖維性囊性骨炎?；顧z可見破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞等增高慢性腎功能衰竭低轉(zhuǎn)化性腎性骨病表現(xiàn)為表現(xiàn)為血清甲狀旁腺激素堿性磷酸酶正常或偏低，血鋁明顯升高。X線可見假性骨折線伴骨密度下降，骨活檢提示破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞等下降。慢性腎功能衰竭四.治療慢性腎功能衰竭（一）飲食治療低磷優(yōu)質(zhì)蛋白飲食高鈣飲食慢性腎功能衰竭（二）藥物治療高轉(zhuǎn)化性腎性骨病1.磷結(jié)合劑2.含鈣制劑3.活性維生素D、骨化三醇或阿法骨化醇服用方法：

a.小劑量維持0.25ug，1/d若促甲狀腺激素降低至目標(biāo)范圍減量25-50％若無明顯下降，增加50％，治療4-8周后，仍無下降或未達(dá)到目標(biāo)范圍，可試用大劑量間歇療法。

b.大劑量間歇療法（口服沖擊療法）慢性腎功能衰竭大劑量間歇療法適用于中重度繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)根據(jù)甲狀旁腺激素水平調(diào)整1-2ug/次，每周2次慢性腎功能衰竭不良反應(yīng)及對策血鈣、血磷升高及轉(zhuǎn)移性鈣化應(yīng)密切監(jiān)測血鈣、磷、甲狀旁腺激素及鈣磷乘積水平。減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑。骨化三醇減量或停用，待血鈣恢復(fù)正常在重新開始。對于透析患者可應(yīng)用低鈣透析液慢性腎功能衰竭低轉(zhuǎn)化性腎性骨病去除鋁中毒和或非鋁性致病因素降低血磷，適度補(bǔ)鈣合理應(yīng)用活性維生素D制劑，避免過度抑制PTH合成與分泌應(yīng)用低鈣透析液糾正鐵缺乏和代謝性酸中毒慢性腎功能衰竭（三）增加透析的充分性

延長透析時(shí)間增加透析頻率血液灌流慢性腎功能衰竭（四）手術(shù)切除甲狀旁腺手術(shù)切除甲狀旁腺是治療高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的最后選擇慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭凝血功能障礙凝血功能障礙血小板功能異常血小板與血管壁相互作用障礙貧血透析的影響慢性腎功能衰竭臨床表現(xiàn)最常見的出血傾向包括皮膚瘀斑、紫癜、鼻出血、及靜脈穿刺點(diǎn)出血。慢性腎功能衰竭預(yù)防及治療充分透析與抗凝劑選擇（局部抗凝或小劑量肝素化、無肝素高血流量血液透析）。肝素抗凝過量后采用魚精蛋白拮抗。肝素輸入10min后可采用魚精蛋白中和，每100U肝素需1mg魚精蛋白。實(shí)際應(yīng)用中需考慮到肝素的半衰期(約60min)及給藥間隔時(shí)間。如4000U肝素使用2h后，只需魚精蛋白量10mg。糾正貧血采用促紅素治療主要作用提高血細(xì)胞比容，進(jìn)而縮短出血時(shí)間，對血小板數(shù)目及聚集功能，血栓素A2的合成無影響。冷沉淀及精氨酸血管加壓素雌激素慢性腎功能衰竭高鉀血癥血鉀正常值3.5—5.3mmol/L治療：1.對抗高鉀對心臟的毒性作用鈣離子能拮抗鉀離子對心肌的作用。10％葡萄糖酸鈣10ml靜推，2-3min推完。或10％葡萄糖酸鈣10ml溶于100-200ml5％葡萄糖溶液中靜脈滴注20-30min以上慢性腎功能衰竭將鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)10％葡萄糖溶液500ml內(nèi)加入胰島素10U（3-