介入科手術(shù)安全核查PDCA

介入科

運用PDCA降低手術(shù)安全核查單的缺陷率成立日期：2020年6月9日組長：鐘潔秘書：黎玉慧組員：賴?yán)畹?、沈羽?/p>

一、組員介紹二、研究背景1、手術(shù)安全核查制度是國家衛(wèi)生部在2010年3月出臺的行業(yè)規(guī)章，通過制度規(guī)范參與手術(shù)操作的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士三方人員在麻醉實施前、手術(shù)開始前、手術(shù)患者離開手術(shù)室前對患者基本信息和手術(shù)信息進(jìn)行安全核查，確?；颊呤中g(shù)中正確身份、正確手術(shù)部位及正確手術(shù)方式。2、手術(shù)安全核查單在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，也是醫(yī)方舉證的重要資料。3、我院因種種原因?qū)е略诓閷χ贫葯z查中，手術(shù)安全核查缺陷排名靠前，存在巨大安全隱患。因此，我科運用PDCA循環(huán)理論進(jìn)行質(zhì)量控制，持續(xù)改進(jìn)手術(shù)安全核查單的質(zhì)量，杜絕各種手術(shù)安全隱患，保障手術(shù)安全。三、活動計劃甘特圖月份周期2020年6月2020年7月2020年8月品管圈工具責(zé)任人地點活動項目1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1.主題選定...頭腦風(fēng)暴鐘潔微信會議2.擬定活動計劃書...jiui

記名式甘特圖黎玉慧賴?yán)畹の⑿艜h3.把握現(xiàn)狀............

甘特圖黎玉慧沈羽慧介入科4.目標(biāo)設(shè)定‥‥

流程圖賴?yán)畹ど蛴鸹劢槿肟?.解析‥…黎玉慧賴?yán)畹そ槿肟?.對策擬定……黎玉慧沈羽慧介入科7.對策實施………………………………賴?yán)畹ど蛴鸹劢槿肟?.效果確認(rèn)…………黎玉慧賴?yán)畹そ槿肟?.標(biāo)準(zhǔn)化…………黎玉慧沈羽慧介入科10.檢討與改進(jìn)…………賴?yán)畹ど蛴鸹劢槿肟扑?、把握現(xiàn)況

1、調(diào)查時間:2020年6月10日—7月10日

2、調(diào)查方式:根據(jù)手術(shù)安全核查缺陷查檢表，分析手術(shù)安全核查缺陷發(fā)生的原因及人數(shù)。3、調(diào)查人：每天巡回護(hù)士對自己的手術(shù)病人依據(jù)查檢表進(jìn)行調(diào)查及登記。4、總手術(shù)例數(shù):84例

5、存在問題例數(shù):56例

6、缺陷率=缺陷例數(shù)/總手術(shù)例數(shù)

=56/84=66.67%五、查檢表設(shè)計手術(shù)安全核查單缺陷查檢表（初稿）編號手術(shù)科室患者姓名住院號手術(shù)名稱三方共同進(jìn)行核查核查時病人是否為有效應(yīng)答核查項目是否齊全是否提前填寫核查單核查次數(shù)是否齊全記錄缺項其他

備注：三方核查由手術(shù)醫(yī)師、技師、手術(shù)室護(hù)士共同進(jìn)行。五、查檢表設(shè)計手術(shù)安全核查單缺陷查檢表（定稿）六、主要問題分析缺陷主要問題分析表檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比三方未共同進(jìn)行核查2035.71%35.71%提前填寫核查單1730.36%66.07%核查項目不全1017.86%83.93%核查次數(shù)不全610.71%94.64%記錄缺陷23.57%98.21%核查時無相關(guān)人員應(yīng)答11.79%100%合計56

改善重點七、目標(biāo)值計算現(xiàn)況值：66.67%改善重點值：83.93%目標(biāo)圈能力：73.3%

目標(biāo)值=現(xiàn)況值-[（現(xiàn)況值-理想值）*改善重點*圈能力)]

=66.67%-[（66.7%-0%)*83.93%*73.3%）]

=66.67%-41.03%

=25.64%姓名0-10分黎玉慧8賴?yán)畹?沈羽慧7合計22目標(biāo)圈能力=合計/（圈員*滿分）

=22/（3*10）

=73.3%八、設(shè)定理由改善幅度=（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）÷現(xiàn)況值=

（66.67%-25.64%）÷66.67%

=61.54%61.54%改善幅度九、原因分析手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進(jìn)入手術(shù)室對核查重要性認(rèn)識不足請外來教授手術(shù)，時間緊忙于病房，不予重視人對核查重要性認(rèn)識不足對核查流程不夠清楚麻醉醫(yī)生未和病人同時進(jìn)入手術(shù)室忙于準(zhǔn)備其他手術(shù)用物對核查重要性認(rèn)識不足對核查內(nèi)容不清晰巡回護(hù)士科室主任未加以強調(diào)器械護(hù)士未主動提醒醫(yī)護(hù)人員對核查重要性認(rèn)識不足其他醫(yī)護(hù)人員機手術(shù)間時鐘與病房不一致手術(shù)電梯等待時間較長缺乏相關(guān)監(jiān)督機制缺乏人員培訓(xùn)制度缺乏細(xì)節(jié)化流程法醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)病人關(guān)注不足人文環(huán)境環(huán)手術(shù)病人害怕手術(shù)間的環(huán)境物理環(huán)境手術(shù)安全核查單填寫內(nèi)容較多料對手術(shù)安全核查單重要性的書面宣傳資料不完善三方未共同進(jìn)行核查三方為共同進(jìn)行核查的真因柏拉圖三方未共同進(jìn)行核查真因柏拉圖檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認(rèn)識不足735%35%手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進(jìn)入手術(shù)間420%55%缺乏相關(guān)監(jiān)督制度315%70%手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視210%80%技師對核查流程不夠清楚210%90%巡回護(hù)士忙于準(zhǔn)備其他手術(shù)用物15%95%其他15%100%合計20改善重點九、原因分析手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進(jìn)入手術(shù)室對核查重要性認(rèn)識不足請外來教授手術(shù)，時間緊忙于病房，不予重視人對核查重要性認(rèn)識不足對核查流程不夠清楚麻醉醫(yī)生未和病人同時進(jìn)入手術(shù)室忙于準(zhǔn)備其他手術(shù)用物對核查重要性認(rèn)識不足對核查內(nèi)容不清晰巡回護(hù)士科室主任未加以強調(diào)器械護(hù)士未主動提醒醫(yī)護(hù)人員對核查重要性認(rèn)識不足其他醫(yī)護(hù)人員機手術(shù)間時鐘與病房不一致手術(shù)電梯等待時間較長缺乏人員培訓(xùn)制度缺乏細(xì)節(jié)化流程法醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)病人關(guān)注不足人文環(huán)境環(huán)手術(shù)病人害怕手術(shù)間的環(huán)境物理環(huán)境手術(shù)安全核查單填寫內(nèi)容較多料對手術(shù)安全核查單重要性的書面宣傳資料不完善缺乏相關(guān)監(jiān)督機制提前填寫核查單提前填寫核查單的真因柏拉圖

提前填寫核查單的真因柏拉圖檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認(rèn)識不足741.17%41.17%缺乏相關(guān)監(jiān)督制度423.52%64.69%手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進(jìn)入手術(shù)間317.64%82.33%手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視15.89%88.22%技師對核查流程不夠清楚15.89%94.11%科室主任未加以強調(diào)核查重要性15.89%100%合計17

改善重點九、原因分析手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進(jìn)入手術(shù)室對核查重要性認(rèn)識不足請外來教授手術(shù)，時間緊忙于病房，不予重視人對核查重要性認(rèn)識不足對核查流程不夠清楚麻醉醫(yī)生未和病人同時進(jìn)入手術(shù)室忙于準(zhǔn)備其他手術(shù)用物對核查重要性認(rèn)識不足對核查內(nèi)容不清晰巡回護(hù)士科室主任未加以強調(diào)器械護(hù)士未主動提醒醫(yī)護(hù)人員對核查重要性認(rèn)識不足其他醫(yī)護(hù)人員機手術(shù)間時鐘與病房不一致手術(shù)電梯等待時間較長缺乏人員培訓(xùn)制度缺乏細(xì)節(jié)化流程法醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)病人關(guān)注不足人文環(huán)境環(huán)手術(shù)病人害怕手術(shù)間的環(huán)境物理環(huán)境手術(shù)安全核查單填寫內(nèi)容較多料對手術(shù)安全核查單重要性的書面宣傳資料不完善缺乏相關(guān)監(jiān)督機制檢查項目不全檢查項目不全的真因柏拉圖核查項目不全的真因柏拉圖檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認(rèn)識不足330%30%巡回護(hù)士對核查內(nèi)容不清晰330%60%缺乏相關(guān)監(jiān)督制度110%70%手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視110%80%技師對核查流程不夠清楚110%90%其他110%100%合計10

改善重點真因解析小結(jié)1.通過組員的工作經(jīng)驗、書籍查閱、文獻(xiàn)參考等方式找出可能原因。2.經(jīng)由要因評價表找出發(fā)生手術(shù)安全核查表缺陷的主要要因。3.經(jīng)過查檢表調(diào)查，找出問題的真因：

手術(shù)醫(yī)生對核查表的重要性認(rèn)識不足。

手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進(jìn)入手術(shù)間。缺乏相關(guān)監(jiān)督制度。

巡回護(hù)士對核查內(nèi)容不清晰。十、對策擬定及實施（一）對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認(rèn)識，做到三方共同進(jìn)行核查。真因手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認(rèn)識不足。改善前：手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認(rèn)識不足，認(rèn)為只要手術(shù)醫(yī)生、技師或者巡回護(hù)士單方便做好核查即可，不需要三方共同進(jìn)行核查。對策內(nèi)容：1.加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.加強手術(shù)人員責(zé)任心；3.加強法律教育；4.加強醫(yī)護(hù)溝通。對策實施：1.完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；2.組織學(xué)習(xí)，使手術(shù)人員從思想上、根本上認(rèn)識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責(zé)任意識，約束自己的行為；3.責(zé)任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務(wù)人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責(zé)及法律責(zé)任，強化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護(hù)之間要進(jìn)行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。負(fù)責(zé)人：沈羽慧實施時間：2020.7.6—2020.8.30實施地點：各手術(shù)科室、辦公室對策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發(fā)放至手術(shù)科室；2.每月定期組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護(hù)間的溝通工作。

對策效果確認(rèn)：

手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾?/p>

認(rèn)識不足，未做到三方共

同進(jìn)行核查的發(fā)生率十、對策擬定及實施（二）對策二對策名稱要求手術(shù)醫(yī)生必須與手術(shù)病人同時進(jìn)入手術(shù)間，以便做好三方共同進(jìn)行核查。真因手術(shù)醫(yī)生未與手術(shù)病人同時進(jìn)入手術(shù)間。改善前：手術(shù)醫(yī)生由于病房工作繁忙，或者是請外來教授進(jìn)行手術(shù)，時間緊迫，未能與手術(shù)病人同時進(jìn)入手術(shù)間。對策內(nèi)容：1.要求手術(shù)醫(yī)生必須與手術(shù)病人同時進(jìn)入手術(shù)間；2.手術(shù)醫(yī)生未到手術(shù)間，麻醉醫(yī)生不能予病人進(jìn)行麻醉；3.加強手術(shù)人員的責(zé)任心；4.加強醫(yī)護(hù)溝通。對策實施：1.從醫(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強調(diào)三方核對的重要性，督促手術(shù)醫(yī)生按時進(jìn)入手術(shù)室；2.組織學(xué)習(xí)，使手術(shù)人員從思想上、根本上認(rèn)識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責(zé)任意識，約束自己的行為；3、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護(hù)之間要進(jìn)行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。負(fù)責(zé)人：賴?yán)畹嵤r間：2020.7.6—2020.8.30實施地點：各手術(shù)科室、辦公室對策處置：1.與醫(yī)務(wù)科做好溝通；2.告知各手術(shù)科室，手術(shù)醫(yī)生未到手術(shù)間麻醉醫(yī)生不予病人進(jìn)行麻醉；3.定期組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)，加強責(zé)任心；4.做好醫(yī)護(hù)間的溝通工作。

對策效果確認(rèn)：

手術(shù)醫(yī)生因未與手術(shù)病人同時

進(jìn)入手術(shù)間，未做到三方共同

進(jìn)行核查的發(fā)生率十、對策擬定及實施（三）對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認(rèn)識，避免出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。真因手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認(rèn)識不足。改善前：手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認(rèn)識不足，經(jīng)常出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。對策內(nèi)容：1.加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.加強手術(shù)人員責(zé)任心；3.加強法律教育；4.加強醫(yī)護(hù)溝通。對策實施：1.完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；2.組織學(xué)習(xí)，使手術(shù)人員從思想上、根本上認(rèn)識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責(zé)任意識，約束自己的行為；3.責(zé)任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務(wù)人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責(zé)及法律責(zé)任，強化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護(hù)之間要進(jìn)行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。負(fù)責(zé)人：沈羽慧實施時間：2020.7.6—2020.8.30實施地點：各手術(shù)科室、辦公室對策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發(fā)放至手術(shù)科室；2.每月定期組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護(hù)間的溝通工作。

對策效果確認(rèn)：

手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾?/p>

認(rèn)識不足，提前填寫核查

單的發(fā)生率十、對策擬定及實施（四）對策一對策名稱建立及完善各種相關(guān)監(jiān)督制度，避免出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。真因缺乏各種相關(guān)監(jiān)督制度。改善前：手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認(rèn)識不足，經(jīng)常出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。對策內(nèi)容：1.加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.制定細(xì)節(jié)化標(biāo)準(zhǔn)操作流程；3.成立監(jiān)督小組；4.加強醫(yī)護(hù)溝通。對策實施：1.繼續(xù)宣講手術(shù)安全核查流程，讓各醫(yī)師在日常工作中按照流程規(guī)范核查，及時在手術(shù)安全核查表上簽字，養(yǎng)成良好工作習(xí)慣；2.從書籍、互聯(lián)網(wǎng)查閱相關(guān)資料，借鑒其他醫(yī)院的具體流程，取長補短；3.成立以介入室護(hù)長、護(hù)士為主的監(jiān)督小組，隨機現(xiàn)場督察，即時錯誤，即時現(xiàn)場指導(dǎo)改正；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護(hù)之間要進(jìn)行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。負(fù)責(zé)人：賴?yán)畹嵤r間：2020.7.6—2020.8.30實施地點：各手術(shù)科室、辦公室對策處置：1.加強宣講手術(shù)安全核查相關(guān)知識；2.制定出標(biāo)準(zhǔn)流程后發(fā)放于各手術(shù)科室，遵照流程執(zhí)行；3.監(jiān)督小組應(yīng)按規(guī)定做好監(jiān)督工作；4.做好醫(yī)護(hù)間的溝通工作。

對策效果確認(rèn)：

因缺乏各種相關(guān)監(jiān)督制度，

提前填寫核查單的發(fā)生率

十、對策擬定及實施（五）對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認(rèn)識，避免出現(xiàn)核查項目不全的現(xiàn)象。真因手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認(rèn)識不足。改善前：手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認(rèn)識不足，常出現(xiàn)對手術(shù)病人核查項目不全的現(xiàn)象。對策內(nèi)容：1.加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.加強手術(shù)人員責(zé)任心；3.加強法律教育；4.加強醫(yī)護(hù)溝通。對策實施：1.完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；2.組織學(xué)習(xí)，使手術(shù)人員從思想上、根本上認(rèn)識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責(zé)任意識，約束自己的行為；3.責(zé)任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務(wù)人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責(zé)及法律責(zé)任，強化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護(hù)之間要進(jìn)行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。負(fù)責(zé)人：沈羽慧實施時間：2020.7.6—2020.8.30實施地點：各手術(shù)科室、辦公室對策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發(fā)放至手術(shù)科室；2.每月定期組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護(hù)間的溝通工作。

對策效果確認(rèn)：

手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾?/p>

認(rèn)識不足，核查項目不全

的發(fā)生率十、對策擬定及實施（六）對策一對策名稱提高手術(shù)護(hù)士對安全核查單的內(nèi)容熟悉度，避免出現(xiàn)核查項目不全的情況。真因巡回護(hù)士對手術(shù)安全核查單的內(nèi)容不清晰。改善前：部分護(hù)士對手術(shù)安全核查單的內(nèi)容不熟悉，導(dǎo)致出現(xiàn)核查項目不全的情況。對策內(nèi)容：1.提高手術(shù)護(hù)士對安全核查單內(nèi)容的熟悉度；2.加強手術(shù)人員責(zé)任心；3.加強法律教育；4.加強醫(yī)護(hù)溝通。對策實施：1.組織科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)安全核查單的內(nèi)容；2.組織學(xué)習(xí)，使手術(shù)人員從思想上、根本上認(rèn)識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責(zé)任意識，約束自己的行為；3.責(zé)任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務(wù)人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責(zé)及法律責(zé)任，強化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護(hù)之間要進(jìn)行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。負(fù)責(zé)人：黎玉慧實施時間：2020.7.6—2020.8.30實施地點：各手術(shù)科室、辦公室對策處置：1.不定期抽查護(hù)士對手術(shù)安全核查單的熟悉情況；2.每月定期組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護(hù)間的溝通工作。

對策效果確認(rèn)：

因巡回護(hù)士對核查單內(nèi)容不