分級護(hù)理制度

分級護(hù)理制度崗前培訓(xùn)護(hù)理分級

本標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《護(hù)士條例》制定。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)院、衛(wèi)生部北京醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、北京老年病醫(yī)院、北京市海淀醫(yī)院。

本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：么莉、尚少梅、張洪君、吳欣娟、孫紅、徐筱萍、李秀云、成守珍、陳湘玉、李慶印、強(qiáng)萬敏、鄧寶鳳、梁紅艷、金曉燕。前言

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級的方法、依據(jù)和實施要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行。一、范圍

護(hù)理分級下列術(shù)語和定義適用于本文件．．

2.1護(hù)理分級

nursingclassification

患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評定而確定的護(hù)理級別。

2.2自理能力

aoilityofself-care

在生活中個體照料自己的行為能力。

2.3日常生活活動

aclivitiesofdaslviiving;ADL

人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動。

2.4Barthel指數(shù)

Barthelindex；BI

對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進(jìn)行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在O～100。二、術(shù)語和定義護(hù)理分級

護(hù)理級別

依據(jù)患者病情和自理能力分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個級別。

3.2分級方法

3.2.1患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。

3.2.2根據(jù)患者Barthcl指數(shù)總分；確定自理能力的等級（見表1）。

3.2.3依據(jù)病情等級和（或）自理，確定患者護(hù)理分級。

3.2.4臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)：根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級。護(hù)理分級三、護(hù)理分級

符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理：

a)維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；

b)病情危重．隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；

C)各種復(fù)雜或大手術(shù)后．嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

特級護(hù)理病情依據(jù)特級護(hù)理護(hù)理要求1．嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2．根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3．根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；4．根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；5．保持患者的舒適和功能體位；6．了解患者心理變化，給予心理護(hù)理和疏導(dǎo)，適時進(jìn)行健康教育；7．實施床旁交接班。特級護(hù)理質(zhì)量要求：1．保持良好的病房環(huán)境，保持床單元清潔，保證病人體位舒適；2．保持病人“六潔”（皮膚、發(fā)須、口腔、會陰、手足、指/趾甲）；（工具）洗頭指甲刀3．保證各種管道在位、通暢；4．掌握病人病情。八知道：床號、姓名、診斷、病情變化、治療（主要用藥及目的、手術(shù)名稱及日期）護(hù)理（觀察要點、護(hù)理措施）、癥狀體征、輔助檢查、心理狀態(tài)。做到心中有數(shù)Ⅰ級護(hù)理病情依據(jù)符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理：

a)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

b)病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；

c)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

d)自理能力重度依賴的患者：。

Ⅰ級護(hù)理護(hù)理要求1．每小時巡視患者，觀察患者病情變化2．根據(jù)患者病情，測量生命體征；3．根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4．根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；5．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)Ⅰ級護(hù)理質(zhì)量要求1．保持良好的病房環(huán)境，保持床單元清潔；2．保持病人“六潔”（皮膚、發(fā)須、口腔、會陰、手足、指/趾甲）；3．保證各種管道在位、通暢；4．掌握病人病情；5．保證病人正常休息Ⅱ級護(hù)理病情依據(jù)

符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理：

a)病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

b)病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

c)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期．且自理能力中度依賴的患者Ⅱ級護(hù)理護(hù)理要求護(hù)理要求：1．每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2．根據(jù)患者病情，測量生命體征；3．根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4．根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；5．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。Ⅱ級護(hù)理質(zhì)量要求：1．保持良好的病房環(huán)境，保持床單元清潔；2．保持病人皮膚、口腔清潔；3．保證各種管道在位、通暢；4．保證病人正常休息。Ⅲ級護(hù)理病情依據(jù)

病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護(hù)理。Ⅲ級護(hù)理護(hù)理要求1．每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2．根據(jù)患者病情，測量生命體征；3．根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。Ⅲ級護(hù)理質(zhì)量要求1．保持良好的病房環(huán)境，保持床單元清潔；2．保證病人正常休息。

新舊標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)對比舊標(biāo)準(zhǔn)新標(biāo)準(zhǔn)特級護(hù)理1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2.重癥監(jiān)護(hù)患者；3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7.其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。a)維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；b)病情危重．隨時可能發(fā)生：病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；C)各種復(fù)雜或大手術(shù)后．產(chǎn)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。一級護(hù)理1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。a)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；b)病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；c)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；d)自理能力重度依賴的患者：二級護(hù)理1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。a)病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；b)病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；c)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期．且自理能力中度依賴的患者。三級護(hù)理1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。4自理能力分級

4.1分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表（見附錄A）對日常生活活動進(jìn)行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。

4.2分級對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進(jìn)行評定，將各項得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）。護(hù)理分級三、護(hù)理分級護(hù)理分級三、護(hù)理分級

A．1Barthel指數(shù)評定量表

Barthel指數(shù)評定量表見表A.1。護(hù)理分級附錄A

Barthel指數(shù)評定細(xì)則

Barthel指數(shù)（BI）評定量表Barthel指數(shù)（BI）評定量表項目標(biāo)準(zhǔn)評分進(jìn)食可獨立進(jìn)食。10需部分幫助。5需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。0洗澡準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨立完成。5在洗澡過程中需他人幫助。0修飾可獨立完成（洗臉、刷牙、梳頭、刮臉）。5需他人幫助。0穿衣可獨立完成（穿脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶等）10需部分幫助。5需極大幫助或完全依賴他人0控制大便可控制大便。10偶爾失控，或需要他人提示。5完全失控。0控制小便可控制小便。10偶爾失控，或需要他人提示。5完全失控，或留置導(dǎo)尿管。0如廁可獨立完成（包括去廁所、解開衣褲、整理衣褲、沖水等）10需部分幫助。5需極大幫助或完全依賴他人。0床椅轉(zhuǎn)移可獨立完成。15需部分幫助。10需極大幫助。5完全依賴他人。0平地行走可獨立在平地上行走45m。15需部分幫助。10需極大幫助。5完全依賴他人。0上下樓梯可獨立上下樓梯。10需部分幫助。5需極大幫助或完全依賴他人。0分級護(hù)理執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理級別標(biāo)示正確、齊全，與醫(yī)囑相符。按要求巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)問題。護(hù)理巡視單記錄規(guī)范與實際相符。各項治療及時，護(hù)理措施到位。掌握分管病人病情、主要治療護(hù)理措施及異常檢查等。根據(jù)患者自理能力，做好患者生活護(hù)理沂源縣人民醫(yī)院特、一級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項目分值考核標(biāo)準(zhǔn)病情觀察25護(hù)理級別與病情、診斷、病歷相符，級別牌放置規(guī)范床頭交接班，內(nèi)容包括病情、治療、護(hù)理、皮膚情況等定時巡視，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，及時報告，及時處理各種管道通暢、位置正確、妥善固定、管壁清潔，觀察引流液色、量、性狀敷料整潔無滲出出入量記錄準(zhǔn)確及時護(hù)理記錄及時準(zhǔn)確，簽全名，反應(yīng)病情動態(tài)變化護(hù)士對病情掌握情況25實行小組責(zé)任制，責(zé)任護(hù)士分管一定床位護(hù)士掌握病人一般資料，包括床號、姓名、性別、主管醫(yī)生醫(yī)療診斷、既往史本次入院原因現(xiàn)在的身體狀況(臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、排泄)現(xiàn)在的心理狀況陽性體征及陽性檢查指標(biāo)主要用藥、目的及注意事項手術(shù)名稱、日期護(hù)理問題、針對性的護(hù)理措施、病情觀察要點（監(jiān)護(hù)室護(hù)士需了解疾病病因、病理）沂源縣人民醫(yī)院特、一級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)治療護(hù)理20用藥及時準(zhǔn)確，安排合理（時間、順序、滴速、方法等）患者能按時服用藥物患者按時接受各種治療（如吸氧、霧化、鼻飼、換藥等）護(hù)理措施得當(dāng)基礎(chǔ)護(hù)理30新入院病人當(dāng)班完成衛(wèi)生處置（特殊情況24小時內(nèi)完成）根據(jù)病情合理安置患者體位，患者臥位舒適，保持良好的功能位病人飲食符合治療要求，喂食或協(xié)助進(jìn)餐，并觀察進(jìn)餐情況床單清潔、平整、干燥、無污跡，床單位整潔，無多余用物正確實施基礎(chǔ)護(hù)理，病人能做到三短（頭發(fā)短、指趾甲短、胡須短）、六潔（皮膚、發(fā)須、口腔、會陰、手足、指/趾甲）無皮膚壓力傷。對高危壓瘡及時進(jìn)行皮膚評估，采取有效措施，按時翻身，班班交接。院外帶來壓瘡、難免壓瘡及時上報，并采取有效處理措施，班班交接安全護(hù)理措施到位，有護(hù)理警示標(biāo)識，根據(jù)病人情況，對手術(shù)、昏迷、嬰幼兒等按規(guī)定使用床檔、約束帶等保護(hù)措施，無墜床無燙傷、凍傷無輸液外滲腕帶佩戴率100%沂源縣人民醫(yī)院二級、三級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)護(hù)理及其他質(zhì)量45新入院病人當(dāng)班完成衛(wèi)生處置（特殊情況除外）4床單清潔、平整、干燥、無污跡，床單位整潔，無多余用物5指導(dǎo)病人進(jìn)行生活護(hù)理，做到三短（頭發(fā)短、指趾甲短、胡須短）、六潔（皮膚、發(fā)須、口腔、會陰、手足、指/趾甲）8履行相關(guān)告知并針對疾病給予健康教育5指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉5遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者飲食5出院病人床單位終末消毒符合要求3各類記錄符合要求5沂源縣人民醫(yī)院二級、三級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理級別與病情、診斷、病歷相符二級護(hù)理每2h、三級護(hù)理每3h巡視病人，觀察病情及心理變化護(hù)士掌握病人一般資料，包括床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)生護(hù)士掌握病人診斷、既往史現(xiàn)在的身體狀況(臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、排泄)和心理狀況主要用藥、目的及注意事項用藥及時準(zhǔn)確，安排合理（時間、順序、滴速、方法等）患者按時接受各種治療（如吸氧、霧化、鼻飼、換藥等）護(hù)理措施得當(dāng)護(hù)理交接班制度1、護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項護(hù)理工作制度，履行崗位職責(zé)和臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范，正確實施治療、用藥、護(hù)理措施，保證護(hù)理質(zhì)量和病人安全.2、護(hù)士必須實行24小時連續(xù)的輪班制，嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)定的工作時數(shù)與護(hù)士長派班制度，不擅自調(diào)班，不得脫崗。護(hù)理交接班制度3、每班必須按時交接班，交接班時間要在每個班次病人治療、用藥、生活護(hù)理等完成后的時段，接班者提前15分鐘進(jìn)入科室，查看分管病人的情況，閱讀交班報告，在接班者未到之前，交班者不得離開崗位護(hù)理交接班制度4、交班者必須在交班前完成本班的各項工作，深入病區(qū)，了解患者情況，檢查其它工作有無遺漏,做好交接班準(zhǔn)備；遇有特殊情況，必須詳細(xì)交待，并與接班者共同處理好后方可離去。白班為夜班做好物品準(zhǔn)備工作，如消毒敷料/試管/標(biāo)本瓶/注射器/常備器械/被服等，以便于夜班工作護(hù)理交接班制度5、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。護(hù)理交接班制度6、交班報告白班由責(zé)任護(hù)士書寫，夜班由值班人員書寫，要求字跡整齊、清晰、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生填寫交班本時，帶教護(hù)理人員或護(hù)士長要負(fù)責(zé)修改并簽名。護(hù)理交接班制度7、晨會集體交班由護(hù)士長主持，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真的聽取夜班交班報告。要求做到交班本上要寫清、口頭要講清、病人床頭要看清，如交待不清不得下班。（三清）責(zé)任心的體現(xiàn)護(hù)理交接班制度8、交班內(nèi)容病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)出、分娩、手術(shù)、病危、病重、死亡、Ⅰ級護(hù)理等人數(shù)以及新入院，危重病人，搶救病人，大手術(shù)前后或有特殊檢查治療、病情變化及思想情緒波動的病人均應(yīng)詳細(xì)交班。醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處理完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。護(hù)理交接班制度常備藥品、貴重、毒麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量齊全，性能完好，藥品無過期，交接班者均應(yīng)簽全名。交接班者共同進(jìn)行床頭交接班，巡視檢查病區(qū)是否達(dá)到整潔、舒適、安全的要求及各項工作的落實情況。查看昏迷、癱瘓等危重患者的基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，檢查有無壓瘡及其他損傷，各種導(dǎo)管的固定與引流情況（包括引流物的量與性狀），輸液患者的輸液通暢情況及輸入藥物與輸入速度，手術(shù)后患者傷口敷料情況等。護(hù)理交接班執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士了解交接班制度的內(nèi)容雙方做好物品、藥品、儀器等交接，有記錄簽名。每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進(jìn)入科室，查看分管病人的情況，閱讀交班報告，在接班者未到之前，