關(guān)于我市醫(yī)療保障工作情況的調(diào)研報(bào)告

關(guān)于我市醫(yī)療保障工作情況的調(diào)研報(bào)告根據(jù)省人大常委會(huì)要求和市人大常委會(huì)2024年監(jiān)督工作安排，2至4月份，市人大常委會(huì)組成調(diào)研組，由黨組書(shū)記、主任X和副主任X帶隊(duì)，對(duì)我市醫(yī)療保障工作情況開(kāi)展了調(diào)研。調(diào)研組赴X區(qū)、X縣實(shí)地調(diào)研，還配合省人大常委會(huì)黨組副書(shū)記、副主任X到市實(shí)地調(diào)研，召開(kāi)了醫(yī)療保障工作市直相關(guān)部門(mén)及專家、人大代表、社會(huì)組織座談會(huì)，走訪部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)等，召開(kāi)座談會(huì)聽(tīng)取了相關(guān)區(qū)（縣、市）政府關(guān)于醫(yī)療保障工作情況的匯報(bào)，要求未實(shí)地調(diào)查到的縣（市、區(qū)）人大常委會(huì)上報(bào)自查報(bào)告。通過(guò)實(shí)地調(diào)研、聽(tīng)取匯報(bào)、體驗(yàn)辦理、進(jìn)代表聯(lián)絡(luò)站線上線下征求意見(jiàn)，梳理近兩年人大代表和政協(xié)委員提出的與醫(yī)保相關(guān)的代表建議、委員提案，調(diào)取審計(jì)部門(mén)相關(guān)專項(xiàng)審計(jì)報(bào)告、征求監(jiān)察部門(mén)工作中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保領(lǐng)域相關(guān)問(wèn)題等形式，較為全面地了解了我市醫(yī)療保障工作情況，現(xiàn)將調(diào)研情況匯報(bào)如下：一、基本情況市政府高度重視醫(yī)療保障工作，近些年來(lái)，我市抓改革、促共富、優(yōu)服務(wù)、惠民生、強(qiáng)監(jiān)管，不斷推進(jìn)多層次共富型醫(yī)療保障體系建設(shè)，醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，為健康X、共同富裕市域樣板打造打下良好基礎(chǔ)。截止2023年底，我市基本醫(yī)保參保768.7萬(wàn)人，戶籍人口參保率99.7％，其中職工參保268.8萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民參保499.9萬(wàn)人。“X”參保率58.4％。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保352萬(wàn)人。2023年醫(yī)?；甬?dāng)期收入255.7億元、支出229.5億元，累計(jì)結(jié)余471.5億元。（一）完善制度，不斷提升醫(yī)療保障待遇。一是出臺(tái)《市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》（X〔2021〕X號(hào)）《市全民醫(yī)療保障辦法》（X〔2022〕X號(hào)）等政策文件，夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度（如政策性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等），夯實(shí)全市統(tǒng)一的多層次醫(yī)療保障體系框架。。二是做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌。全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一至1740元／人，實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支、制度政策和待遇統(tǒng)一。三是建立健全基本醫(yī)保特殊病門(mén)診管理和慢性病門(mén)診保障制度。新增6種疾病納入門(mén)診特殊病種（已在腳注加粗），待遇標(biāo)準(zhǔn)視同住院?；踞t(yī)保慢性病門(mén)診待遇向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員適當(dāng)傾斜，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例從50％提高到60％（其中肺結(jié)核不低于70％），在門(mén)診指定藥店報(bào)銷比例按二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。（二）醫(yī)保紓困，防范化解因病致貧返貧。針對(duì)我市14萬(wàn)困難群眾中近2／5是因病致貧返貧問(wèn)題，率全國(guó)之先開(kāi)展“醫(yī)保紓困”專項(xiàng)行動(dòng)，構(gòu)建“基本醫(yī)保＋大病保險(xiǎn)＋醫(yī)療救助＋惠民保＋醫(yī)保紓困慈善共富幫扶救助”五重醫(yī)療保障網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)困難群眾資助參保率、救助政策落實(shí)率和高額醫(yī)療費(fèi)用動(dòng)態(tài)化解率“三個(gè)100％”。一是建立主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)識(shí)別、兜底保障、梯次減負(fù)四項(xiàng)工作機(jī)制，搭建“醫(yī)保紓困一件事平臺(tái)”，后上升為省“浙里病貧共濟(jì)”應(yīng)用，整合20多個(gè)部門(mén)數(shù)據(jù)，可精準(zhǔn)畫(huà)像病貧對(duì)象55類要素，已預(yù)警2萬(wàn)多名群眾潛在高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。二是建立“慈善醫(yī)療救助共富基金”，已到位5000多萬(wàn)元，近三年投入2700萬(wàn)元化解859名困難群眾高額醫(yī)療費(fèi)用。三是率先全國(guó)開(kāi)展相對(duì)低收入家庭重特大疾病專項(xiàng)保障試點(diǎn)，對(duì)6個(gè)山區(qū)海島縣的相對(duì)低收入家庭，化解自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超12萬(wàn)元部分，家庭年封頂10萬(wàn)元。相關(guān)做法得到國(guó)家醫(yī)保局4次專題推廣。（三）深化改革，穩(wěn)步優(yōu)化醫(yī)療保障質(zhì)量。一是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大。從2019年出臺(tái)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試行辦法時(shí)，僅覆蓋市區(qū)職工醫(yī)保參保人員，2022年擴(kuò)面到全市職工醫(yī)保參保人員，2023年擴(kuò)面覆蓋到市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群。截至2023年底，累計(jì)已有10683人享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，人均減負(fù)2萬(wàn)元／年，有效緩解“一人失能，全家失衡”難題。二是“X”讓群眾得實(shí)惠。2023年益康保參保人數(shù)449.34萬(wàn)人，賠付率全省最高，為92％，累計(jì)為17.3萬(wàn)參保患者減輕負(fù)擔(dān)超5.7億元。率先全省建立財(cái)政全額資助困難人員參加惠民保政策，對(duì)困難群眾賠付起付線減半、不設(shè)封頂線，累計(jì)幫5.4萬(wàn)困難群眾減輕負(fù)擔(dān)超4500萬(wàn)元。三是深化住院DRG支付方式改革。通過(guò)改革，近3年群眾均次住院總費(fèi)用同比下降近1400元，住院基金支出增長(zhǎng)率穩(wěn)定在8％以下。四是集中帶量采購(gòu)改革讓藥品耗材更優(yōu)價(jià)。落地使用508種集采藥品和17類醫(yī)用耗材，年減輕群眾負(fù)擔(dān)6億元。五是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革讓價(jià)格更合理。2021年完成全市公立醫(yī)院4160多項(xiàng)價(jià)格項(xiàng)目調(diào)整，2023年針對(duì)口腔種植牙開(kāi)展提質(zhì)降費(fèi)專項(xiàng)治理，單顆種植牙費(fèi)用從均價(jià)12000元降至6600元以內(nèi)，減輕群眾負(fù)擔(dān)超億元。（四）便捷智慧，優(yōu)質(zhì)共享醫(yī)保公共服務(wù)。一是線上辦理成主流。24項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)百分百“掌上辦”“網(wǎng)上辦”，2023年線上辦件量達(dá)180萬(wàn)件，占總辦件量的80％。二是構(gòu)建“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。實(shí)現(xiàn)全市185個(gè)鎮(zhèn)街、3724個(gè)村社、443個(gè)“醫(yī)銀合作”網(wǎng)點(diǎn)、852個(gè)“醫(yī)醫(yī)合作”網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)保服務(wù)全覆蓋，打造“就近辦”地圖被全國(guó)推廣。2023年，先行先試全省醫(yī)保通辦，29項(xiàng)醫(yī)保高頻事項(xiàng)可在溫直接辦理。全省率先試點(diǎn)浙閩邊醫(yī)保通辦，第一批開(kāi)通13項(xiàng)醫(yī)保服務(wù)。三是跨省異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。全省首批實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地聯(lián)網(wǎng)開(kāi)通率100％，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算率超80％，2023年為異地來(lái)溫群眾結(jié)算近462萬(wàn)人次，我市參保群眾異地就醫(yī)直接結(jié)算454萬(wàn)人次，分別減少墊付資金11.4億元和23.6億元。四是著力推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療檢驗(yàn)、檢查信息共享。已有518家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中283家機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檢驗(yàn)、檢查信息共享，390家機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。（五）安全規(guī)范，不斷加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。一是部門(mén)協(xié)作打擊欺詐騙保。醫(yī)保、檢察、公安等7部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《市醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保行為跨部門(mén)協(xié)同監(jiān)管機(jī)制》，在全省率先建立跨部門(mén)協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。二是深化國(guó)家醫(yī)?；鹦姓O(jiān)管執(zhí)法試點(diǎn)、省醫(yī)?；鸨O(jiān)管基層綜合治理試點(diǎn)（X）等創(chuàng)建，探索制定《醫(yī)?；鹦姓O(jiān)管執(zhí)法規(guī)程》等全國(guó)性醫(yī)保行政執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)。三是飛行檢查有效解決“熟人社會(huì)、同級(jí)監(jiān)管”難題。組建涵蓋全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)專家、財(cái)務(wù)、信息人員以及基金監(jiān)管業(yè)務(wù)骨干的200余人飛檢專家隊(duì)伍，動(dòng)態(tài)調(diào)整隊(duì)伍，以查代學(xué)，進(jìn)行重點(diǎn)領(lǐng)域飛檢，累計(jì)開(kāi)展15組次，暫停醫(yī)保協(xié)議資格431家次、解除醫(yī)保協(xié)議資格25家次。四是大數(shù)據(jù)賦能基金監(jiān)管。迭代違規(guī)問(wèn)題高發(fā)領(lǐng)域篩選規(guī)則，構(gòu)建數(shù)據(jù)模型，實(shí)現(xiàn)事前醫(yī)院端智能提醒、事中經(jīng)辦端規(guī)范審核、事后行政端高壓監(jiān)管的全流程防控，“951”醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管體系獲評(píng)省信用數(shù)改應(yīng)用場(chǎng)景十佳示范案例，2023年全市醫(yī)保違法違規(guī)發(fā)生率較2022年降低21％，累計(jì)追回醫(yī)保基金1.39億元。二、存在的問(wèn)題近年來(lái)，我市在深化醫(yī)療保障制度改革，推進(jìn)醫(yī)療保障工作方面做了大量工作，但面對(duì)人口迅速老齡化、群眾的高醫(yī)保期望值、政府的有限財(cái)力，醫(yī)?；鸬陌踩沙掷m(xù)運(yùn)行和增強(qiáng)群眾獲得感、幸福感、安全感面臨著越來(lái)越大的壓力，還存在著以下亟待解決的困難和問(wèn)題：（一）上下互動(dòng)部門(mén)協(xié)作需進(jìn)一步加強(qiáng)。一是醫(yī)保系統(tǒng)省級(jí)集中后，省智慧醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)不回流，省智慧醫(yī)保平臺(tái)沒(méi)有給地市、縣開(kāi)發(fā)專屬地市、縣的基金數(shù)據(jù)分析工具，也沒(méi)有幫助地市去分析，比如每年提供一個(gè)專屬地市和各縣（市、區(qū)）的分析報(bào)告，不能滿足地市和縣（市、區(qū)）政府、相關(guān)部門(mén)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)分析決策要求，尤其在基金監(jiān)管、財(cái)務(wù)決算等方面，調(diào)取數(shù)據(jù)需向省局申請(qǐng)，還受各種限制。導(dǎo)致市縣反饋延遲、審核滯后，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的數(shù)據(jù)異常情況，及時(shí)反饋提醒，致醫(yī)療臨床業(yè)務(wù)犯錯(cuò)連續(xù)數(shù)月被處大額處罰。二是部門(mén)間數(shù)據(jù)共享和信息交換還不夠順暢。如公安部門(mén)的交通事故認(rèn)定、報(bào)警、案件調(diào)解信息和民政部門(mén)的人員死亡、火化信息還未向醫(yī)保部門(mén)開(kāi)放獲取途徑，以便于第三方責(zé)任的報(bào)銷和及時(shí)做到人死卡銷。民政部門(mén)婚姻登記信息和衛(wèi)健部門(mén)生育服務(wù)登記信息無(wú)法無(wú)法準(zhǔn)確獲取，造成生育津貼“無(wú)感申辦”工作推進(jìn)緩慢。三是市縣之間溝通不夠。有縣（市、區(qū)）反映，在本地醫(yī)院住院報(bào)銷要以DRG控費(fèi)方式結(jié)算，而去X、X、X等地住院卻以實(shí)際發(fā)生的項(xiàng)目支付方式結(jié)算，致他們醫(yī)保基金異地就醫(yī)支出猛增。但據(jù)了解省內(nèi)醫(yī)院住院報(bào)銷都是按DRG控費(fèi)方式結(jié)算的，去上海才不是。四是職工個(gè)人賬戶改革支持氛圍需營(yíng)造。隨著國(guó)家醫(yī)保待遇清單制度的落實(shí)，穩(wěn)待遇與保持支出平衡壓力日益突出。此次改革注重向患病群眾、老年群體傾斜，雖然職工個(gè)人賬戶會(huì)有不同程度調(diào)整，但通過(guò)提高職工門(mén)診待遇、擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍等措施，能進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)保制度。（二）“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”需進(jìn)一步推進(jìn)。一是住院DRG支付方式有待細(xì)化。由于不同學(xué)科、類型和層級(jí)醫(yī)院的服務(wù)特點(diǎn)差異較大，出現(xiàn)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科按現(xiàn)有DRG支付標(biāo)準(zhǔn)入不敷出，內(nèi)科、血液、精神、兒童等?？坪椭嗅t(yī)醫(yī)院的技術(shù)價(jià)值體現(xiàn)不準(zhǔn)確。同時(shí)監(jiān)管發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違規(guī)入院、高套病組、推諉收治疑難重癥、提前出院、住院費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁門(mén)診等違規(guī)操作方式。二是藥品集采制度有待優(yōu)化。個(gè)別集采藥品生產(chǎn)廠家因?yàn)楫a(chǎn)能不足或設(shè)備更新等原因，不能及時(shí)供貨，造成該部分集采藥品供應(yīng)短缺。由于患者對(duì)原先藥品品牌的依賴性、醫(yī)生的用藥習(xí)慣，有個(gè)別藥品集采后價(jià)格下降有效成分也降低，臨床接受度低，導(dǎo)致部分集采降價(jià)藥品臨床接受度不高，影響了集采任務(wù)完成。三是中藥飲片價(jià)格調(diào)整機(jī)制有待健全。近年來(lái)，中藥飲片價(jià)格大幅上漲，雖醫(yī)保部門(mén)落實(shí)季度價(jià)格磋商機(jī)制，定期微調(diào)，但往往滯后，部分中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)虧本，導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)少部分品種中藥飲片采購(gòu)難、供應(yīng)不上。四是定點(diǎn)醫(yī)院需大量墊付患者就醫(yī)過(guò)程中的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，占用大量流動(dòng)資金，也拖累藥企收回藥品器械款。五是基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整等制度有待完善?；鶎俞t(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目前仍執(zhí)行2012年版本，如護(hù)理費(fèi)5元／天，且無(wú)法收取高級(jí)職稱診查費(fèi)。（三）醫(yī)保基金可持續(xù)性需進(jìn)一步重視。一是基本醫(yī)保繼續(xù)擴(kuò)面難度大。我市基本醫(yī)保戶籍人口參保率已達(dá)99.7％，全民參保擴(kuò)面挖潛只能在企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員、新生兒和學(xué)生身上。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保因全市統(tǒng)籌，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高較多，雖然現(xiàn)在籌資標(biāo)準(zhǔn)全省倒數(shù)第二，但進(jìn)一步提升籌資標(biāo)準(zhǔn)難度較大。二是醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力日益增大，地方財(cái)政承壓越來(lái)越大。2023年疫情過(guò)后醫(yī)療需求報(bào)復(fù)性增長(zhǎng)，醫(yī)保藥品目錄擴(kuò)面擴(kuò)項(xiàng)，部分慢性病、特病門(mén)診納入報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例提高，都促使基本醫(yī)?；鹬С龃蠓鲩L(zhǎng)。職工醫(yī)?；疬€首次出現(xiàn)收入同比下降，2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹑挟?dāng)期赤字7.5億元。2025年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)計(jì)劃擴(kuò)面全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，若按城鄉(xiāng)居民90元籌資標(biāo)準(zhǔn)（財(cái)政補(bǔ)助2／3，個(gè)人自籌1／3），意味著財(cái)政需增支約3億元／年，亟需拓展籌資渠道。三是大病保險(xiǎn)基金出現(xiàn)超支。根據(jù)省多部門(mén)聯(lián)合發(fā)文要求，大病保險(xiǎn)參保人員待遇逐步提標(biāo)擴(kuò)容，隨之基金支出大幅增加，已有部分縣連續(xù)兩年出現(xiàn)超支，在基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌后如何解決超支問(wèn)題尚沒(méi)有文件明確規(guī)定。四是困難人員醫(yī)療救助支出增長(zhǎng)過(guò)快。隨著醫(yī)療救助不設(shè)起付線，低保、低邊救助比例達(dá)80％，住院年度救助限額10萬(wàn)元調(diào)整為每人每年門(mén)診住院共用10萬(wàn)元限額（門(mén)診最高救助限額2萬(wàn)元）等困難人員醫(yī)療救助政策的出臺(tái)，醫(yī)療救助資金支出大幅增長(zhǎng)。如文成縣，2022年醫(yī)療救助資金缺口1547.13萬(wàn)，2023年缺口1555萬(wàn)，2024年至目前累計(jì)缺口約5500萬(wàn)元。五是X擴(kuò)面日益困難。X益康保的賠付起付線較高，住院和特病門(mén)診合規(guī)費(fèi)用起付線為1.3萬(wàn)元，整體賠付受益面偏低。而最低賠付率全省最高，商保公司利潤(rùn)低，推廣該險(xiǎn)種動(dòng)力不足。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保繳費(fèi)水平提高，經(jīng)濟(jì)不景氣大環(huán)境下，群眾參保繳費(fèi)意愿和能力下降。（四）醫(yī)保公共服務(wù)質(zhì)量需進(jìn)一步提高。一是政策知曉度不高。近年正值醫(yī)保改革集中期，醫(yī)保政策專業(yè)性強(qiáng)，變動(dòng)較多較快，參保人員對(duì)醫(yī)保政策知曉度低，有時(shí)經(jīng)辦人員也不太清楚。如雖然當(dāng)前異地就醫(yī)直接結(jié)算已相當(dāng)方便，但是部分外出就醫(yī)參保群眾并不了解。二是基層醫(yī)保經(jīng)辦能力較弱。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保窗口工作人員和村社醫(yī)保代辦員均為兼職人員，沒(méi)有專門(mén)經(jīng)費(fèi)保障，流動(dòng)性大，業(yè)務(wù)水平也不高。三是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)管理水平有待提高，享受待遇對(duì)象可適度擴(kuò)大。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能失智評(píng)估體系不完善，經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)管隊(duì)伍人員少，護(hù)理機(jī)構(gòu)間存在惡性競(jìng)爭(zhēng)、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量參差不齊，需加強(qiáng)對(duì)后續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。四是國(guó)家醫(yī)保局在推進(jìn)電子醫(yī)保憑證的過(guò)程中，還需考慮老人跟小孩的實(shí)際情況，豐富醫(yī)保電子支付方式。五是X承保保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)不佳，進(jìn)度慢、條件嚴(yán)、限制多，精細(xì)化管理不足，影響參保人員持續(xù)參保意愿。（五）醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平需進(jìn)一步提升。一是醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管力量不足。2022年市級(jí)統(tǒng)籌后，全市醫(yī)?；痤A(yù)決算和收支管理等集中到市本級(jí)，年管理動(dòng)態(tài)資金流量超200億，人均監(jiān)管24萬(wàn)參保人，全國(guó)是人均監(jiān)管16萬(wàn)人。縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門(mén)執(zhí)法人員更少，有的只有兼職執(zhí)法人員，有的委托綜合執(zhí)法局統(tǒng)一執(zhí)法，2021年出臺(tái)的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對(duì)規(guī)范化、法制化提出更高要求，基金監(jiān)管工作如何順暢開(kāi)展、銜接還有待探索。二是醫(yī)保監(jiān)管力量能力有待提高。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)逐利性與醫(yī)療服務(wù)行為的信息不對(duì)稱性決定了隱性違規(guī)問(wèn)題依然高發(fā)頻發(fā)，且隨著醫(yī)療服務(wù)的多樣化，參保人群的增加，醫(yī)?；鸨O(jiān)管復(fù)雜性不斷增加，要求執(zhí)法人員不僅要擁有管理、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，還需具備一定的財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)和信息技術(shù)素養(yǎng)，綜合能力要求較高。三是省醫(yī)保智慧平臺(tái)功能急需完善。比如我市原信息系統(tǒng)具備的重復(fù)開(kāi)藥提醒等管用有用功能尚未恢復(fù)，不利于醫(yī)院端違規(guī)預(yù)防。平臺(tái)需進(jìn)一步加強(qiáng)事前提醒和事中規(guī)范，減少事后追責(zé)發(fā)生。三、意見(jiàn)和建議要持續(xù)擦亮“醫(yī)保紓困”品牌，進(jìn)一步健全多層次共富型醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，保障基本，筑牢底線，提質(zhì)增效，穩(wěn)健持續(xù)，以高水平的醫(yī)療保障，推進(jìn)X“醫(yī)療高地”“生態(tài)宜居幸福城市”建設(shè)，夯實(shí)“X第三極”。（一）加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作，上下合力。一是向上建議加快迭代升級(jí)省智慧醫(yī)保平臺(tái)建設(shè)，提升大數(shù)據(jù)服務(wù)能力，縮短請(qǐng)求響應(yīng)時(shí)間，打通數(shù)據(jù)回流渠道，提供專屬地市、縣（市、區(qū)）的基金數(shù)據(jù)分析工具，或幫助地市、縣去分析，便于市縣分析基金運(yùn)行情況、部門(mén)間數(shù)據(jù)共享，更好地規(guī)范診療行為、加強(qiáng)成本控制和精準(zhǔn)配置資源。二是加強(qiáng)部門(mén)間數(shù)據(jù)共享和信息交換。公安、民政、市場(chǎng)監(jiān)管、衛(wèi)健和醫(yī)保等相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)合作，有條件同步共享的數(shù)據(jù)或信息實(shí)現(xiàn)同步更新，不具備條件的開(kāi)放獲取渠道。三是加強(qiáng)上下級(jí)溝通和部門(mén)聯(lián)系，減少因醫(yī)保政策變動(dòng)較多，理解不一致，增加工作推進(jìn)阻力，減少彼此誤解。四是營(yíng)造醫(yī)保重大改革尤其是職工醫(yī)保門(mén)診個(gè)人賬戶改革良好氛圍，把有利于患病群眾、老年群體利益的好事辦好。五是持續(xù)推進(jìn)全民參保行動(dòng)，加強(qiáng)政策宣傳，部門(mén)合作。如教育部門(mén)在每年9月前及時(shí)向醫(yī)保部門(mén)提供學(xué)生名單，便于及時(shí)更新，發(fā)動(dòng)家長(zhǎng)做好宣傳動(dòng)員，提高征繳服務(wù)效率和精準(zhǔn)度。（二）推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，協(xié)同發(fā)展。一是醫(yī)保部門(mén)出臺(tái)政策后就政策要點(diǎn)及具體實(shí)施細(xì)則要加強(qiáng)宣傳解讀和工作指導(dǎo)。建立與醫(yī)院、醫(yī)生的溝通渠道，增進(jìn)三方的互相理解，減少執(zhí)行偏差。二是及時(shí)更新醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥目錄，優(yōu)化基礎(chǔ)病組目錄，通過(guò)完善病組分組方案、調(diào)整點(diǎn)數(shù)系數(shù)等措施，使DRG支付更加符合不同學(xué)科、層級(jí)、類型醫(yī)院的服務(wù)特點(diǎn)和成本補(bǔ)償，有利于推進(jìn)我市醫(yī)療學(xué)科高地建設(shè)和多學(xué)科聯(lián)合診治需要。三是完善基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格