心內(nèi)科學(xué)習(xí)筆記

心內(nèi)科學(xué)習(xí)筆記

（2010-08-2713:26:27）

標(biāo)簽：分類：resident-life

雜談

（-）心內(nèi)科常用藥禁忌和慎用

1.洋地黃

在單純快速房顫時(shí)可選洋地黃控制心室率，但是快速房顫伴有預(yù)激綜合癥時(shí)洋

地黃則不能選用，因?yàn)檠蟮攸S能縮短旁路不應(yīng)期，使產(chǎn)生快速的心室率，甚至

誘發(fā)室顫

2,倍他樂(lè)克

【禁忌】

1心源性休克有癥狀的低血壓（阻滯B受體，收縮血管，降低血壓）

2病竇（延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期，降低心室率）

3有癥狀的U,III度房室傳導(dǎo)阻滯（同上）

4不穩(wěn)定的，失代償性心力衰竭患者（阻滯B1受體，負(fù)性肌力作用，減少心排

血量）

5支氣管哮喘阻塞性肺氣腫（阻滯b2受體，收縮平滑?。?/p>

6重度外周血管病變伴靜息缺血（收縮血管，減少血流）

7重度抑郁患者（與NA低下有關(guān)）

8過(guò)敏

3.非留體類消炎鎮(zhèn)痛藥

［禁忌］

1、蔡動(dòng)性胃腸道消化性潰瘍和近期胃腸道出血，是所有非類固醇抗炎止痛藥首

要的禁忌證。此外，潰瘍性結(jié)腸炎也禁用這類藥物，會(huì)加重病情

2、有哮喘、過(guò)敏性鼻炎疾病史者，宜慎服或禁服。

3、腎功能不全者禁用某些非類固醇抗炎止痛藥，尤其是丙酸類藥物（如布洛芬、

蔡普生、芬必得、酮洛芬等），否則會(huì)進(jìn)一步損傷腎臟。

4、嚴(yán)重高血壓和充血性心力衰竭者不能使用該類藥物，因?yàn)樗麄円滓痼w液潴

留，拮抗利尿劑的作用。從而加重病情，尤其是口引味美辛、布洛芬等。

5、肝功能不全和血細(xì)胞明顯減少者應(yīng)慎用，盡管這方面發(fā)生的概率不高，但仍

然應(yīng)該重視，使用者要隨訪肝功能和血常規(guī)。

4.胺碘酮

【禁忌】

1.竇緩、竇房阻滯、病竇、高度房室傳導(dǎo)阻滯而未裝起搏器者。2.低血壓及循環(huán)

衰竭者。3.甲亢及碘過(guò)敏者。4.妊娠4-9月及哺乳者。

［慎用］

QT延長(zhǎng)綜合征,低血壓，肝肺功能不全,嚴(yán)重充血性心衰患者以及孕婦應(yīng)該慎用，

服本品時(shí)不宜哺乳.并且兒童不宜使用.能使地高辛的血藥濃度明顯升高，兩藥

合用有導(dǎo)致心臟停跳的報(bào)導(dǎo)

【不良反應(yīng)】

肺間質(zhì)纖維化，胃腸道反應(yīng)，如食欲不振，惡心，嘔吐，腹脹和便秘;角膜色素沉著;偶

見(jiàn)皮疹.可誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速

5.ACEI類（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）

［禁忌］

1.藕性腎功能衰竭，

2.妊娠哺乳期婦女

3.對(duì)ACE抑制藥物過(guò)敏者。

4.雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酎水平明顯升高（＞225umol/L）、高血鉀（＞5.5

mmol/L）及低血壓者亦不宜應(yīng)用本類藥物

6.利尿劑

【禁忌】1.低鉀血癥2.低鈉血癥3.高尿酸血癥4,高血糖癥5.高血脂癥

7.異搏定

【禁忌】心源性休克，急性心肌梗塞并發(fā)癥，II或III度房室傳導(dǎo)阻滯，竇房

傳導(dǎo)阻滯，病理性竇房結(jié)綜合征，明顯心力衰竭。

【慎用】I度房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、房顫/房撲和預(yù)激綜合征患

者及妊娠和哺乳期婦女

8.利多卡因

【禁忌】

1對(duì)局部麻醉藥過(guò)敏者禁用。

2阿-斯氏綜合征（急性心源性腦缺血綜合征）、預(yù)激綜合征、嚴(yán)重心傳導(dǎo)阻滯

（包括竇房、房室及心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）患者靜脈禁用。

9.他汀類藥物（降脂藥）

【禁忌】

1孕婦、哺乳期婦女及計(jì)劃妊娠的婦女禁用他汀類藥物。

2一部分高脂血癥兒童雖可耐受10-40mg/d的辛伐他汀或2Omg/d洛伐他汀，

但一般不用于兒童。

3他汀類藥物主要經(jīng)肝臟代謝和排除，普伐他汀亦可經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎功能衰竭

時(shí)，由于經(jīng)腎臟排泄的神經(jīng)纖維酸衍生物蓄積，促進(jìn)了他汀類對(duì)橫紋肌的溶解

作用。因此，肝腎功能輕度受損，應(yīng)十分慎重使用。若肝腎功能明顯受損應(yīng)禁

用他汀類藥物。

4嚴(yán)重酗酒者使用他汀類藥物后應(yīng)嚴(yán)密隨訪觀察。膽汁淤積應(yīng)停止使用。

5急重癥感染、低血壓、大手術(shù)、外傷、嚴(yán)重代謝和內(nèi)分泌疾患、電解質(zhì)紊亂及

未控制的癲癇等均是增加橫紋肌溶解和誘發(fā)腎功衰竭的危險(xiǎn)因素，應(yīng)禁用所有

種類的他汀類藥物。

6他汀類過(guò)敏或有肌病史者禁用

10.1,6-二磷酸果糖（豐海能）一定不要和堿性藥物前后用，如1,6-二磷酸

果糖輸完后，立即接上潘托拉哇注射時(shí)，輸液管中甚至瓶中立即變色

11.硝酸酯類藥物

【禁忌】

1.青光眼患者，眼內(nèi)壓增高者.

2.對(duì)有機(jī)硝化物過(guò)敏者.

3顱內(nèi)高壓者.

4.嚴(yán)重貧血患者.

5.嚴(yán)重低血壓者.

6.快速型心率時(shí)?；颊?/p>

【慎用】

1.妊娠和哺乳期婦女.

2.急性心肌梗死伴心室充盈壓過(guò)低時(shí).

3.前列腺肥大者.

12.抗心絞痛藥物的合并應(yīng)用注意事項(xiàng)

-1.硝酸酯類和B阻滯劑--------這種合用治療典型勞累型心絞痛會(huì)很有

效，相加作用主要來(lái)自相互阻斷對(duì)心肌耗氧量的不良作用，B阻滯劑取消硝酸酯

引起的反射性心動(dòng)過(guò)速和心肌收縮力增強(qiáng)。硝酸酯通過(guò)擴(kuò)大靜脈容積而減弱B

阻滯劑引起的左心室舒張末期容積增加。硝酸酯還可以減弱因阻斷B腎上腺素

能受體而引起的冠狀血管阻力增高。但應(yīng)注意的是硝酸酯類和B阻滯劑合用時(shí),

劑量應(yīng)減少，尤其是開(kāi)始劑量，以防體位性低血壓。B阻滯劑停藥時(shí)應(yīng)逐步減量,

突然停藥可能誘發(fā)心肌梗死。

-2.鈣通道阻滯劑和B受體阻滯劑----------如心絞痛不能因硝酸酯和一種B

受體阻滯劑控制，加鈣通道阻滯劑有時(shí)可以有用，特別時(shí)有冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)。

如果病人已經(jīng)在用最大劑量的維拉帕米或地爾硫卓，難以證明B阻滯劑的任何

相加作用，而且，過(guò)渡的心動(dòng)過(guò)緩、心臟阻滯、心力衰竭可能發(fā)生。但若是用

二氫毗I定治療，例如硝苯地平，或是用硝酸酯治療，則有明顯的反射性心動(dòng)過(guò)

速，從而限制這些制劑的效應(yīng)。在這些情況下，加用B阻滯劑可減慢心率，降

低血壓，可能是有益的。

-3.鈣通道阻滯劑加硝酸酯-----------對(duì)嚴(yán)重的勞累型或血管痙攣性心絞

痛，一種硝酸酯和一種鈣通道阻滯劑合用比單用其中任何一種有更好治療效應(yīng)。

因硝酸酯主要降低前負(fù)荷，而鈣通道阻滯劑主要降低后負(fù)荷，兩者對(duì)心肌耗氧

量的于伴有心力衰竭、病竇綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯的勞累型心絞痛，但可能有

過(guò)度心動(dòng)過(guò)速。硝酸酯和鈣通道阻滯劑及B阻滯劑合用不適用這種情況。

-4.鈣通道阻滯劑、B阻滯劑和硝酸酯----------二氫毗咤類和硝酸酯類可

擴(kuò)張心外膜冠狀血管、二氫口比咤類降低后負(fù)荷，硝酸酯類降低前負(fù)荷，B阻斷藥

減慢心率和減弱心肌收縮力，因此他們的合用無(wú)論是理論上還是臨床實(shí)踐上，

都表明有顯著的有益作用。因此對(duì)于使用兩種不同類別的抗心絞痛藥物合并治

療而仍不能控制的勞累型心絞痛，可使用這三類抗心絞痛藥物而可能有效。當(dāng)

然這種合用引起的不良反應(yīng)會(huì)顯著增加。在這種合用中，只有二氫吐咤類適合

和B阻斷藥合用，而維拉帕米和地爾硫卓不適合。

13.硝普鈉

【禁忌】代償性高血壓如動(dòng)靜脈分流或主動(dòng)脈縮窄時(shí)，禁用本品

【慎用】

(1)腦血管或冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，對(duì)低血壓的耐受性降低。

(2)麻醉中控制性降壓時(shí)，如有貧血或低血容量應(yīng)先予糾正再給藥。

(3)腦病或其他顱內(nèi)壓增高時(shí)，擴(kuò)張腦血管可進(jìn)一步增高顱內(nèi)壓。

(4)肝功能損害時(shí)，本品可能加重肝損害。

(5)甲狀腺功能過(guò)低時(shí)，本品的代謝產(chǎn)物硫氟酸鹽可抑制碘的攝取和結(jié)合，因

而可能加重病情。

(6)肺功能不全時(shí)，本品可能加重低氧血癥。

(7)維生素B12缺乏時(shí)使用本品，可能使病情加重.

用硝普鈉速度不應(yīng)過(guò)快，每分鐘4-10滴，注意監(jiān)測(cè)血壓心率

14.?受體阻滯劑

【未良反應(yīng)】

1、體位性低血壓：b受體阻滯劑降低交感神經(jīng)張力減少心輸出量、降低外周血

管阻力；并抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)具有良好的降血壓作用，為一線的降血壓

藥物。因此，體位性低血壓也比較常見(jiàn)，尤其在老年患者、劑量比較大時(shí)，為

避免其發(fā)生，應(yīng)囑患者在體位變化時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，必要時(shí)減少用藥劑量。

2、支氣管痙攣：為藥物對(duì)P2受體阻滯作用所致。因此，一般來(lái)說(shuō)禁用于患支

氣管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。而對(duì)于一些肺部疾病較輕，而同時(shí)具

有b受體阻滯劑治療強(qiáng)烈適應(yīng)癥（如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死）時(shí),

可以考慮小劑量試用對(duì)M受體選擇性較高的藥物如比索洛爾，用藥后應(yīng)密切觀

察患者癥狀，如無(wú)不適，可以進(jìn)行長(zhǎng)期用藥

o必須提出的是，這種對(duì)M受體的相對(duì)高選擇性是相對(duì)的，在使用劑量較大時(shí),

仍然可以表現(xiàn)出對(duì)P2受體的阻斷作用。

3、加重外周循環(huán)性疾?。簽樗幬飳?duì)02受體阻滯，導(dǎo)致外周血管收縮，在原來(lái)

患有閉塞性外周血管病的患者，可以使肢端蒼白、疼痛、間歇性跛行癥狀加重。

因此對(duì)這類患者，也禁用或慎用（見(jiàn)2、支氣管痙攣）0受體阻滯劑。

4、心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯：為藥物對(duì)恒受體的阻斷，對(duì)心臟的負(fù)性頻率和負(fù)性

傳導(dǎo)作用所致。對(duì)于0受體阻滯劑引起的心動(dòng)過(guò)緩，以往整個(gè)醫(yī)界過(guò)于敏感。

實(shí)際上近年來(lái)認(rèn)為，P受體阻滯劑引起心動(dòng)過(guò)緩是藥物發(fā)揮作用的表現(xiàn)形式，應(yīng)

根據(jù)心室率的下降來(lái)決定P受體阻滯劑的用藥劑量。用藥后患者在白天清醒安

靜時(shí)心室率維持在50-60次/分是臨床上理想的治療目標(biāo)。在患者心率較慢時(shí)，

必要時(shí)可以進(jìn)行Holter檢查，如果不存在RR長(zhǎng)間歇（指大于2秒的長(zhǎng)間歇）

且心室率在7萬(wàn)次/24小時(shí)以上，可以考慮繼續(xù)原劑量維持用藥；如果用藥后出

現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏，應(yīng)考慮停用或減量P受體阻滯劑。使用0受體

阻滯劑后如出現(xiàn)II度或II度以上的房室傳導(dǎo)阻滯,應(yīng)停用或減量p受體阻滯劑。

5、心力衰竭加重：（J受體阻滯劑已經(jīng)成為心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)用藥。在國(guó)內(nèi)外的治療

指南中，明確提出，對(duì)所有沒(méi)有0受體阻滯劑應(yīng)用禁忌癥、心功能II、III級(jí)的

心力衰竭患者，應(yīng)常規(guī)使用6受體阻滯劑。但p受體阻滯劑具有潛在的加重心

力衰竭癥狀的作用，主要是由于藥物的負(fù)性肌力作用對(duì)心肌收縮力抑制，使心

輸出量進(jìn)一步下降，腎血流量下降導(dǎo)致水鈉潴留加重所致。主要表現(xiàn)在開(kāi)始使

用P受體阻滯劑后的1?2月之內(nèi)，這是導(dǎo)致P受體阻滯劑在心力衰竭患者治療

失敗的主要原因之一，也是人們對(duì)在心力衰竭使用b受體阻滯劑的主要擔(dān)憂所

在。

15.氨茶堿

每天最工用量1g。茶堿的中樞興奮作用可使少數(shù)病人發(fā)生激動(dòng)不安或失眠，劑

量過(guò)大時(shí)出現(xiàn)瞻望、驚厥。靜脈用時(shí)速度過(guò)快或濃度過(guò)高可以引起頭暈、心悸、

心律失常、血壓下降；口服常見(jiàn)惡心、嘔吐等胃腸道刺激癥狀。紅霉素可致茶

堿學(xué)藥濃度異常升高而中毒，甚至死亡。

【用法】靜脈注射：一次0.25—0.5,1日0.5—1,每25—100mg用5%葡萄糖

稀釋至20ml—40mL注射時(shí)間不得短于10分鐘。

靜脈滴注：一次0.25—0.5,-00.5-1,以5—10%葡萄糖稀釋后緩慢靜滴。

肌肉注射：一次0.25—0.5,因茶堿局部刺激引起疼痛故應(yīng)加2%鹽酸普魯卡因。

其他還有口服或者直腸給藥。

【禁忌】過(guò)敏禁用；急性心梗伴有血壓顯著下降者忌用；可通過(guò)胎盤(pán)，隨乳汁

排出；

【慎用】酒精中毒；心律失常；嚴(yán)重心臟病；充血性心力衰竭；肺源性心臟病;

肝臟疾患；高血壓；甲狀腺功能抗進(jìn)；嚴(yán)重低氧血癥；急性心肌損害；活動(dòng)性

消化道潰瘍或者有潰瘍病史者；腎臟疾患。

【注意】早產(chǎn)兒易中毒反應(yīng)；

足月新生兒用后腦血流速度減慢；

幼兒用藥后由于利尿及嘔吐，易發(fā)生興奮和脫水；

老年人清除茶堿的功能減退，易中毒；

肝病、心臟病、支氣管哮喘或阻塞性肺疾患者，易中毒；

呼吸困難者用后易發(fā)生室顫；

應(yīng)用茶堿者，用電休克治療時(shí)易發(fā)生癲癇狀態(tài)。

16.氯毗格雷（波立維）

【禁忌】

1.對(duì)氯毗格雷過(guò)敏。

2.活動(dòng)性消化道潰瘍和腦出血。

3.出血危險(xiǎn)性的患者，如外傷，手術(shù)，既往消化道潰瘍，既往腦出血應(yīng)慎用。

4.擬手術(shù)的患者應(yīng)在術(shù)前5天停用本藥。

5.嚴(yán)重肝功能和腎功能損害的患者也應(yīng)慎用本藥。

6.本藥與華法林、肝素同時(shí)服用的安全性沒(méi)有確立，因此使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎

（二）心內(nèi)科常用藥

1、降壓藥

（1）ACEI：

（洛丁新）貝拉普利10mg*15片

（雅施達(dá)）培跺普利片4mg*10s

（依蘇）馬來(lái)酸依那普利片10mg*16

卡托普利片25mg*100

（久?？耍┮滥瞧绽麣渎韧汆浩?.25mg*8（社保不報(bào)）

（2）ARB

（蘇適）厄貝沙坦片0.15*7

氯沙坦鉀（科索亞）片50mg*7

替米沙坦片（美卡素）80mg*7片

（代文）結(jié)沙坦膠囊80mg*7

頡沙坦（托平）膠囊80mg*7

（3）CCB

（拜新同）硝苯地平控釋片30mg*7s

（波依定）非洛地平緩釋片5mg*10s

（絡(luò)活喜）苯磺酸氨氯地平5mg*7

尼莫地平薄膜包衣片30mg*20

尼莫地平20mg*50片

苯磺酸氨氯地平（壓氏達(dá)）片5mg*14

硝苯地平緩釋片10mg*30s

硝苯地平片10mg*100

單硝酸異山梨酯（欣康）注射液，片

（4）0受體阻滯劑

（倍他樂(lè)克）美托洛爾50mg*20片

（倍他樂(lè)克）美托洛爾25mg*20片

鹽酸普蔡洛爾片10mg*100

（康忻）富馬酸比索洛爾片5mg*10

（5）利尿劑

口引噠帕胺片2.5mg*30

螺內(nèi)酯片（氨體舒通）20mg*100

氫氯嘎嗪片25mg*100

味塞米

速尿

（6）a受體阻滯劑

鹽酸哌唾嗪片lmg*100片

鹽酸烏拉地爾（亞定寧）注射液25mg/支

特拉哇嗪（高特靈）片2mg*28

2、調(diào)脂藥

（1）他汀類

阿樂(lè)（阿托伐他汀鈣）片10mg*7

阿托伐他汀鈣（立普妥）片10mg*7

阿托伐他汀鈣（立普妥）片20mg*7

辛伐他?。ㄊ娼抵┢?0mg*7

辛伐他汀-京必舒新

（2）貝特類

（冠之檸）非諾貝特咀嚼片0.2*10

（耐復(fù)倫）非諾貝特膠囊（口）0.2*10

3、抗血小板

（波立維）硫酸氯口比格雷片75mg*7片

（泰嘉）氫氯毗格雷片25mg*20

阿司匹林腸溶片（拜阿司匹靈）0.1g*30片

腸溶阿司匹林片25mg*100

雙喀達(dá)莫（潘生丁）片25mg*100

奧扎格雷鈉（羅奧）注射劑20mg

阿司匹林泡騰片-巴米爾

4、抗凝

華法林鈉片2.5mg*60

（法安明）低分子肝素鈉注射液5000iu

5、溶栓

尿激酶10萬(wàn)單位/支，150萬(wàn)單位/次溶栓

6、抗心律失常

普羅帕酮片50mg*50

普羅帕酮注射液35mg

鹽酸維拉帕米片40mg*30

鹽酸異丙腎上腺素注射液Img/支

地爾硫卓（合貝爽）注射液lOmg/lOml

地爾硫哇片（恬爾心）30mg*40

乙胺碘吠酮150mg/支

7、活血化瘀

銀杏達(dá)莫注射液5ml/支

銀杏葉注射液10ml/支

疏血通注射液2ml/支

血栓通注射液150mg/支

8、心肌能量藥

鹽酸曲美他嗪片20mg*30

9、抗心絞痛藥

（德瑞寧）單硝酸異山梨酯緩釋膠40mg*20

（索尼特）單硝酸異山梨酯緩釋膠60mg*10

硝酸甘油片0.5mg*100

硝酸甘油注射液5mg/支

（異舒吉）硝酸異山梨酯注射液lOmgMOml

10、保護(hù)血管內(nèi)皮，降低肺動(dòng)脈壓

阿魏酸哌嗪片50mg*180

11、抗休克、升壓藥

去甲腎上腺素2mg/支

間羥胺10mg/支

腎上腺素Img/支

異丙腎上腺素Img/支

多巴胺20mg/支

多巴酚丁胺20mg/支

阿托品Img/支

酚妥拉明10mg/支

12、活血化瘀、改善循環(huán)

（舒血寧）銀杏葉注射液5mL/支

血栓通注射液150mg/支

復(fù)方丹參注射液250mL/瓶

疏血通注射液21nL/支

銀杏達(dá)莫注射液5mL/支

銀杏達(dá)莫注射液10mL/支

紅花注射液10mL/支

丹紅注射液10mL/支

香丹注射液10mL/支

13、補(bǔ)氣、益氣

參脈注射液20mL/支

生脈注射液10mL/支

14、營(yíng)養(yǎng)心肌中成藥

黃參膠囊0.5*30

通心絡(luò)膠囊0.26*100

參松養(yǎng)心膠囊0.4*24

麝香保心丸22.5mg*42

心元膠囊0.3*20

15、離子補(bǔ)充劑

門(mén)冬氨酸鉀鎂（潘南金）片

利尿劑、華法林、倍他樂(lè)克、波立維、可達(dá)龍是心內(nèi)科醫(yī)生最常用的“武器”。

在此，提醒心血管疾病患者注意，盡管以上五類藥是治療心血管疾病的常用藥,

安全性比較高，但用藥也必須遵醫(yī)囑，同時(shí)要注意一些細(xì)節(jié)，盡量避免藥物副

作用的發(fā)生。

利尿劑：高血壓、心衰患者常會(huì)選擇安體舒通和雙克、速尿片等口服利尿劑。

這些藥市面上相當(dāng)普遍，但服用很有講究。用藥期間要定期