血液透析護(hù)理查房兩篇

血液透析常見并發(fā)癥及處理演講人：XXX前言1透析中低血壓2肌肉痙攣3惡心嘔吐4頭痛5胸痛與背痛6皮膚瘙癢7失衡綜合癥8透析器反應(yīng)9心律失常10溶血11空氣栓塞12發(fā)熱13滲析器破膜14體外循環(huán)凝血透析中低血壓定義是指透析中收縮壓下降＞20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀。中國中醫(yī)藥大學(xué)低血壓處理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程處理程序采取頭低位停止超濾補(bǔ)充NS100ml，20%甘露醇，白蛋白等應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如采用單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療減慢血流速度，并立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。逐步恢復(fù)超濾但仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化BP無好轉(zhuǎn)BP繼續(xù)下降緊急處理BP好轉(zhuǎn)處理程序如臨床治療中開始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。尋找原因1容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快（0.35ml·Kg-1·min-1）、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。尋找原因2心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。預(yù)防建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置對(duì)患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測(cè)，避免超濾速度過快。如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。肌肉痙攣

多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。尋找誘因透析中低血壓；低血容量；超濾速度過快；應(yīng)用低鈉透析液；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡:如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。治療根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施：可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液.對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩。預(yù)防防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的5%。適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長。積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。惡心和嘔吐常見原因透析低血壓；透析失衡綜合癥；透析器反應(yīng)；糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱；透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。處理對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施。在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐劑。加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。預(yù)防針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生等。頭痛常見原因透析失衡綜合征；嚴(yán)重高血壓；腦血管意外；長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。

治療

明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)；如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥治療。預(yù)防處理誘因；低鈉透析；避免透析中高血壓發(fā)生；規(guī)律透析等。胸痛與背痛常見原因心絞痛（心肌缺血）溶血低血壓空氣栓塞透析失衡綜合征心包炎胸膜炎治療及預(yù)防在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。皮膚瘙癢皮膚瘙癢是透析患者常見不適癥狀，有時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會(huì)促發(fā)或加重癥狀。尋找原因尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚：尿毒癥、透析治療并發(fā)癥；鈣磷代謝紊亂等有關(guān)；透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)；一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。治療采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理措施；應(yīng)用抗組胺藥物；外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等。預(yù)防控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當(dāng)水平；避免應(yīng)用一些可能會(huì)引起瘙癢的藥物；使用生物相容性好的透析器和管路；避免應(yīng)用對(duì)皮膚刺激大的清潔劑；應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。失衡綜合癥定義是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。病因發(fā)病機(jī)制血透快速清除溶質(zhì)血液溶質(zhì)濃度快速下降血漿滲透壓下降血液及腦組織液滲透壓增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移導(dǎo)致顱內(nèi)PH改變，顱內(nèi)壓增高好發(fā)時(shí)機(jī)失衡綜合癥可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。治療輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH過度變化。對(duì)伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對(duì)癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析重者若出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷者，建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時(shí)予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其它相應(yīng)處理。透析失衡綜合癥引起的昏迷一般于24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)預(yù)防針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵。1、首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在2~3小時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。2、維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合癥的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對(duì)預(yù)防有益。透析器反應(yīng)定義既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用患者。臨床分類A型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）B型反應(yīng)（非特異型）透析器反應(yīng)A型透析器反應(yīng)（過敏型）B型透析器反應(yīng)（非特異型）發(fā)生率較低，＜5次／10000透析例次3——5次／100透析例次發(fā)生時(shí)間多于透析開始后5min內(nèi)，部分延至30min透析開始30——60min癥狀程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢，蕁麻疹，咳嗽，噴嚏流清涕，腹痛腹瀉，休克，甚至死亡輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛原因環(huán)氧乙烷，透析材料，透析器復(fù)用，透析液污染，肝素過敏，高敏人群及應(yīng)用ACEI原因不詳，可能與補(bǔ)體激活有關(guān)處理立即終止透析，關(guān)閉血路管，丟棄管路和透析器中血液，嚴(yán)重者抗組胺藥，激素腎上腺素藥物應(yīng)用,需要時(shí)心肺支持治療排除其他原因引起的胸痛，對(duì)癥支持治療吸氧如好轉(zhuǎn)繼續(xù)透析預(yù)后與原因有關(guān)，重者死亡常于30——60min緩解預(yù)防避免使用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路(可選用蒸汽或Y射線消毒），透析前充分沖洗透析器和管路，停用ACEI藥物，換用其他類型透析器，采用無肝素透析等換用生物相容性好的透析器，復(fù)用透析器可能有一定的預(yù)防作用心律失常診療程序明確類型頻發(fā)室早特殊類型心律失常等找病因及誘因高K，低K，低Ca，酸中毒等心臟器質(zhì)性疾病等治療建議在有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)師指導(dǎo)下使用抗心律失常藥物，但應(yīng)考慮腎衰竭導(dǎo)致藥物蓄積嚴(yán)重者如重度心動(dòng)過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。溶血臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等?？諝馑ㄈ幚沓绦蛞坏┌l(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理，緊急搶救。立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。采取左側(cè)臥位，并頭低腳高位。心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。明確病因與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)：如動(dòng)脈穿刺針脫落管路接口松開或脫落另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。預(yù)防空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。應(yīng)嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作，避免發(fā)生空氣栓塞。上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無破損。做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。透析過程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無松動(dòng)或脫落。透析結(jié)束時(shí)不用空氣回血。注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置的維護(hù)。發(fā)熱概況透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后1～2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無關(guān)系;如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。處理

出現(xiàn)高熱者，首先予對(duì)癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，適當(dāng)調(diào)低透析液溫度感染細(xì)菌血培養(yǎng)抗生素治療非細(xì)菌（病毒，真菌，支原體，衣原體等）繼續(xù)尋找致熱源及病原體證據(jù)，抗菌素的應(yīng)用非感染可以應(yīng)用少量糖皮質(zhì)激素預(yù)防在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。有條件可使用一次性透析器和透析管路。透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。透析器破膜緊急處理一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。尋找原因透析器質(zhì)量問題。透析器儲(chǔ)存不當(dāng)，如冬天儲(chǔ)存在溫度過低的環(huán)境中。透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高有關(guān)。對(duì)于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲(chǔ)存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。

預(yù)防

透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析器透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。透析后透析機(jī)漏血報(bào)警等裝置應(yīng)定期檢測(cè)，避免發(fā)生故障。透析器復(fù)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行破膜試驗(yàn)體外循環(huán)凝血尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。尋找原因凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足。血流速度過慢。外周血Hb過高。超濾率過高。透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。透析通路再循環(huán)過大。使用了管路中補(bǔ)液壺（引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）。

處理

輕度凝血可通過追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來解決。但是治療中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，更換透析器和管路。重度凝血常需立即回血，如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強(qiáng)行回血，以免凝血塊進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生栓塞事件感謝觀看演講人：XXX慢性腎功能衰竭的護(hù)理演講人：XXX病例介紹護(hù)理問題/措施疾病介紹病史介紹現(xiàn)病史：患者于20XX年X月X日以“惡心、乏力、納差，尿少，24小時(shí)尿量<400ml”為主訴入院。患者于20XX年X月X日行腹膜透析置管術(shù)，20XX年X月X日起行規(guī)律腹膜透析。透析期間反復(fù)發(fā)生腹透液渾濁，查腹水常規(guī)白細(xì)胞高，診斷為腹膜感染并給予腹腔內(nèi)注射抗生素抗感染治療。10天前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短不適，伴雙下肢水腫，否認(rèn)腹痛、腹瀉、反酸、噯氣等不適，無頭暈、頭痛等不適，無尿頻、尿急、尿痛、腰痛等不適，在家自行更改腹膜透析方案，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，故今日進(jìn)一步診治就診于我院門診，門診以“2型糖尿病并糖尿病腎病、冠心病，尿毒癥，腹膜炎”收入我科。病程中患者精神尚可，飲食入眠差，大便正常，小便量少，近期體重增加3公斤。查體：體溫：36.4℃脈搏：80次/分呼吸：20次/分血壓：146/70mmHg.體重：69kg,貧血貌，神志清,精神尚可，眼瞼、口唇、甲床色澤輕度蒼白，皮膚黏膜未見明顯異常，眼瞼水腫，腹部平坦，對(duì)稱，腹部可見長約7cm的陳舊性手術(shù)瘢痕，切口愈合良好，腹透管在位，出口處無分泌物，雙下肢中度凹陷性水腫。入院后的確診診斷:1.慢性腎臟疾病V期(CKDV期)2.腎性貧血

查體既往史既往有21年的“糖尿病病史，平日使用（諾和靈30R早14iu、晚10iu皮下注射）降血糖對(duì)癥，平日血糖控制尚可；發(fā)現(xiàn)血壓高5個(gè)月，最高血壓200/120mmHg，現(xiàn)口服（美托洛爾片25mg/Qdpo）降壓對(duì)癥，平日血壓控制尚可，有3個(gè)月的“糖尿病足病”病史；有4個(gè)月的“冠心病”病史，平日口服（單硝酸異山梨酯緩釋片40mg/Qdpo）擴(kuò)血管對(duì)癥；于20XX-11月在我院我科考慮診斷“陳舊性肺結(jié)核”，否認(rèn)“肝炎、傷寒”等傳染病史，于20XX年行“白內(nèi)障”手術(shù)（具體不詳），20XX-11-9至19日Q3D血液透析治療20XX-11-19日行腹膜透析置管術(shù)。2014-12-06起至今行腹膜透析治療。否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳,20XX年1月在本院請(qǐng)自治區(qū)第二人民醫(yī)院腎臟病學(xué)專家行動(dòng)靜脈吻合瘺術(shù)。20XX年6月5日查血肌酐：329.60μmol/L血清葡萄糖：23.24mmol/L尿素氮：8.73mmol/L血鉀2.10mmol/LD-二聚體1.170氧分壓：69mmHg二氧化碳分壓：46.20mmHg血清白蛋白：15g/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.92*10^12/L血紅蛋白：80g/L腹水常規(guī)：顏色半透明、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：250*10^6/L20XX年6月19日腹水常規(guī)：顏色半透明輔助檢查結(jié)果微信診療經(jīng)過入院以后給予Ⅱ級(jí)護(hù)理，低鹽低脂低糖優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白飲食，保護(hù)左上肢（左上肢有動(dòng)靜脈瘺），給予重組人紅細(xì)胞生成素１萬單位皮下注射ＱＷ。入院以后給予做腹透液常規(guī)及培養(yǎng)，并抗感染治療，給予0.9%氯化鈉注射液10ml+五水頭孢唑啉鈉1gQid腹腔注射，0.9%氯化鈉注射液10ml+頭孢他啶1g腹腔注射過夜用。腹膜透析管出口處良好，每周1次出口處換藥。于6月9日腹水培養(yǎng)結(jié)果示多重耐藥菌感染，表皮葡萄球菌感染，給予停止0.9%氯化鈉注射液10ml+頭孢他啶1g腹腔注射過夜用，改為0.9%氯化鈉注射液10ml+五水頭孢唑啉鈉1gQid腹腔注射。因患者反復(fù)出現(xiàn)腹膜炎，暫時(shí)改為血液透析治療，于6月8、9日加做血透。血液透析后患者血壓86/45mmHg,訴頭暈，乏力，心慌胸悶氣短，惡心嘔吐，血鉀低。給予臥床休息，補(bǔ)液，補(bǔ)鉀，保護(hù)胃黏膜等治療。兩天后癥狀緩解?；颊邎?jiān)持做腹膜透析治療。于6月19日感染控制，再次培訓(xùn)居家腹膜透析物品準(zhǔn)備，腹膜透析換液操作，感染的預(yù)防，飲食的注意事項(xiàng)等，考核通過后再予以報(bào)出院。1、感染與機(jī)體免疫力低下、腹膜透析操作有關(guān)目標(biāo)：患者能夠規(guī)范操作、腹透液的顏色變清亮護(hù)理措施：①觀察感染癥狀，即體溫、血象、有無腹痛、置管處有無紅腫或分泌物，腹透液的顏色和量。②避免誘因，加強(qiáng)患者對(duì)操作的培訓(xùn)，再次強(qiáng)調(diào)居家腹膜透析時(shí)紫外線消毒燈的重要性③增強(qiáng)免疫力④合理使用抗生素

護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂、貧血，腹膜透析等因素有關(guān)目標(biāo)：病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善護(hù)理措施：①飲食護(hù)理：補(bǔ)充足夠的能量，進(jìn)食低糖優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，補(bǔ)充維生素②增進(jìn)食欲③合理用藥，糾正貧血。給予重組人促紅素1萬單位皮下注射，QW，遵醫(yī)囑定期查血常規(guī)④充分透析，將毒素排出體外，增進(jìn)食欲護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施3、體液過多與腎小球?yàn)V過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，腹膜透析不充分，腹膜感染等因素有關(guān)目標(biāo)：患者在住院期間水腫消退護(hù)理措施：①病情觀察嚴(yán)密觀察出入量情況及水腫程度②飲食指導(dǎo)低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、糖尿病飲食。限制入量:1）每日水分的攝取為每日尿量+超濾量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。2）飲品中加入薄荷葉、檸檬片。3）將飲品制成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖。4）分餐：先盛出少鹽的飲食患者用，再加鹽家人吃。5）正確估算食物重量和含水量。6）清水漱口后吐掉。7）使用潤唇膏。常可自動(dòng)減少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發(fā)癥。對(duì)維持性血液透析病人來說，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3～5g/d。③定期透析④皮膚護(hù)理保持皮膚的完整性護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施4、活動(dòng)無耐力：與心血管病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力增強(qiáng)護(hù)理措施：①指導(dǎo)患者注意休息，讓家屬陪護(hù)②協(xié)助患者生活護(hù)理③必要時(shí)吸氧④給予患者安全的指導(dǎo)，患者上下床或活動(dòng)時(shí)要有人陪護(hù)⑤根據(jù)醫(yī)囑糾正貧血，糾正酸堿平衡。護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施5、自我形象紊亂：與疾病本身（與貧血，腹膜透析管，左上肢的動(dòng)靜脈瘺，皮膚瘙癢、發(fā)黑，水腫，口腔異味兒）有關(guān)護(hù)理措施：幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾?。恢笇?dǎo)患者保護(hù)身上的導(dǎo)管和瘺管，保持口腔清潔，減少異味兒；提供社會(huì)支持６、潛在并發(fā)癥1.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)目標(biāo)：護(hù)士密切觀察皮膚情況，如有皮膚問題積極解決護(hù)理措施：①做好基礎(chǔ)護(hù)理，注意床單位整潔，修剪指甲，注意個(gè)人衛(wèi)生保持皮膚清潔。皮膚瘙癢時(shí)囑患者不抓，用溫毛巾擦拭②定期做透析，排除毒素，糾正水電解質(zhì)紊亂，減輕水腫

護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施７、潛在并發(fā)癥2：心力衰竭與體液過多，心臟負(fù)荷過重有關(guān)目標(biāo)：在住院期間不發(fā)生心力衰竭護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察生命體征，避免誘因，定期透析８、焦慮：與預(yù)后差有關(guān)目標(biāo)：在住院期間焦慮減輕或消失護(hù)理措施：做好心理護(hù)理、健康宣教，使患者充分的認(rèn)識(shí)疾病和透析的利與弊護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施腹膜透析前準(zhǔn)備1.知識(shí)：宣教終末期腎病一體化替代療法有關(guān)知識(shí)；培訓(xùn)腹膜透析的基本知識(shí)，分發(fā)《腹透居家指導(dǎo)手冊(cè)》和《腹透居家日記》。2.備皮：術(shù)前一日備皮，清潔腹壁皮膚，減少感染可能。3.腸道及膀胱準(zhǔn)備：手術(shù)當(dāng)天早晨排空大便，無便者可采用開塞露通便甚至灌腸，去手術(shù)室前排空膀胱。4.皮試：術(shù)前一日做好抗生素皮試（指需做過敏試驗(yàn)的抗生素）。術(shù)后返病房管理1.妥善安排病人，測(cè)血壓一次。2.檢查鈦接頭與短管連接緊密性，短管固定良好，避免折疊、扭曲等。3.檢查敷料是否干燥，有無滲血、滲濕。術(shù)后返病房管理5.術(shù)后三天以臥床為主，除解大、小便和進(jìn)食時(shí)取坐立位，夜間200ml留腹/干腹。三天后視體力鼓勵(lì)下床做適度活動(dòng)，以免漂管。6.術(shù)后一周出口處換藥，此后隔日/每天換藥。7.術(shù)后12-14天創(chuàng)口拆線。8.飲食：一周內(nèi)低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8g/kg.d），一周后低鹽優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食(1g/kg.d)。腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理腹膜炎出口處感染隧道感染具備下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)：透出液渾濁、腹痛、伴或不伴發(fā)熱；腹透液中白細(xì)胞增高>100×106/L，中性粒細(xì)胞>50%；透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長。腹膜炎定義：感染途徑及原因1.腹膜透析技術(shù)因素?fù)Q液操作時(shí)污染—觸摸接頭—透析液及加藥口污染—接頭脫落—未戴口罩腹透管植入術(shù)中污染

2.導(dǎo)管相關(guān)因素—導(dǎo)管出口處/隧道感染—導(dǎo)管破裂—導(dǎo)管生物膜形成3.腹腔因素腸道感染腹腔臟器感染腹腔局部抵抗力下降婦科疾患4.全身因素免疫能力低下營養(yǎng)不良菌血癥腹膜炎小結(jié)絕大部分腹膜炎是可預(yù)防的加強(qiáng)病人的無菌觀念和規(guī)范操作是降低腹膜炎的關(guān)鍵。腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理腹膜炎出口處感染隧道感染出口處感染重要性出口處感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生和拔管特別是同時(shí)伴有隧道炎的時(shí)候后果尤為嚴(yán)重出口處感染(ESI)定義急性出口處感染：出口處出現(xiàn)膿性分泌物其它癥狀還包括：局部皮膚紅斑、壓痛、腫脹以及肉芽組織生長出口處感染預(yù)防改善營養(yǎng)對(duì)糖尿病患者控制好血糖堅(jiān)持出口處換藥6個(gè)月妥善固定導(dǎo)管避免滌綸套脫出及早發(fā)現(xiàn)任何異常情況腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理腹膜炎出口處感染隧道感染總結(jié)腹透是一個(gè)長期的過程，管路相關(guān)并發(fā)癥來自眾多方面，任何年齡、性別、文化層次、經(jīng)濟(jì)狀況，都有可能發(fā)生，只有持之以恒地管理，才是唯一的辦法。各種病因引起腎臟的損害并進(jìn)行性惡化，到后期發(fā)展為慢性腎功能不全和尿毒癥，在內(nèi)科常規(guī)療法不能緩解癥狀、延緩病情發(fā)展時(shí)，就應(yīng)該進(jìn)行腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎移植。血液凈化包括：血液透析血液濾過血液透析濾過血液灌流血漿置換免疫吸附等是通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個(gè)由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對(duì)流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時(shí)清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€(gè)過程稱為血液透析。血液透析的概念血液透析的適應(yīng)癥適應(yīng)癥一、急性腎損傷：凡急性腎損傷合并高分解代謝者（每日血尿素氮BUN上升≥10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升≥176.8umol/L，血鉀上升1-2mmol/L，HCO3-下降≥2mmol/L）可透析治療。非高分解代謝者，但符合下述第一項(xiàng)并有任何其他一項(xiàng)者，即可進(jìn)行透析：①無尿48h以上；②BUN≥21.4mmol/L；③SCr≥442umol/L；④血鉀≥6.5mmol/L；⑤HCO3-<15mmol/L，CO2結(jié)合力L；⑥有明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動(dòng)或意識(shí)障礙；⑦誤輸異型血或其他原因所致溶血、游離血紅蛋白>12.4mmol/L。決定患者是否立即開始腎臟替代治療，及選擇何種方式，不能單憑某項(xiàng)指標(biāo)，而應(yīng)綜合考慮。血液透析的適應(yīng)癥適應(yīng)癥二、慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭血液透析的時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)條件的限制，我國多數(shù)患者血液透析開始較晚。透析指征：①內(nèi)生肌酐清除率<10ml/min；②BUN>28.6mmol/L，或SCr>707.2umol/L；③高鉀血癥；④代謝性酸中毒；⑤口中有尿毒癥氣味伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；⑥慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎用一般治療無效者；⑦出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如性格改變、不安腿綜合征等。開始透析時(shí)機(jī)時(shí)同樣需綜合各項(xiàng)指標(biāo)異常及臨床癥狀來作出決定。三、急性藥物或毒物中毒：凡能夠通過透析膜清除的藥物及毒物，即分子量小，不與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)分布較均勻均可采用透析治療。應(yīng)在服毒物后8~12h內(nèi)進(jìn)行，病情危重者可不必等待檢查結(jié)果即可開始透析治療。四、其它疾?。簢?yán)重水、電解質(zhì)及酸解平衡紊亂。理想的血管通路應(yīng)具有以下條件：易于反復(fù)、迅速建立血液循環(huán)。血流量要達(dá)到150~300ml/min以保證有效透析。與治療設(shè)備的連接和分離操作簡便。對(duì)患者心臟負(fù)擔(dān)輕。不影響和限制患者日常生活。安全，不易發(fā)生血栓、感染、破裂、出血等并發(fā)癥。AVF術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后，將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30°