腸外營養(yǎng)支持與臨床課件

腸外營養(yǎng)支持

與臨床住院患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，據(jù)不完全統(tǒng)計，約有30％～50％的住院患者合并有不同程度的營養(yǎng)不良，而ICU患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率幾乎高達100%。營養(yǎng)不良已經(jīng)成為影響患者康復(fù)甚至導(dǎo)致患者死亡的常見原因。合理的營養(yǎng)不但可以緩解病情、防止并發(fā)癥的發(fā)生，而且能夠縮短病程、減少患者的花費，降低死亡率。而腸外營養(yǎng)(PN)在營養(yǎng)支持中占有重要的地位，是危重患者搶救、治療的重要組成部分。胃腸道功能障礙由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用存在尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月PN適應(yīng)癥嚴(yán)重高血糖尚未控制早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月PN禁忌癥通常采用兩種方法按基礎(chǔ)能量消耗計算Harris-Benedict公式:

BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A(male)

=655+9.5W+1.8H-4.7A(female)

(W：體重；H：身高；A：年齡)營養(yǎng)需要量的計算其中即要考慮到患者的標(biāo)準(zhǔn)體重,

又要考慮到患者身體情況、病變程度、營養(yǎng)狀況、實際體重等因素。根據(jù)綜合因素來確定營養(yǎng)的需求量，是目前臨床應(yīng)用較多的一種方法。按實際情況計算營養(yǎng)底物由脂肪、碳水化合物和蛋白組成每日提供的非蛋白熱卡15～40Kcal/kg熱量來源——非蛋白熱卡采用糖和脂肪雙能源供給糖脂比例=3:2或1:1非蛋白熱卡:氮=100～250:1正常成人蛋白質(zhì)的生理需要量0.8~1.0g/(kg.d)疾病和恢復(fù)期需要1.0g~1.5g/(kg.d)，可能隨代謝的變化提高到2～3g/(kg.d)人體每日所需熱能的10%～15%來自蛋白質(zhì)(蛋白產(chǎn)熱4Kcal/g)蛋白質(zhì)是重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素。供給較高的非蛋白熱卡(9.3Kcal/g)。臨床常用長鏈脂肪乳(LCT)和中長鏈混合脂肪乳(MCT/LCT)。

脂肪乳葡萄糖葡萄糖可為所有組織提供能量，且是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等唯一的能源物質(zhì)。一般認(rèn)為，成人葡萄糖的補充量應(yīng)該>100g/d、<250g/d，(供熱量4Kcal/g)。早期給予患者的熱量可根據(jù)患者的具體情況確定，一般在15～25kcal/(kg.d)即可，患者病情穩(wěn)定后可以逐漸增至35～40kcal/(kg.d)。設(shè)計一個完整的營養(yǎng)配方,應(yīng)該考慮以下幾個問題患者的病情(重要臟器功能；急、慢性期)患者的應(yīng)激情況(內(nèi)環(huán)境)患者的營養(yǎng)狀況需要的熱卡(糖:脂)蛋白補充量(氮:非蛋白熱卡)維生素和微量元素胰島素需要的液體量熱卡按20kcal/(kg.d)計算，熱卡總量為1200kcal/d糖:脂=3:2;氮:非蛋白熱卡=1:10020%力能脂肪乳250ml(500kcal)50%GS300ml、10%GS250ml(700kcal)8.5%樂凡命1000ml(供氮85/6.25=13.6g)安達美、水樂維他、維他利匹特、格利福斯鈉、鉀、鎂、鈣適量胰島素:糖=1:3～15液體總量約2000ml一體重60kg患者早期PN需要量PN應(yīng)用舉例參數(shù)輕度不良中度不良重度不良

下降下降下降體重(%)10～2020～40>40中上臂肌圍(%)>8060～80<60白蛋白(g/L)

30～35

21～30

<21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)

1.50～1.751.00～1.50<1.00肌酐/身高指數(shù)(%)

60～80

<60淋巴細(xì)胞計數(shù)(<109/L)>1200800～1200<800營養(yǎng)狀況的評價8-12hr4-7hr3-5hr軟包裝

糖FATAA多瓶串連

多瓶營養(yǎng)液可通過“三通”或Y型輸液接管混合共同輸入。雖簡便易行，但弊端多，不宜提倡。PN類型全合一(ALL-IN-ONE，AIO)是目前最為常用的一種。既將所有腸外營養(yǎng)液先混合在一個袋內(nèi)，然后輸注，此法使?fàn)I養(yǎng)液輸入更方便。而多種營養(yǎng)素混合后同時輸入，使?fàn)I養(yǎng)液的利用更加充分、合理。PN類型要配置臺、嚴(yán)格的無菌操作技術(shù)和較為熟練的配制人員。操作不當(dāng)，有可能造成污染或影響其穩(wěn)定性。AIO人工配置存在的問題配置中心的建立需要大量投資。配置時間長，產(chǎn)出有限，難以完全滿足需要。1.SandstromR.,etal.JPEN,9(5):333-340,19952.MeguidMM.Nutrition,5(5):343-347,1989⑤更經(jīng)濟減少對護理、醫(yī)療資源的占用。④更方便護理環(huán)節(jié)減少。③更安全污染及不穩(wěn)定性明顯減少。②更有效改善氮平衡作用明顯優(yōu)于單瓶輸注。工業(yè)化生產(chǎn)AIO的優(yōu)點工業(yè)化三升袋逐漸取代自配腸外營養(yǎng)液在瑞士，83%的PN采用工業(yè)化二腔袋或三腔袋。02040608010083%17%1.PichardC.,etal.ClinNutr,20(4):345-50,2001卡文—國內(nèi)第一個工業(yè)化生產(chǎn)的三升袋卡文的熱氮比

為166.7:1，較適于輕中度應(yīng)激狀態(tài)。對于高代謝狀態(tài)下的高氮需求，可以通過增加卡文內(nèi)氨基酸的含量來解決卡文的糖脂比

一般要求脂肪供熱的比例占30～60%，卡文的糖脂比為43/57，符合要求卡文的特點卡文主要類型1920ml1440ml總能量

1400Kcal1000Kcal非蛋白熱卡

1200Kcal900Kcal重量滲透壓

830mosm/kg.H2O容積滲透壓

830mosm/L短期使用PN(≤7d)經(jīng)外周靜脈輸注PN的滲透壓<900mosm/L優(yōu)點：操作簡便缺點：易導(dǎo)致靜脈炎，靜脈血栓，不能長期使用PN輸注途徑經(jīng)中心靜脈輸注長期使用PN(>7d)PN的滲透壓>900mosm/L優(yōu)點：可長期使用缺點：操作復(fù)雜，長期使用可能會產(chǎn)生導(dǎo)管內(nèi)感染PN應(yīng)12～24h勻速持續(xù)滴注PN輸注途徑危重患者往往存在免疫功能低下、重要臟器功能異常等問題，由此常造成康復(fù)困難、引發(fā)多種并發(fā)癥甚至導(dǎo)致死亡。如果能在營養(yǎng)劑中添加增強免疫力及改善重要臟器功能的特殊營養(yǎng)物質(zhì)，則可以明顯改善患者的預(yù)后。特殊營養(yǎng)物質(zhì)靜脈常用的特殊營養(yǎng)物質(zhì)主要包括以下三類谷氨酰胺ω-3脂肪酸生長激素

在細(xì)胞外液中占游離氨基酸的25%谷氨酰胺在細(xì)胞內(nèi)液中占游離氨基酸的60%很少比例的游離谷氨酰胺存在于血漿中，而主要存在于骨骼肌中在細(xì)胞膜的跨膜梯度很高，約為34:1(內(nèi):外)體內(nèi)最豐富的游離氨基酸NH3NH3NH4H+尿調(diào)節(jié)酸堿平衡谷氨酰胺的代謝谷氨酰胺酶谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺合成酶+①使PN從理論到實踐發(fā)生了劃時代飛躍在國外已成為PN的主要配制方式。標(biāo)準(zhǔn)配方，滿足80%PN治療的需要。能在數(shù)秒內(nèi)完成PN混合液。突破三升袋無法解決的瓶頸。工業(yè)化生產(chǎn)AIO的優(yōu)點谷氨酰胺是胃腸道細(xì)胞以及免疫細(xì)胞的主要能源物質(zhì)維護腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止細(xì)菌、內(nèi)毒素移位維持腸道的生理功能(分泌和吸收)谷氨酰胺促進氮平衡與蛋白質(zhì)合成調(diào)節(jié)免疫功能機體保持足夠的谷氨酰胺可以應(yīng)激時谷氨酰胺的代謝局部或全身損害腸屏障損害，細(xì)菌、內(nèi)毒素移位全身反應(yīng)(SIRS)MODS大腦交感神經(jīng)興奮應(yīng)激激素增加谷氨酰胺大量釋放分解代謝增加肌肉免疫細(xì)胞胃腸道谷氨酰胺減少

肌肉蛋白質(zhì)降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損谷氨酰胺下降的后果

只有補充谷氨酰胺,

才能糾正這種不良狀況!

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細(xì)菌和毒素移位免疫機能下降要保持體內(nèi)谷氨酰胺正常水平谷氨酰胺應(yīng)激狀態(tài)下谷氨酰胺消耗9～13g/day需補充谷氨酰胺約12g/day中華醫(yī)學(xué)會重癥分會推薦意見接受PN的重癥患者應(yīng)早期補充藥理劑量的谷氨酰胺(A級)靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率(B級)中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月100ml20%的液體含：20g丙氨酰-谷氨酰胺

=8.2g丙氨酸、

13.46g谷氨酰胺

pH

5.4-6.0滲透壓

921mosmol/L

力太—丙氨酰-谷氨酰胺愛斯基莫人--富含魚油(ω-3脂肪酸)的傳統(tǒng)食物更少的發(fā)病率血栓冠心病心肌梗塞ω-3脂肪酸脂肪酸的分類碳鏈長度短鏈脂肪酸–(SCFA)–4-6C中鏈脂肪酸–(MCFA)–8-12C長鏈脂肪酸–(LCFA)–>16C雙鍵數(shù)量飽和脂肪酸–

不含雙鍵–

椰子油單不飽和脂肪酸–

含有一個雙鍵–

橄欖油多不飽和脂肪酸–

含2個以上雙鍵–

魚油第一個雙鍵位置ω-9脂肪酸(n-9)–

油酸;存在于植物或動物脂肪ω-6脂肪酸(n-6)–

亞油酸(AA);主要存在于植物脂肪ω-3脂肪酸(n-3)–α-亞麻酸,主要存在于深海魚油第一代第二代第三代傳統(tǒng)脂肪乳含較少的多不飽和脂肪酸含較多的多不飽和脂肪酸及ω3LCT(含大豆油)英脫利匹特

MCT/LCT

(含橄欖油、大豆油)力能(大豆油/MCT/橄欖油/魚油)尤文脂肪乳的發(fā)展◆LCT

對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有阻抑作用，進入線粒體時需要肉毒堿轉(zhuǎn)運，容易造成肝臟的脂肪浸潤?！鬗CT

可明顯減輕阻抑作用和肝臟的脂肪浸潤，進入線粒體時不需要肉毒堿轉(zhuǎn)運。MCT在肝細(xì)胞內(nèi)直接進入線粒體進行?-氧化MCT與LCT脂肪乳的主要區(qū)別如下

對蛋白質(zhì)代謝的影響

對肝功能和肝臟完整性的影響血漿廓清率ω-3脂肪酸的主要生物性優(yōu)勢增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性調(diào)節(jié)免疫、抑制腫瘤生長平抑炎癥反應(yīng)改善微循環(huán)抗血栓及抗動脈粥樣硬化

ω-3脂肪酸ω-3脂肪酸能阻斷過度炎癥反應(yīng)輸注ω-3脂肪酸改變細(xì)胞膜ω-3:ω-6競爭性的抑制脂氧化酶、環(huán)氧化酶促進抗炎因子產(chǎn)生前列腺素3系列白三烯5系列血栓烷A3抑制促炎因子釋放前列腺素2系列白三烯4系列血栓烷A2抑制TNF、IL-1、IL-6阻斷過度炎癥反應(yīng)促進抗炎因子釋放抑制促炎因子釋放阻斷過度炎癥反應(yīng)增強機體免疫力減少感染及并發(fā)癥保護重要臟器功能防止MODS的發(fā)生提高重癥患者生存率ω-3脂肪酸尤文--第一個含ω-3脂肪酸的脂肪乳劑使用劑量

1～2ml/(kg.d)每100ml尤文含有精制魚油 10.0g(10％)總熱量 112kcal滲透壓

308～376mosm/LPH值

7.5～8.7對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥患者，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油(B級)。中華醫(yī)學(xué)會重癥分會推薦意見中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案