腫瘤外科醫(yī)療技術操作常規(guī)

第一章一般技術操作常規(guī)

一、腹腔穿刺術

【適應證】

診斷方面：了解腹水性質(zhì)，送檢常規(guī)、生化、細菌及病理學檢查。治療方面：緩

解壓迫癥狀，腹腔內(nèi)注射藥物及腹水濃縮回輸術。

【禁忌證】

疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內(nèi)廣泛粘連及肝昏迷前期。

【用品】

清潔盤，腹腔穿刺包，腹帶，安全針，塑料圍裙及中單，水桶，無菌試管4~6

只（留送常規(guī)、生化、細菌.、酶學及病理細胞學檢查標本）。備好急救藥品如腎

上腺素及苯甲酸鈉咖啡因等。

【方法】

L囑患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡臥位，背部鋪好腹帶，腹

下部系塑料圍裙及中單。腹水量少者，則采取側(cè)臥位。

2.穿刺點可選臍與恥骨聯(lián)合中點（宜避開白線），或臍與骼前上棘聯(lián)線的外1/3

處（通常選擇左側(cè)）。

3.常規(guī)皮膚消毒。術者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，局部麻醉達璧層腹膜。用穿刺

針逐步刺入腹壁。待進入腹腔后，可先用注射器抽吸少許腹水置無菌試管中，以

備送檢。然后于針拴接一乳膠管，引腹水入容器內(nèi)。

4.放液速度不宜過快，放液量不宜過多。放液中應由助手逐漸收緊腹帶，不可突

然放松，并密切觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等。如發(fā)生暈厥、休克、應停

止放液，安靜平臥，并予輸液、擴容等緊急處理。

5.放液完畢，取出穿刺針，局部涂以碘酊及乙醇，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，

再縛腹帶?？`腹帶前宜仔細檢查腹部，如肝脾腫大情形及包塊等。如針孔有腹水

滲出，可涂火棉膠封閉。

6.如系診斷用腹腔穿刺，可用靜脈注射器直接進入穿刺抽液。選擇穿刺部位同前,

毋需腹帶。

【注意點】

1.大量放腹水可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白丟失等嚴重并發(fā)

癥，故除特殊情況外，一般不予放液，初次放腹水不宜超過3000ml,但有腹水

濃縮回輸設備者不在此限。

2.腹水為血性者于取得標本后，應停止抽吸或放液。

3.腹腔穿刺放液術后，患者應臥床休息至少12h.

二、肛門直腸指診及肛門直腸鏡檢查術

【適應證】

檢查肛門、直腸疾病、前列腺及精囊疾病，以及某些其他外科或婦科疾??；采取

糞便標本及活體組織檢查。

【用品】

肛門鏡及直腸鏡，照明裝置，活檢鉗，手套或指套，液體石蠟，長棉拭，局部止

血藥，標本固定液等。

【方法】

1.體位①左側(cè)臥位：左下肢伸直，右下肢盡量屈曲；②膝肘臥位。

2.肛門直腸指診步驟①檢查肛門外有無肛屢、外痔、脫肛、肛裂等；②右手戴

手套或指套，外涂液體石蠟；③在肛門周圍輕輕按摩后以食指輕輕滑入直腸，同

時囑患者張口呼吸、放松肛門；④沿直腸一周做正反兩個以上的360°仔細觸診,

檢查有無觸痛、腫塊及條索狀物；⑤輕輕退出肛門，檢查指套上有無血液、粘液、

膿液等;⑥擦凈患者肛門外的潤滑油及糞便;⑦將指套擦凈后脫下置入消毒液中。

3.肛門、直腸鏡檢查直腸指診后取肛門鏡或直腸鏡，其前端及鏡身涂以液體石

蠟，慢慢插入肛門。拔出閉孔器或張開肛門鏡，在照明直視下循腔進鏡，不可暴

力插入。進境擊退鏡時均應仔細觀察腸粘膜的色澤及有無潰瘍、息肉、腫瘤、內(nèi)

痔等。如作活檢，在直視下用活檢鉗咬取組織。如出血，應立即用備好的止血藥

涂布、壓迫止血，觀察片刻無出血后，方可慢慢將鏡退出，邊退邊觀察。

【注意點】

1.有肛裂者若非急需，應暫緩進行此類檢查。

2.如使用分葉式肛門鏡，應將二葉并攏后插入，進入肛門后再使其張開，并利用

葉間空隙觀察病變；退出前只需要稍合攏二葉，防止夾住肛毛及粘膜。

3.注意齒線附近的息肉、肥大肛乳頭和內(nèi)痔的鑒別診斷。

三、股靜脈、股動脈穿刺術

【適應證】周圍靜脈穿刺困難，但需采血標本；急救時靜脈內(nèi)注藥。

【禁忌證】

出血傾向，下肢有靜脈血栓。

【用品】

10ml無菌干燥注射器及針頭、清潔盤、各種試管等。

【方法】

1.患者仰臥,下肢伸直并略外展、外旋。如為患兒，將大腿外展與身體長軸成45

°,大腿下墊一小枕，小腿彎曲與大腿成90°,并由助手固定。

2.局部常規(guī)消毒待干。

3.術者立于穿刺側(cè)，戴無菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手食指，以左手食指在腹

股溝韌帶下方中部捫清股動脈搏動最明顯部位，并予固定。

4.右手持注射器，針頭斜面斜面向上，在腹股溝韌帶中部下方2?3cm、股動脈

內(nèi)側(cè)垂直刺入或與皮膚成30°?45°角，一般進針深度2?5cm.在刺入過程中，

要經(jīng)常抽吸。如無回血，可緩慢回撤，邊抽邊退，或稍變方向及深度，繼續(xù)試探。

如抽得靜脈血，即用左手固定針頭，右手抽動活塞，以保證順利抽血。

5.術后以無菌棉球壓穿刺點處，囑患者伸直大腿，繼續(xù)壓迫5?lOmin,以觀察至

局部無出血為止。如欲行股動脈抽血，可于搏動最明顯處進針，方法與股靜脈穿

刺相同，但術后壓迫時間稍長。

【注意點】

1.局部必須嚴格消毒，不要選擇有感染的部位作穿刺。

2.避免反復多次穿刺，以免形成血腫。

3.若需向靜脈內(nèi)輸注液體時，穿刺角度為30°?45°斜刺；刺入靜脈后應將針

頭固定好。

4.如抽出鮮紅色血液，即使穿入股動脈，應拔出針頭，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，至無

出血為止。

5.如為嬰兒患兒，助手固定肢體時勿用力過猛，以防損傷組織。

四、頸內(nèi)靜脈穿刺插管術

【適應證及用品】

用鎖骨上靜脈穿刺術。

【方法】

1.平臥，頭低20°~30°或肩枕過伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般多取右側(cè)穿刺）。

2.找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者所形成的三角區(qū)，該區(qū)的頂部即

為穿刺點。如解剖部位不明顯，可于平臥后將頭抬起，以顯露胸鎖乳突肌的輪廓。

或取鎖骨上3cm與正中線旁開3cm的交叉的為穿刺點。

3.皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，以1%利多卡因或1%普魯卡因局部浸潤麻醉，

并以此針頭作試探性穿刺，由穿刺點刺入，使其與矢狀面平行，與冠狀面呈30,

向下向后及稍向外進針，指向胸鎖關節(jié)的下后方，邊進針邊抽吸，見有明顯回血,

即表明已進入頸內(nèi)靜脈。

4.穿刺針尾端接10ml注射器，針頭斜面朝上，按試穿方向穿刺。置管方法與鎖

骨下靜脈穿刺法相同。

五、靜脈切開術

【適應證】

1.病情緊急如休克、大出息等，急需快速大量輸血、輸液而靜脈穿刺有困難時。

2.需較長時間維持靜脈輸液，而表淺靜脈和深靜脈穿刺有困難或已阻塞者。

3.施行某些特殊檢查如心導管檢查、中心靜脈壓測定等。

【禁忌癥】

靜脈周圍皮膚有炎癥或有靜脈炎、已有血栓形成或有出血傾向者。

【用品】

無菌靜脈切開包，清潔盤及常規(guī)消毒用品，輸液器材。

【方法】

-一般選擇四肢表淺靜脈切開，最常用的是內(nèi)踝前或卵圓窩處大隱靜脈。以內(nèi)踝前

大隱靜脈切開為例。

1.患者仰臥位，術側(cè)下肢外旋，靜脈切開部位皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，

用普魯卡因或利多卡因作局部麻醉。

2.在內(nèi)踝前上方3cm處，橫形切開皮膚，長約2?2.5cm。

3.用小彎止血鉗分離皮下組織，將靜脈挑出并在靜脈下穿過細絲線2根，用

1根先結(jié)扎靜脈遠側(cè)端，暫不剪斷絲線，留作安置導管時作牽引用。

4.牽引遠側(cè)絲線將靜脈提起，用小剪刀在靜脈壁上剪一“V”型切口，以無

齒鑲夾起切口上唇靜脈壁，將靜脈切口導管快速插入靜脈腔，深約5cm,結(jié)扎近

側(cè)絲線，并將導管縛牢。將備好之輸液器接頭與導管連接，觀察液體輸入是否通

暢及有無外滲。

5.剪去多余絲線，縫合皮膚切口。用1根皮膚縫線環(huán)繞導管結(jié)扎固定，以防

滑脫。外用無菌敷料覆蓋，膠布固定。

6.不再使用時，消毒，剪斷結(jié)扎線，拔出導管，局部加壓，覆蓋紗布包扎，

膠布固定。術后7d拆除皮膚縫線。

【注意點】

1.切口不可太深，以免損傷血管。

2.分離皮下組織時應仔細，以免損傷靜脈。

3.剪開靜脈壁時，剪刀口應斜向近心端，且不可太深，以免剪斷靜脈。

4.靜脈切開導管插入靜脈前，應用無菌生理鹽水沖洗干凈，并充滿液體，以

防空氣竄入。

5.注意無菌技術，慎防感染。導管留置時間一般不超過3d,如系硅膠管，留

置時間可稍長。如無禁忌，可每日定時用小劑量肝素溶液沖洗導管。若發(fā)生靜脈

炎，應立即拔管。

六、氣管插管術

【適應證】

各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧；防止嘔吐

物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復蘇術中及搶救新生兒

窒息等。

【禁忌證】

明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者、急性呼吸道感染者。

【用品】

麻醉喉鏡、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、導管管芯、吸痰管、注射器以及

供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。

【方法】

1.患者仰臥，頭墊高10cm,后仰。術者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起

下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片

移至正中位，此時可見腭垂（懸雍垂）。

2.沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵住舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼

續(xù)推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯

露聲門。

3.右手以握筆式手勢氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔地插過聲門而進入氣管

內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導管在

氣管內(nèi)，且位置適當后，妥善固定導管與牙墊。

4.氣管導管套囊注入適量空氣（3?5ml），使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸

或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。

【注意點】

1.插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。

2.氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，

咽喉反映靈敏，應行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3.喉鏡的著力點應始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困

難時，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導管管芯將導管彎

成“L”形，用導管前端挑起會厭，施行盲探插管。必要時，可施行經(jīng)鼻腔插管、

逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。

4.插管動作耍輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、

呼吸驟停。

5.插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應超過30s,必要時

于吸氧后再吸引。經(jīng)導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，

影響呼吸道通暢。

6.目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間不宜超過72h,72h后病情不見改

善，可考慮氣管切開術。導管留置期間每2?3h放氣1次。

七、人工呼吸術

【適應證】

心搏驟停，因麻醉、電擊、中毒、頸椎骨折及其他傷病引起呼吸麻痹者。

【方法】

除應作一般急救工作特別是恢復和維持循環(huán)功能外，應先解松衣領及褲帶，并清

除患者口腔內(nèi)的異物、粘液及嘔吐物等，以保持氣道通暢，人工呼吸方能有效。

1.口對口人工呼吸法

⑴患者平臥，以兩層紗布蓋于口上。術者一手托起下頜，盡量使頭部后仰，解除

舌下墜所致的呼吸道梗阻。另手捏閉鼻孔，以防氣體由鼻孔逸出。

⑵術者深吸一口氣，緊貼患者口部向嘴內(nèi)吹氣，直至胸部升起為止。吹氣時用力

要均勻，如患者牙關緊閉，可行口對鼻吹氣，松開鼻孔并捏緊口唇。

⑶吹氣畢，術者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，并立即松開捏鼻或捏口唇的手，讓患者胸廓自行回

縮將氣排出。如有回氣聲，即表示氣道通暢，可再吹氣，成人吹氣1216次/min,

兒童一般20次/min.。嬰兒行口對口人工呼吸時，于吹氣畢可用手輕壓胸廓，協(xié)

助呼氣。

2.仰壓式人工呼吸法

⑴患者仰臥，背部墊枕，使肩及枕部略低，頭偏于一側(cè)。

⑵術者跨于患者兩股外側(cè)或位于患者一側(cè)，屈曲兩肘關節(jié)，將兩手橫放在肋弓上

部，手指自然分布于肋部肋骨上，拇指內(nèi)向。

⑶將體重支于兩手，使身體向前逐漸加壓于胸部。2s后放松兩手，術者直跪起,

經(jīng)2s后，再按上述方法反復施行。

3.俯壓式人工呼吸

⑴患者俯臥，一臂伸于頭前，一臂屈曲墊于面下，頭側(cè)向一方。

⑵術者跨跪于患者兩腿外側(cè)，以掌壓于患者下背部。手指自然放在肋骨上，小指

置于最低肋骨處。

⑶術者兩臂垂直，使身體徐徐前傾，以身體重力逐漸加壓于患者，至術者兩肩與

掌垂直為宜，保持此姿勢2s。

⑷將身體逐漸退回原姿勢，使壓力放松，經(jīng)2s后，再如上述方法反復施行。

此法適用于呼吸道分泌物較多，而不能及時加以吸引清除的患者。

4.舉臂壓胸人工呼吸法

⑴患者仰臥，腰背部墊以低枕，頭偏向一側(cè)。

⑵術者跪跨于患者頭之兩側(cè)，以兩手握患者臂上部尺側(cè)，將臂上舉至180°,使

患者胸廓被動擴張而吸氣入肺。待2s后，再曲其兩臂，并以其肘部的前側(cè)方壓

迫兩肋弓約2s,讓患者胸廓縮小而呼氣。按上述方法反復施行。

【注意點】

1.宜將患者置于空氣新鮮、流通處的地面（用褥單、毛毯等墊起），以便施術。

如在軟床上搶救時，應加墊木板。

2.現(xiàn)場搶救時，如必須搬動患者，需用手抬，并及時進行人工呼吸，以免延誤時

機。

3.口內(nèi)如有異物，必須清除。必要時用紗布包住舌頭牽出之，以免舌后縮阻塞呼

吸道。

4.頭宜側(cè)向一邊，以利口鼻分泌物流出。

5.人工呼吸速度以12?16次/min為度，節(jié)律宜均勻。

6.待患者恢復自主呼吸后，可停止人工呼吸，但應繼續(xù)觀察，如呼吸又停，應繼

續(xù)人工呼吸。

7.非經(jīng)確診患者死亡，人工呼吸不得停止。

8.行2、3、4人工呼吸時，注意勿用力過猛過大，以免造成肋骨骨折。

9.以上人工呼吸術僅適用于短時間急救之用，如有條件應盡早行氣管插管或氣管

切開，連接呼吸機行機械通氣搶救、治療。

八、鎖骨下靜脈穿刺插管術

【適應證】

全胃腸外營養(yǎng)療法，中心靜脈壓測定，需長期靜脈輸液而周圍血管塌陷、硬化、

纖細脆弱不易穿刺者。

【用品】

清潔盤，小切開包，穿刺針，導引鋼絲，擴張管，深靜脈留置導管，0.4%枸檄酸

鈉生理鹽水或肝素稀釋液（肝素15~20mg加入100ml生理鹽水中），1%甲紫。

【方法】

1.經(jīng)鎖骨上穿刺術

⑴采用頭低肩高位或平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露胸鎖乳突肌的外形，用現(xiàn)甲紫

劃出該肌鎖骨頭外側(cè)緣所形成之夾角，該角平分線之頂端或其后0.5cm左右處為

穿刺點。

⑵常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。

⑶用2ml注射器抽吸1%普魯卡因于事先標記的進針點作皮內(nèi)與皮下浸潤麻醉，

針尖指向胸鎖關節(jié)，進針角度約30°?40°,邊進針邊抽回血，試穿鎖骨下靜

脈，以探測進針方向、角度與深度。一般進針2.5?4cm即達鎖骨下靜脈。

⑷按試穿的方法將穿刺針迅速通過皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，見回血后固定穿刺

針，取下注射器，經(jīng)穿刺針送入導引鋼絲，退出穿刺針，沿導引鋼絲插入擴張管,

擴張皮膚及皮下組織，退出擴張管，插入長度15cm左右，退出導引鋼絲，接上

輸液導管。

⑸將小紗布墊于進針點處，其上以無菌紗布覆蓋，膠布固定?；蛴靡淮涡再N膜覆

蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點處穿一縫線，將導管結(jié)扎固定，以便長期保留。

2.經(jīng)鎖骨下穿刺術

⑴體位及準備同上。

⑵取鎖骨中點內(nèi)側(cè)1?2cm處（或鎖骨中點與內(nèi)1/3之間）鎖骨下緣為穿刺點，

一般多選用右側(cè)。

⑶局部用普魯卡因浸潤麻醉，在選定之穿刺點處進針，針尖指向頭部方向，與胸

骨縱軸約呈45°,與皮膚呈10°?30°。進針時針尖先抵向鎖骨，然后回撤，

再抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負壓進針，深度一般為4?5cm。若通暢抽出暗紅色

靜脈血，則移去注射器，導入導引鋼絲。按上述鎖骨上穿刺法插入深靜脈留置導

管。

【注意點】

1.鎖骨下靜脈穿刺，如技術操作不當，可發(fā)生氣胸、血腫、血胸、氣栓、感染等

并發(fā)癥，故不應視作普通靜脈穿刺，應掌握適應證。

2.躁動不安而無法約束者，不能取肩高頭低的呼吸急促患者，胸膜頂上升的肺氣

腫患者，均不宜施行此手術。

3.嚴格無菌技術，預防感染。

4.由于深靜脈導管置入上腔靜脈，常為負壓，輸液時注意輸液瓶絕對不能輸空；

更換導管時應防止空氣吸入，發(fā)生氣栓。

5.為了防止血液在導管內(nèi)凝集，在輸液完畢，用肝素鹽水0.4枸榜酸鈉溶液沖注

導管后封管。

6.導管外敷料一般每日更換1次，局部皮膚可用乙醇棉球消毒。

九、胸外心臟按壓術

【適應證】

各種創(chuàng)傷、電擊、溺水、窒息、心臟疾病或藥物過敏等引起的心搏驟停。

【方法】

1.患者仰臥硬板床或地上（如系軟床應背部加墊硬木板）。

2.術者以一掌部放于患者胸骨體中下1/3交界處，將另一手掌壓力其上，前臂與

患者胸骨垂直，以上身前傾之力向脊柱方向作有節(jié)奏的帶沖擊性的按壓，每次按

壓使胸骨向下壓陷3?4cm左右，隨即放松，以利心臟舒張。放松時，術者的手

不要離開胸骨接觸面，以免移位。

3.按壓約70?80/min（小兒約100/min）,直至心跳恢復。

【注意點】

1.按壓位置要正確，偏低易引起肝破裂，偏高影響效果，偏向兩側(cè)易致肋骨骨折、

氣胸、心包積血等。

2.按壓用力要適宜，以能捫及股動脈搏動或瞳孔不散大為滿意。

3.在本操作的同時，應行人工呼吸。

十、中心靜脈壓測定

【適應證】

1.原因不明的急性循壞衰竭患者，測定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足或心

功能不全。

2.大手術或其他需要大量輸血、補液時，借以監(jiān)測血容量的動態(tài)變化，防止發(fā)生

循壞負荷過量的危險。

3.血壓正常但伴有少尿或無尿時，借以鑒別少尿原因為腎前性因素（脫水）抑或

為腎性因素（沈功能衰竭）。

【用品】

清潔盤，靜脈切開包1個，無菌深靜脈導管（硅膠管或塑料管，單腔、雙腔或三

腔），穿刺針，導引鋼絲，中心靜脈測壓裝置（包括帶刻度的測壓管、三通開關

等）以及輸液導管。有條件的醫(yī)院可用壓力傳感器連接至多功能監(jiān)測儀上，顯示

壓力波形與記錄數(shù)據(jù)。

【方法】

1.途徑：可經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺插管至上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈穿刺插

管至下腔靜脈。但在腹內(nèi)壓增高等情況下，應選擇上腔靜脈測壓。

2.備好中心靜脈測壓裝置，固定測壓管使零點與右心房中點在同一水平面上。

3.插管前將連接插管及靜脈導管內(nèi)充滿液體，排空氣泡，測壓管內(nèi)充滿液體，使

液面高于預計的靜脈壓。

4.行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺（參見第三篇鎖骨下靜脈穿刺術）。無論是經(jīng)鎖

骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，還是股靜脈插管，導管尖端均應達胸腔處。導管置入后再

次用注射器回抽，確認導管在靜脈內(nèi)，連接至中心靜脈測壓管，排盡氣泡，轉(zhuǎn)動

三通開關使測壓管與靜脈導管相通即可測壓。不測壓時，轉(zhuǎn)動三通開關使輸液瓶

與靜脈導管相通，用于補充液體并保持靜脈導管的暢通。中心靜脈壓得正常值為

0.49?1.18kPa（5-12cmH20）o

【注意點】

1.操作時必須嚴格無菌。

2.測壓管零點必須與右心房中部在同一平面，體位變動后應重新調(diào)零點。

3.導管應保持通暢，否則會影響測壓結(jié)果。

4.中心靜脈導管保留的時間長短與感染的發(fā)生率有密切關系，在病情允許的情況

下應盡快拔除導管。通常中心靜脈導管的放置時間為1周左右，如仍需要，可在

其他部位重放一根新的導管(新型附有抗菌藥的深靜脈導管可使導管在體內(nèi)的保

留時間明顯延長，但導管的價格昂貴)。

5.低血壓時中心靜脈壓＜0.49kPa(5cmH2O),提示有效血容量不足，可快速補液

或補血漿，使中心靜脈壓升高至0.59?1.18kPa(6~12cmH2O),應考慮有心功

能不全的可能，可用增加心肌收縮力的藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，并控制

入量。中心靜脈壓高于1.47~1.96kPa(15~20cmH20)提示有明顯的右心功能

不全，且有發(fā)生肺水腫的可能，需應用快速利尿劑及洋地黃類藥物。止匕外，低中

心靜脈壓亦可見于敗血癥、高熱等所致血管擴張的狀態(tài)。必須指出，評價中心靜

脈壓高低的意義，應當從血容量、心功能及血管狀態(tài)三方面考慮。當血容量不足

而心功能不全時，中心靜脈壓可以正常，故需結(jié)合臨床，綜合判斷。

十一、腹腔鏡診療技術常規(guī)

【適應證】

1.病變組織和器官切除，如膽囊切除、闌尾切除、脾臟切除、胃壁良性

腫瘤局部切除和網(wǎng)膜或系膜囊腫切除。

2.胃迷走神經(jīng)切斷。

3.肝、腎囊腫開窗引流。

4.縫合、修補、固定，如胃腸穿孔修補、疝修補以及游動盲腸固定。

5.其他，如不明原因腹水、腹部腫塊、急腹癥等的腹腔探查及病灶活檢

術。

【術前準備】

擬在術中使用的靜脈通道盡可能在雙上肢穿刺。余同相應的手術前準備。

【麻醉要求】

一般手術可選用硬膜外麻醉或全麻，但以選用氣管內(nèi)插管全麻為佳，復雜手

術應選用全麻。探查活檢可采用局部麻醉。

【操作要點】

1.手術原則手術目的是通過微創(chuàng)取得治療效果，手術次序可因腹腔鏡的特

點而有所變動，但手術原則與結(jié)果和常規(guī)剖腹手術相同。為方便操作，

不必強求在全腹腔鏡下操作，必要時可在腹壁相應部位切一小口，將病

變部位經(jīng)小切口拖出腹腔外進行手術操作，如小腸穿孔修補等。具體操

作時，切口一般＜3cm,最好在已有穿刺孔部位擴大切口，擴大切口前，

先用無創(chuàng)抓鉗在擴大切口處經(jīng)操作孔將拖出的部位抓住，再擴大切口，

而后取出腹腔鏡，放盡腹腔內(nèi)氣體，最后拉出要操作的部位，在腹腔外

以常規(guī)的方法進行手術操作，完畢后放回腹腔。

2.穿刺點穿刺孔數(shù)量依手術的難易而定，少者1個，多者5個，一般多用

4孔操作技術。穿刺點的位置應盡量遠離操作區(qū)，各相鄰穿刺孔間距最

好＞8cm,觀察孔到操作野間的連線上不設穿刺點。制氣腹孔和觀察孔位

于臍部，如已有手術瘢痕，不宜直接穿刺，可作一小口后再放入穿刺器。

其他穿刺器位置根據(jù)上述原則而設計，以膽囊切除術為例，另外三個輔

助操作孔的位置分別在右側(cè)肋緣下的腋前線、鎖骨中線和劍突下，穿刺

器的大小則根據(jù)選用的器械外徑而定。

3.氣腹壓力原則是既要達到有足夠的空間用以觀察和操作，又不致因腹內(nèi)

壓過高而給病人帶來危險。一般來說，局麻下探查活檢，氣腹壓取0.80?

1.07kPa(6~6mmHg)；手術操作選用硬膜外麻醉時，氣腹壓取1.07~

1.60kPa(8-12mmHg);全麻手術的氣腹壓以1.87~2.00kPa(14-15mmHg)

為宜。

4.手術操作術者一定要養(yǎng)成雙手操作的良好習慣，為更好地操作，須注意

適應雙眼立體空間到監(jiān)視器二維平面和因器械移動而改變方向的變化。

分離解剖是操作的基礎，撕剝組織的鈍性分離用于有重要結(jié)構(gòu)的精細解

剖，注意維持分離區(qū)的張力，撕剝分離組織時，雙手用力方向呈直線相

反方向，一次分離組織不宜過多，防止使用暴力。銳性分離系指器械或

剪刀在電凝下解剖組織，速度快，但易損傷組織，多用于無重要組織結(jié)

構(gòu)區(qū)域的快速分離。操作時非絕緣部分不可接觸其他組織。電凝止血要

注意周圍重要結(jié)構(gòu)，電凝程度應適當?？p合和結(jié)扎是修補及功能重建操

作的關鍵，縫合時持針器的持力一定要足夠，選擇可使持針器與縫合操

作方向垂直的操作孔作為主操作孔；器械打結(jié)時，用持鉗抓住縫針套線

打結(jié)更易成功，且速度快。熟悉半自動縫合器(endostitch)和自動吻

合器(endoGIA)的正規(guī)操作可達到事半功倍的效果。在切斷任何組織

結(jié)構(gòu)前，應確認解剖結(jié)構(gòu)。手術組人員密切配合。

5.標本取出囊性標本宜將其由最大穿刺孔拖至腹壁前，吸凈囊內(nèi)液體后再

取出；如囊內(nèi)有實體物(如膽囊結(jié)石)，可經(jīng)囊口取出實體物后將標本取

出；實體標本(如脾臟)可用消毒的標本袋，將標本裝入袋中，袋口拖

至腹壁外，經(jīng)袋口伸入器械剪開或搗碎標本，分片取出或吸出，必要時

可將取標本孔擴大至2?

3cm,以利標本取出。

6.關閉穿刺孔小于5mm的穿刺孔毋需處理，大于1cm的穿刺孔必須行腹壁

分層縫合，為避免術后拆線，皮膚可行皮下縫合，創(chuàng)口用創(chuàng)口貼護創(chuàng)。

【并發(fā)癥的防治】

1.皮下氣腫主要是穿刺孔切開過大或腹膜被切開，使氣體漏至皮下。

手術時要注意減少創(chuàng)傷和盡量少損傷腹膜。皮下氣腫一般毋須特別

處理，24?48h內(nèi)多能自行吸收。

2.下肢靜脈炎多因氣腹過高和術中下肢靜脈輸液所致，處理同下肢

靜脈炎。

3.出血操作野創(chuàng)面止血不徹底或穿刺時刺破血管，均可造成術后出

血，嚴重者可引起出血性休克。所以手術操作時應細心止血，手術

結(jié)束前再次察看操作野，操作孔穿刺器拔出后需觀察有無出血。對

操作野出血可先用止血藥等保守治療，若出血量大或術后短時間內(nèi)

出現(xiàn)出血性休克者，應再次手術止血?？山?jīng)腹腔鏡原穿刺孔探查，

吸凈腹腔內(nèi)及操作野周圍積血和血凝塊后，詳細探查，操作野出血

可用鈦釘或縫扎止血，穿刺孔出血以直針在穿刺孔周圍行腹壁8字

全層縫合。

4.穿刺孔疝由于穿刺孔過大Olcm）又未經(jīng)處理而造成，手術時凡

大于1cm的穿刺孔均應分層縫合關閉。術后穿刺孔疝的處理，先給

患者肌注鎮(zhèn)靜劑，消毒局部皮膚后，在局麻下還納疝內(nèi)容物，縫合

穿刺孔。

5.電刀皮膚燒傷主要是操作中電凝功率過大或電極板置于患者多

毛、骨骼突出處而皮下組織少的部位所致，應盡量避免。處理方法

按燒傷常規(guī)處理，必要時清創(chuàng)植皮。

6.其他與常規(guī)剖腹手術相同。

【護理】同外科一般護理常規(guī)。

十二、胃腸吻合器的臨床應用

一、吻合器低位結(jié)直腸吻合術

㈠適應癥

距肛緣7?12cm的中段直腸癌，行前切除術后需在腹膜反折以下吻合，由于位置

深，顯露差，尤其是肥胖病人，用手工縫合很困難，容易造成吻合口漏或狹窄等

并發(fā)癥。使用吻合器經(jīng)肛門插入進行直腸內(nèi)吻合，操作方便，污染少，吻合較可

靠。吻合的部位有時可低至距肛緣3?4肛緣emo

㈡操作方法

經(jīng)腹游離直腸至腫瘤下方至少5cm。腫瘤下緣直腸至少應切除3cm。準備作吻合

處的腸壁外脂肪組織必須剝離干凈，其長度在2cm左右。在準備作荷包縫合上方

0.3cm處，用直角鉗夾住直腸壁，然后以直角鉗為準線作荷包縫合，這樣直腸前

后壁的荷包縫線在一個平面上，比較整齊。此時會陰組人員先用海綿鉗夾住紗布,

將直角鉗遠側(cè)直腸擦洗干凈，將吻合器自肛門內(nèi)插至直角鉗處，緊貼直角鉗切斷

直腸，松開吻合器尾端螺旋，將中心桿自直腸內(nèi)拉出插入近側(cè)結(jié)腸內(nèi)，收緊遠、

近兩側(cè)荷包縫線，結(jié)扎于中心桿上，對合抵釘座，旋緊尾端螺旋，擊發(fā)，再自直

腸內(nèi)退出吻合器，完成吻合。

二、吻合器食管胃或食管空腸吻合術

㈠適應癥

賁門及胃底、胃體部腫瘤或潰瘍，作全胃或近側(cè)次全胃切除術后，行食管空腸或

食管胃縫合比較困哪，尤其是不開胸經(jīng)腹手術時，膈下殘留食管長度有限，位置

較深，暴露差，使用吻合器吻合就比較方便。

㈡操作方法

游離胃及食管下端4?5cm,將胃管退至擬作食管吻合口上方，用直角鉗阻斷吻

合口的近端食管（直角鉗尾端用絲線縛住。不能完全鉗住，以免壓榨食管壁），

切斷食管，近斷端作荷包縫合，松開直角鉗，插入抵釘座，收緊荷包縫線。如作

全胃切除，于屈氏韌帶下20cm處切斷空腸，遠側(cè)空腸斷端自結(jié)扎前上拉，從斷

端伸入血管鉗，于距斷端4?7cm處穿破空腸壁，將食管內(nèi)之中心桿拉入腸腔，

再將吻合器器身自空腸斷端插入，與中心桿對合，擊發(fā)吻合。退出吻合器后，用

殘端縫合器關閉空腸斷端。于食管-空腸吻合口下方50?60cm處，將近側(cè)空腸斷

端與遠側(cè)空腸作端側(cè)吻合。

如作近側(cè)此全胃切除，可先暫不切胃，在要切除的胃體前壁開洞，伸入血管鉗，

于擬作吻合處的胃竇后壁穿出，將中心桿拉入胃腔，再將器身自胃體前壁切開處

插入，與中心桿對合后進行吻合。

退出吻合器后，距吻合口近側(cè)1?2cm處，用殘端縫合器將胃縫閉并切除其近側(cè)

胃，殘端雙角處應分別用絲線作半荷包縫合，然后行幽門成形術。

三、胃大部切除術

㈠適應癥

潰瘍病或胃竇部腫瘤行胃大部切除術后，同樣可用吻合器完成畢I式或畢II式吻

合。

㈡操作方法

基本上與前述近側(cè)次全胃切除相似。畢I式吻合時，將抵釘座插入十二指殘端內(nèi)，

在要切除的胃竇前壁開洞插入器身，吻合口作在胃體后壁。完成吻合后用殘端縫

合器斷胃。畢n式吻合時，用殘端縫合器關閉十二指腸殘端，在空腸系膜緣對

側(cè)作荷包縫合，切開腸壁插入抵釘座與胃吻合。

四、并發(fā)癥的防治

㈠吻合口摟

預防吻合口瘦除了充分的術前腸道準備，保持吻合口良好的血供，避免吻合口有

張力外，還要正確使用器械。

1.切下的環(huán)形組織圈有缺損或檢查吻合口欠妥善時，應予加固縫合，費時不多，

但對預防吻合口屢起很大作用。

2.吻合口須避免用力牽拉而拉起撕裂。

3.吻合后將殘胃或空腸與腹主動脈鞘縫合固定幾針，或?qū)⒔Y(jié)腸與舐前筋膜固定

幾針以減少吻合口張力。

4.某些病人，必要時作結(jié)腸造口、空腸或十二指腸造口，也是防治吻合口屢的

一項措施。術后還可通過空腸造口加強營養(yǎng)。

㈡吻合口出血

引起出血的有關因素如下：

1.吻合器雖有二排平行的，互相交叉縫合的但釘，術畢后釘子成B形，若二層

管壁接觸不緊密，易引起出血。

2.吻合時胃粘膜下血管事先未予縫扎。

3.感染。

4.某些病人出血發(fā)生在手術二周后，很可能是吻合器尾端螺絲旋得太緊，組織

過度擠壓，術后產(chǎn)生吻合口炎癥、潰瘍、壞死、引起繼發(fā)出血。

吻合口出血-一般可先用保守治療，內(nèi)鏡下電凝或硬化劑注射是有效措施，少數(shù)病

人需再次手術止血。

㈢吻合口狹窄

不多見。主要與吻合器口徑太小或吻合口周圍感染有關。如有狹窄，可通過內(nèi)鏡

切開或擴張以減輕癥狀。在全胃或近側(cè)次全胃切除以及食道橫斷吻合術的病人

中，不少患者術后有吞咽梗塞感，但飲餐及胃鏡檢查見吻合口通暢，可能和迷走

神經(jīng)切斷或賁門括約肌切除后引起的功能紊亂有關。一般癥狀均可自行緩解，少

數(shù)病人持續(xù)1個多月才消失。

㈣感染

由于應用吻合器，胃腔或腸腔均開放，污染機會增多。預防措施有：

1.直腸手術前按常規(guī)作好腸道準備。胃手術前一天可用0.5%新霉素液漱口并內(nèi)

服。

2.切斷食管或直腸時，局部墊一新霉素紗布。

3.松開食管直角鉗前，吸引胃管清除食管內(nèi)的積液。直腸內(nèi)的污物可在吻合前

洗必泰溶液紗布擦洗干凈。

4.術畢用適量鹽水沖洗手術野。

5.舐前或左膈下常規(guī)放置雙套管引流。

6.全身應用適當抗生素。

第二章腸外營養(yǎng)

一、【適應證】

將經(jīng)過營養(yǎng)風險篩選（NRS2002）,總分等于或大于3分，定為營養(yǎng)支持的指

征。

對于胃腸道功能正常的病人應首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。

對于存在消化道功能障礙或存在機械性梗阻或無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病

人應進行腸外營養(yǎng)支持。

對于因胃腸道耐受量的限制，腸內(nèi)營養(yǎng)供給的量不足以滿足病人的需要，應

輔以腸外營養(yǎng)支持。

二、【禁忌證】

1.心血管功能紊亂或低氧血癥或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。當病

人處于休克狀態(tài)，或有嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂時，則不宜實施腸外營養(yǎng)支持。此時主要

是采取挽救病人生命的各種治療措施，如改善微循環(huán)、糾正酸堿失衡等。營養(yǎng)支

持治療在病情相對穩(wěn)定之后進行。

2.原發(fā)病需立即進行急診手術者。

三、【操作方法及程序】

1.建立靜脈輸入途徑。首選經(jīng)周圍靜脈輸入；當營養(yǎng)液滲透壓高，周圍靜

脈不能耐受時或者預計腸外營養(yǎng)支持需要兩周以上時，可以選擇經(jīng)中心靜脈導管

輸入。根據(jù)病人具體情況，選擇PICC（經(jīng)周圍靜脈中心靜脈置管），頸內(nèi)靜脈或

鎖骨下靜脈途徑。中心靜脈導管的管端應到達上腔靜脈與右心房交界處。

2.選用腸外營養(yǎng)制劑

（1）碳水化合物制劑：是最簡單、有效的腸外營養(yǎng)制劑，可提供機體代謝所

需能量的50%~70%o葡萄糖是最常選用的能量來源，可根據(jù)液體量和能量的

需要選用5%,10%、25%、50%等規(guī)格的注射液。在應激狀態(tài)下，如術后、

嚴重感染患者，可以選用混合糖（葡萄糖：果糖：木糖醇為8：4：2）和果糖

制劑，但果糖和木糖醇的重量之和不宜超過葡萄糖。輸液中葡萄糖量的降低，減

輕了胰腺分泌胰島素的負擔，果糖和木糖醇又可增加葡萄糖的利用。

（2）脂肪乳劑：脂肪乳劑提供人體必需脂肪酸和能量，提供非蛋白質(zhì)熱量的

30%?50虬臨床上有長鏈脂肪乳劑，物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，結(jié)構(gòu)脂肪乳

劑，橄欖油脂肪乳劑，魚油脂肪乳劑可供選擇。肝功能不良、糖尿病、肺功能差

者可以選用物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。免疫功能差者可以選

用橄欖油脂肪乳劑或者在選用其他脂肪乳劑的基礎上加用魚油脂肪乳劑。

（3）復方氨基酸：氨基酸提供蛋白質(zhì)合成的原料。腸外營養(yǎng)的基本需要量是

0.8?LOg/kgd氨基酸所提供的氮量與非蛋白熱卡的比值建議為1：100?200。

氨基酸制劑有平衡型氨基酸液和專病用氨基酸制劑。平衡型氨基酸液適用于大多

數(shù)病人，而專病用氨基酸制劑分別適用于各種特殊病人，例如腎衰竭、肝病或創(chuàng)

傷病人等。需限制入水量的病人可選用高濃度的氨基酸溶液。谷氨酰胺在腸外營

養(yǎng)中有著重要的作用，建議提供0.3?0.5g/kg?d的谷氨酰胺雙肽，特別是在危

重患者。

（4）電解質(zhì)制劑：用于腸外營養(yǎng)的電解質(zhì)溶液有0.9%NaCl溶液、10%NaCl

溶液、KC1溶液、葡萄糖酸鈣溶液、MgS04溶液、NaHCO3溶液等,必要時也使用

谷氨酸鉀、谷氨酸鈉或有機磷制劑（甘油磷酸鈉）等。

（5）維生素及微量元素制劑：為使用方便，用于腸外營養(yǎng)的維生素及微量元

素均制成復合劑。每支各種成分的含量是正常人的每天需要量。常用的復方微量

元素注射液含鋅、銅、鎰、銘、鐵及碘等元素。腸外營養(yǎng)治療時，應注意補充之。

（6）非蛋白熱量一般為20~25Kcal/kg*do

3.全營養(yǎng)混合液（TNA）的配制：上述各種營養(yǎng)底物在超凈工作臺內(nèi)制成

TNA液?；旌系拇涡蚴牵合葘㈦娊赓|(zhì)及維生素加入葡萄糖及氨基酸溶液內(nèi)，然后

將此兩溶液混入3L袋內(nèi)，最后再將脂肪乳劑緩緩混入。這種次序可保證脂肪乳

劑的穩(wěn)定性。TNA液中不宜加入其他藥物，如抗生素、止血藥等，以免影響TNA

液的穩(wěn)定性。

TNA液應新鮮配制，或在4?8°C下保存，次日使用。

外源性胰島素的補充：在TNA中可以加入適量胰島素，非糖尿病和應激病人

用量建議為胰島素：葡萄糖=1U：8?10g,監(jiān)測血糖水平，必要時增減胰島素用

量。對于糖尿病和應激病人，可以單獨泵入胰島素。

4.營養(yǎng)液的輸入：TNA液應均勻、緩慢輸入，以利于機體利用?？捎弥亓?/p>

滴注法或輸液泵持續(xù)輸入營養(yǎng)液16?18h,停輸6?8h后再輸次日的劑量。

四、【注意事項】

腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的防治

1.機械性并發(fā)癥：與中心靜脈導管的置入技術有關，包括氣胸、血胸、液

氣胸、動脈損傷及神經(jīng)損傷等。注意穿刺置管時病人的體位、掌握局部解剖知識

及規(guī)范的置管操作，可減少這類并發(fā)癥的發(fā)生?？諝馑ㄈ砂l(fā)生在置管過程中，

或是液體走空、導管接頭脫開之時，一旦發(fā)生極為危險。

2.代謝性并發(fā)癥：（1）糖代謝紊亂：是腸外營養(yǎng)最常見的代謝性并發(fā)癥。若

葡萄糖輸入過多、過快，或外源性胰島素補充不足，就可導致血糖水平明顯升高。

嚴重時可使腦細胞脫水，出現(xiàn)高滲性非酮性昏迷。此時血糖水平可超過40mmol/L。

緊急處置措施包括：立即停用腸外營養(yǎng)；改用低滲鹽水（0.45%）,以250ml/h速

度輸入，使血滲透壓降低；以及用人胰島素按10?20U/h的速度靜脈滴入以降

低血糖等。但也不要使血糖下降太快，以免發(fā)生腦細胞水腫。

（2）肝功能損害：受多種因素的影響，實施腸外營養(yǎng)的過程中常發(fā)生肝功能損

害。病人有輕度黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高。對于腸外營養(yǎng)所致的肝功能異常的治療，首

先是減少葡萄糖用量，腸外營養(yǎng)的總供給量也需減少。另外，選用含支鏈氨基酸

較多的氨基酸溶液，以及改用物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，結(jié)構(gòu)脂肪乳劑，有

利于肝功能的改善。補充谷氨酰胺和（或）腺甘蛋氨酸對肝損害有一定的治療作

用。

（3）電解質(zhì)紊亂：實施腸外營養(yǎng)時容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂。各種電解質(zhì)的用量因

病、因人而異。必須定期監(jiān)測各種電解質(zhì)的血濃度，及時調(diào)整補充量。腸外營養(yǎng)

時最常見的電解質(zhì)紊亂是低鉀、低鈣及低磷。

（4）膽囊結(jié)石:長期禁食行腸外營養(yǎng)治療的病人，容易形成膽囊結(jié)石。

（5）腸黏膜萎縮:是腸道廢用的后果?？梢鹉c屏障功能減退，以致發(fā)生腸內(nèi)細

菌移位。解決這個問題的最好辦法是以腸內(nèi)營養(yǎng)（口服或管飼）替代腸外營養(yǎng)。

食物的直接刺激可以避免腸黏膜的萎縮，從而保護腸屏障功能。

3.感染性并發(fā)癥：是腸外營養(yǎng)的嚴重并發(fā)癥?？赡茉蛴校海?）中心靜脈導

管置入過程受到細菌污染（2）全營養(yǎng)混合液的配置過程中受到細菌污染（3）病

人體內(nèi)存在感染灶。在腸外營養(yǎng)實施過程中，如果突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，而無法

用其他病因來解釋時，則應考慮導管敗血癥已經(jīng)存在。應立即棄去營養(yǎng)液及輸液

管道，拔除深靜脈導管，并做深靜脈導管頭及血培養(yǎng)。重新建立周圍靜脈通路輸

入新的液體。。多數(shù)病人在上述處理后體溫逐漸恢復正常，無需使用抗生素。若

發(fā)熱不退且血培養(yǎng)陽性，則應根據(jù)藥敏試驗選用抗生素。

第三章腸內(nèi)營養(yǎng)

一、【適應證】

將經(jīng)過營養(yǎng)風險篩選(NRS2002),總分等于或大于3分，定為營養(yǎng)支持的指

征。

對于胃腸道功能正常的病人應首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。

二、【禁忌證】

1.心血管功能紊亂或低氧血癥或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。當病

人處于休克狀態(tài)，或有嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂時，則不宜實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。此時主要

是采取挽救病人生命的各種治療措施，如改善微循環(huán)、糾正酸堿失衡等。營養(yǎng)支

持治療在病情相對穩(wěn)定之后進行。

2.原發(fā)病需立即進行急診手術者。

3.存在消化道功能障礙或存在機械性梗阻或無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

三、【操作方法及程序】

1.腸內(nèi)營養(yǎng)可以通過口服、鼻胃管、鼻空腸管、空腸置管等途徑給予，一些

非手術病人，尚可通過PEG,PEJ方法建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。應根據(jù)病人的具體

情況進行選擇。在考慮腸內(nèi)營養(yǎng)途徑時，首先考慮口服。口服雖然是最簡便，病

人最愿意接受的方法，但它往往受限。

2.提倡術中建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑，術后進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。根據(jù)使

用腸內(nèi)營養(yǎng)時間的長短，選擇進入途徑。常用的有鼻空腸管、空腸置管等，使用

時間兩周以內(nèi)者選用鼻空腸管，使用時間兩周以上者選用空腸置管。

3.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可根據(jù)病人的具體情況進行選擇，對于上消化道癌腫病人，

鼻胃管或者鼻空腸營養(yǎng)管已跨過癌腫，可選用含膳食纖維的整蛋白營養(yǎng)制劑，也

可選用免疫營養(yǎng)制劑。對于肝功能良好、脂肪耐受良好的腫瘤病人，可選用腫瘤

專用營養(yǎng)制劑。對于合并糖尿病病人，可選用糖尿病專用制劑。結(jié)直腸不完全梗

阻病人可口服氨基酸類和低聚肽類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

4.腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式：為確保腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的安全輸入，應根據(jù)病情、配

方種類和輸入途徑，決定腸道營養(yǎng)的輸注方式。腸道營養(yǎng)一般從20ML/h開始，

若能耐受，則增加速度。只要能耐受，可逐步增加用量。對不耐受者，可將速度

減到能耐受的水平，以后再逐漸增加。輸注方式常采用連續(xù)輸注和間歇重力滴注

等方式。①連續(xù)輸注：將腸道營養(yǎng)制劑置于輸液吊瓶內(nèi)，經(jīng)輸液管與腸道營養(yǎng)喂

養(yǎng)管相連，用泵控制速度。②間歇重力滴注：與連續(xù)輸注的裝置相同，通過重力

滴注或輸注泵輸注。此投給方式適合于已達到全量腸內(nèi)營養(yǎng)的人。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注

應遵守由少到多、由慢到快、由稀到濃的循序漸進原則。

5.腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測：給予腸內(nèi)營養(yǎng)時應象靜脈營養(yǎng)一樣予以監(jiān)測。①對導管

位置及輸注系統(tǒng)予以注意，定期觀察，以避免導管異位或輸注過快導致的并發(fā)癥。

②對輸注營養(yǎng)液后的患者消化道反應進行觀察，對腹瀉、惡心、嘔吐、腸痙攣和

腹脹等消化道不能耐受的癥狀，應及時記錄并給予相應的處理。③對輸注腸內(nèi)營

養(yǎng)液后機體代謝改變予以監(jiān)測，包括內(nèi)穩(wěn)態(tài)維持情況，應定期查血電解質(zhì)，血、

尿滲透壓，血、尿糖，液體出入量等。④監(jiān)測機體合成情況，定期記錄體重、

氮平衡、內(nèi)臟蛋白合成等營養(yǎng)評定指標。⑤監(jiān)測臟器功能，定期檢查肝、腎功

能、血氣分析、凝血酶原時間等。

四、【注意事項】

腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治：與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)有較高的安全性，

但也有相關的并發(fā)癥，雖然處理相對容易，但有些并發(fā)癥如吸入性肺炎也是致命

的。

1.機械性并發(fā)癥：①喂養(yǎng)管堵塞：原因有營養(yǎng)液太稠厚或未調(diào)勻，喂養(yǎng)后未

沖洗，經(jīng)喂養(yǎng)管注入藥品粉末等。發(fā)生堵管后可用水加壓沖洗，如為蛋白質(zhì)凝固，

亦可用胃蛋白酶、胰蛋白酶來沖洗，但首先必須確定導管位置正常。沖洗不能通

暢時再更換導管。每次輸注營養(yǎng)液后應定時沖洗喂養(yǎng)管，以預防發(fā)生堵管。②導

管位置異常：每次輸注營養(yǎng)液之前，應判斷導管端所在位置。通常可根據(jù)體外固

定導管的位置是否移動，導管腔內(nèi)液體的顏色作出判斷。如果懷疑導管位置異常,

可經(jīng)抽吸、注氣聽診,X線等證實是否在原來位置。導管異位未被及時發(fā)現(xiàn)而輸

入營養(yǎng)液，根據(jù)不同的異常位置，病人可出現(xiàn)吸入性肺炎、胸腔積液、腹腔感染、

腹壁感染等嚴重后果。③誤吸：常見于虛弱、昏迷病人。由于病人胃腸功能低下,

胃腸蠕動緩慢，輸入的營養(yǎng)液儲留在胃腸道內(nèi)，或突然增加輸注速率而引起腹脹,

發(fā)生嘔吐也易造成誤吸。應注意喂養(yǎng)管的位置，同時應注意灌注速率。床頭應抬

高30°；避免夜間灌注。如發(fā)生誤吸，應予積極處理，首先立即停止輸注，行

氣管內(nèi)吸引、刺激咳嗽，以排出氣管及支氣管內(nèi)的分泌物和營養(yǎng)液，必要時行支

氣管鏡檢查及氣管沖洗，或給予間歇性正壓通氣。應行X線及痰液檢查，并給予

抗生素治療。對有誤吸可能的高危病人宜采用空腸置管。

2.胃腸道并發(fā)癥：①腹瀉：。腹瀉通常易于糾正，輸注的營養(yǎng)液應新鮮配制并

低溫保存，減低營養(yǎng)液濃度或放慢輸注速度以及在營養(yǎng)液中加入解痙劑或收斂藥

物可控制腹瀉。。處理無效的嚴重腹瀉病人應停止使用腸內(nèi)營養(yǎng)。②消化道功能

失調(diào)：癥狀包括腸痙攣、腹脹、胃排空延遲及便秘等。采用適當配方，降低輸入

速度，多可避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。

3.代謝性并發(fā)癥：由于胃腸道具有緩沖作用，腸內(nèi)營養(yǎng)引起的代謝并發(fā)癥不如

腸外營養(yǎng)的嚴重，而且經(jīng)合理的監(jiān)測容易預防。

第四章.甲狀腺與甲狀旁腺疾病

第一節(jié).甲狀腺葉次全切除術

-、【適應證】

(-)甲狀腺一側(cè)葉次全切除

(1)甲狀腺一側(cè)葉腺瘤；

(2)多發(fā)性甲狀腺腺瘤局限于甲狀腺一側(cè)葉內(nèi)；

(3)局限于甲狀腺一側(cè)葉的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；

(4)微小癌局限于一側(cè)腺葉內(nèi)。

(二)甲狀腺雙側(cè)腺葉次全切除

(1)甲狀腺功能亢進癥；

(2)多發(fā)性甲狀腺腺瘤；

(3)單純性甲狀腺腫和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腫塊較大，有壓迫癥狀者；

(4)巨大甲狀腺腫影響病人日常工作和生活；

(5)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進癥；

(6)微小癌。

二、【禁忌證】

1年齡小、病情輕、甲狀腺腫大不明顯者；

2年齡大，合并心、肺、腎等器官嚴重疾患難以耐受手術者；

3妊娠后期的甲狀腺功能亢進者。

三、【操作方法及程序】

1體位仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部；頭部兩側(cè)用小沙袋

固定，以防術中頭部左右移動污染切口和影響手術。

2切口于頸靜脈切跡上方2cm處，沿皮紋做弧形切口，兩端達胸鎖乳突肌內(nèi)

緣或外緣；如腺體較大，切口可相應彎向上延長，切口大小可根據(jù)術者經(jīng)驗及習

慣而靈活掌握。

3游離皮瓣切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗或皮膚拉鉤牽起頸闊

肌切口邊緣，于其深面交替用銳性和鈍性分離皮瓣，上至甲狀軟骨下緣，下達胸

骨柄切跡(下皮瓣也可不予分離)。用無菌巾保護好切口，縫孔兩側(cè)頸前淺靜脈。

4切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺在兩側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣剪開筋膜，將

胸鎖乳突肌與頸前肌群分開，然后在頸正中線處縱行切開深筋膜，再用血管鉗分

開肌群，深達甲狀腺包膜。并將肌肉頂起，在血管鉗間橫行切斷病變腺葉側(cè)胸骨

舌骨肌和胸骨甲狀肌，如行雙側(cè)腺葉次全切除，可將兩側(cè)頸前肌群均切斷，以擴

大甲狀腺的顯露。

5處理甲狀腺上極于上極的內(nèi)側(cè)分離、切斷和結(jié)扎甲狀腺懸韌帶。充分顯

露腺葉上極，在離開上極約0.5cm處切斷結(jié)扎甲狀腺上動脈和靜脈。結(jié)扎血管時

應盡量靠近腺體，以防損傷喉上神經(jīng)外側(cè)支。繼續(xù)鈍性分離甲狀腺上極的后面，

遇有血管分支時，可予結(jié)扎、切斷。將甲狀腺輕輕牽向內(nèi)側(cè)，在腺體外緣的中部

可找到甲狀腺中靜脈（有部分人無甲狀腺中靜脈，此步驟可省去），分離后結(jié)扎、

切斷。

6處理甲狀腺下極將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極分離，在

下極，甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側(cè)有3?4支，并較偏內(nèi)下方，予以結(jié)扎、

切斷。甲狀腺下動脈通常不需顯露或結(jié)扎，若需結(jié)扎，可不結(jié)扎主干，只結(jié)扎進

入真包膜和腺體處的甲狀腺下動脈分支。在切斷其下極動脈分支時應注意喉返神

經(jīng)的保護，一般不需常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。

7處理峽部完全游離甲狀腺下極后，將腺體拉向外側(cè)，顯露甲狀腺峽部，

擴大峽部和氣管間的間隙，引過兩根粗絲線，分別在峽部左右結(jié)扎后在兩結(jié)扎線

之間將其切斷。若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住，切斷、結(jié)扎或縫

扎，并將切斷的峽部繼續(xù)向旁分離，至氣管的前外側(cè)面為止。至此，將甲狀腺一

側(cè)葉基本大部分離。

8楔狀切除甲狀腺從腺體外緣將甲狀腺體向前內(nèi)側(cè)翻開，顯露其后面，并

確定切除腺體的邊界，切線下方必須保留側(cè)后包膜和甲狀腺真包膜，以保護甲狀

旁腺和喉返神經(jīng)免受損傷。沿外側(cè)預定的切除線上，用一排或兩排血管鉗夾住少

許腺體組織。然后在血管鉗上方楔形切除甲狀腺。切除腺體的多少，按腺葉病變

程度而定。一般應切除腺體的90%左右。在腺體殘面上的出血點均應結(jié)扎或縫扎,

然后再對緣縫合。

9甲狀腺雙腺葉次全切除如需行甲狀腺雙腺葉次全切除術，一般先進行右

側(cè)手術，左側(cè)腺葉次全切除術，操作規(guī)范同右側(cè)。

10引流、縫合切口將甲狀腺殘面徹底縫合止血后，抽出病人肩下墊物，

以利病人頸部放松，再查有無出血點。見整個創(chuàng)面無出血后，腺體床處置管形膠

皮片或直徑在3?5mm的細引流管，自胸鎖乳突肌內(nèi)緣和切口兩角引出并固定。

也可在切口下方皮膚另做小切口引出。切口應按肌群、頸闊肌和皮膚逐層縫合。

注意不要將肌群縫合至頸闊肌和皮下。

四、【注意事項】

1對精神緊張且腺體較大或氣管受壓嚴重的病人，應采用氣管內(nèi)插管麻醉，

以保證術中病人呼吸道通暢和手術順利進行，減少術后并發(fā)癥。

2切口要有足夠的長度，必要時可以切斷部分胸鎖乳突肌，以保證充分顯露

腺體，安全地在直視下分別處理上、下極血管，防止損傷其他組織。

3較大血管常規(guī)應雙重結(jié)扎，斷端要留得長些，防止術中或術后線結(jié)滑脫、

出血。甲狀腺上動脈、上靜脈的處理尤其要慎重。腺體切除后，應細心檢查，徹

底止血，待整個創(chuàng)面無出血后方可縫合，關閉切口。

4注意保護喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的外側(cè)支。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈接近，

一般不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。甲狀腺葉次全切除術中，如需結(jié)扎甲狀腺下動脈，

應在甲狀腺下動脈起點處結(jié)扎一道，然后再在甲狀腺下動脈分叉后進入甲狀腺腺

體處分別結(jié)扎、切斷。這種方法不會誤扎，又不會損傷喉返神經(jīng)。當楔狀切除腺

體時，要盡量多留一些腺體包膜，也可防止喉返神經(jīng)損傷。喉上神經(jīng)外側(cè)支常伴

甲狀腺上動、靜脈走行，為了不損傷喉上神經(jīng)的外側(cè)支，結(jié)扎甲狀腺上動、靜脈

時，一定要靠近甲狀腺組織。

5注意保留甲狀旁腺切除甲狀腺后，應仔細檢查切除物中有無甲狀旁腺，

如發(fā)現(xiàn)誤切，應立即將其埋藏于胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。

6注意癌變可能對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，在行甲狀腺葉次全切除術時，須

注意檢查腺體和周圍的淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)有可疑癌變的結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)，特別是可疑

微小癌結(jié)節(jié)，應即送冷凍切片組織檢查，如證實為癌，應按甲狀腺癌處理原則進

行處理。

7加強術后觀察和護理密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，應

及時處理術后各種并發(fā)癥。

8術后暫禁飲食，應用靜脈內(nèi)營養(yǎng)1?2d,適量使用抗生素藥物。

9術后24h可拔除引流管或引流條。

10術后取頭高30°斜坡位2?3d,以利呼吸。

11病人床邊應備氣管切開包，以備發(fā)生窒息時搶救使用。

第二節(jié).甲狀腺葉部分切除術（甲狀腺腺瘤切除術）

一、【適應證】

1孤立性甲狀腺良性結(jié)節(jié)，包括甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變；

2慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的較大結(jié)節(jié)，特別是產(chǎn)生壓迫癥狀者。

二、【禁忌證】

1除上述適應證外其他的甲狀腺疾病均不應采用此術式；

2高齡，合并心、肺、腎、腦等器官嚴重功能衰竭不能耐受麻醉和手術者。

三、【操作方法及程序】

1體位，切口同甲狀腺葉次全切除術。

2游離皮瓣同甲狀腺葉次全切除術。

3顯露腺瘤或腫物皮瓣分離和甲狀腺前肌群的切斷、分離均同甲狀腺葉次全

切除術。顯露甲狀腺后進行全面仔細檢查，明確病變的部位，數(shù)目及性質(zhì)。如腺

瘤較小，向左右兩側(cè)充分拉開甲狀腺前肌群即可，不一定常規(guī)切斷肌群。

4切除腺瘤如為囊腫多系良性，可先縫扎或鉗夾腺瘤表面甲狀腺組織的血管,

然后切開表面的甲狀腺組織，直達腺瘤表面，仔細探查清楚腺瘤的大小和位置，

用彎血管鉗或手指沿腺瘤周圍做鈍性分離直至蒂部，將腺瘤從周圍的甲狀腺組織

中剝出，將蒂部鉗夾、切斷后結(jié)扎，切除腺瘤。應注意腫物后方腺體組織中有無

殘余腺瘤組織或腫物囊壁，如有應切除干凈，檢查出血點一一結(jié)扎。最后，用細

絲線間斷縫合甲狀腺組織和甲狀腺包膜，以消滅腺瘤切除后所留下的殘腔。如為

實質(zhì)性腺瘤或結(jié)節(jié)，在切除過程中應將腫瘤或結(jié)節(jié)及其周圍1cm的正常腺體組織

一并切除，即將連同腺瘤或結(jié)節(jié)在內(nèi)的部分甲狀腺葉切除，間斷縫合殘余正常甲

狀腺組織和包膜，充分止血。

5引流、縫合于甲狀腺窩置一膠皮片或細膠管引流，自切口側(cè)角引出，然后

逐層縫合切口。

四、【注意事項】

1術中應仔細止血，如腺瘤或結(jié)節(jié)較大，較深，在縫扎時應注意勿損傷深部

的喉返神經(jīng)。

2如果腺瘤或結(jié)節(jié)包膜不完整，質(zhì)硬，周圍明顯粘連，應改行腺口卜次全切除

或全切除術，應將切除的標本即送冷凍切片病理檢查，如證實為惡性，應改做根

治手術，擴大切除范圍。

3術后注意呼吸道通暢，24h后可拔除引流。

4其余事項同甲狀腺葉次全切除術。

第三節(jié).甲狀腺葉全切除術

一、【適應證】

1甲狀腺乳頭狀癌病灶局限于一側(cè)葉，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移時，可行一

側(cè)腺葉全切除；

2甲狀腺乳頭狀微小癌；

3甲狀腺腺瘤；

4多結(jié)節(jié)性甲狀腺占據(jù)甲狀腺一側(cè)葉全口I?者。

二、【禁忌證】

合并心、肺、腎、腦等器官嚴重衰竭而不能耐受手術者。

三、【操作方法及程序】

1體位、切口、顯露與甲狀腺葉次全切除術相同；

2顯露甲狀腺后，游離、切斷錐狀葉上端，分離切斷甲狀腺懸韌帶，游離切

斷和結(jié)孔甲狀腺上極的甲狀腺上動脈和靜脈，繼而結(jié)扎切斷甲狀腺中、下靜脈。

處理甲狀腺下動脈，在靠近起點將其結(jié)扎、切斷，或采用囊內(nèi)結(jié)扎法處理甲狀腺

下動脈；

3切斷甲狀腺峽部于氣管前用彎止血鉗鈍性分離甲狀腺峽部，并將其切斷；

4切除甲狀腺側(cè)口卜可由上極向下或由下極向上，也可由峽部切斷處起始分離

甲狀腺背面。沿甲狀腺真包膜內(nèi)側(cè)鈍性分離，注意結(jié)扎包膜上小血管，將全葉甲

狀腺從真包膜囊內(nèi)完整切除，術中應仔細辨認喉返神