中國(guó)兒童1型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診斷與治療

中國(guó)兒童1型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診斷與治療PPT模板引言?xún)和悄虿〉姆中驮\斷臨床管理與治療血糖監(jiān)測(cè)與隨訪急性并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病以外伴自身免疫性疾病的篩查和監(jiān)測(cè)contents目錄01引言中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組與中華兒科雜志編輯委員會(huì)共同制定通信作者：羅飛宏，國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心（上海）復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科201102，Email：xpluo@羅小平，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科學(xué)系，武漢430030·標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南·中國(guó)兒童1型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診斷與治療n專(zhuān)家共識(shí)（2020版）引言02兒童糖尿病的分型診斷

兒童糖尿病的分型診斷糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)內(nèi)外該病診斷的依據(jù)，2019年WHO頒布了新分型標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病分型診斷符合空腹血糖、口服糖耐量負(fù)荷后2h血糖、HbA1c、隨機(jī)血糖等標(biāo)準(zhǔn)之一，可診斷糖尿病?？崭寡鞘軗p血糖5.6~6.9mmol/L為空腹血糖受損，口服糖耐量試驗(yàn)2h血糖7.8~11.0mmol/L為糖耐量受損。糖尿病亞型WHO新共識(shí)將糖尿病分為6個(gè)亞型，兒童關(guān)系密切的主要為T(mén)1DM、T2DM、混合型糖尿病和其他特殊類(lèi)型糖尿病共4個(gè)亞型。既往分為自身免疫型（1A型）和非自身免疫型（1B型），新分型認(rèn)為該分類(lèi)缺乏臨床意義予以取消；新增暴發(fā)性T1DM，臨床特征包括突然發(fā)病、高血糖持續(xù)時(shí)間很短、幾乎沒(méi)有C肽分泌、DKA等。分成人隱匿性自身免疫性糖尿病和酮癥傾向性T2DM，兒童隱匿性自身免疫性糖尿病少見(jiàn)，酮癥傾向性T2DM，非洲裔相對(duì)高發(fā)。T1DM患兒初診時(shí)存在超重或肥胖可能分型不清暫時(shí)使用該診斷，未來(lái)進(jìn)一步完善具有我國(guó)特色的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。T1DM混合型糖尿病未分類(lèi)型糖尿病兒童糖尿病的分型診斷03臨床管理與治療尿酮體陽(yáng)性者應(yīng)在6h內(nèi)使用胰島素，以確保酮體及時(shí)消除，避免引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥。當(dāng)糖尿病分型不清時(shí)，如患有DKA、隨機(jī)血糖濃度為13.9mmol/L和（或）HbA1c為8.5%以上患兒，初始治療也應(yīng)使用胰島素。胰島素治療的開(kāi)始時(shí)間糖尿病分型不清盡快開(kāi)始胰島素治療T1DM多數(shù)起病急，可伴酮癥酸中毒，病初C肽低于正?；驒z測(cè)下限，抗谷氨酸脫羧酶、胰島抗原-2、ZnT8轉(zhuǎn)運(yùn)體或胰島素抗體陽(yáng)性，無(wú)黑棘皮病，家族史2%~4%。可伴其他自身免疫性疾病，如Graves病、橋本甲狀腺炎等。T2DM起病偏慢，酮癥酸中毒少見(jiàn)，病初C肽正常或增高，自身抗體通常陰性，超重或肥胖，常伴黑棘皮病，T2DM家族史>80%，混合型糖尿病。成人隱匿性自身免疫性糖尿病GAD抗體陽(yáng)性，診斷后6~12個(gè)月不需要胰島素治療；通常35歲以上起病，兒童少見(jiàn)。胰島素治療的方法酮癥傾向性T2DM病初患有嚴(yán)重胰島素缺乏和DKA，緩解后不需要胰島素治療，90%約10年內(nèi)再次出現(xiàn)DKA發(fā)作。其他特殊類(lèi)型糖尿?。?）單基因遺傳性β‐細(xì)胞功能缺陷，青少年起病的成人型糖尿病有GCK、HNF1A、HNF4A、ABCC8等基因變異；HNF1B基因變異有腎囊腫伴糖尿??；線粒體c.mtDNA3243突變有母系遺傳性糖尿病伴聽(tīng)力損傷；KCNJ11基因變異有永久性新生兒糖尿病、新生兒糖尿病伴精神發(fā)育遲緩和癲癇；6q24低甲基化有暫時(shí)性新生兒糖尿?。籌NS基因變異有永久性新生兒糖尿病；WFS1基因變異有Wolfram綜合征；FOXP3基因變異有IPEX綜合征；EIF2AK3基因變異有Wolcott‐Rallison綜合征。（2）單基因胰島素作用缺陷，INSR基因變異有A型胰島素抵抗、矮妖精貌綜合征、Rabson‐Mendenhall綜合征；LMNA基因變異有家族性部分性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良；PPARG基因變異有家族性部分性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良；AGPAT2基因變異有先天性全身性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良；BSCL2基因變異有先天性全身性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良。胰島素治療的方法04血糖監(jiān)測(cè)與隨訪胰島素種類(lèi)中國(guó)已批準(zhǔn)上市基因重組胰島素的兒童使用方法中包括速效類(lèi)似物、門(mén)冬胰島素、賴(lài)脯胰島素、谷賴(lài)胰島素、常規(guī)胰島素（RI）和中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素（NPH）等。適用年齡胰島素適用于不同年齡段的兒童，但具體使用劑量和方法需要醫(yī)生根據(jù)兒童的年齡、體重和健康狀況來(lái)確定。起效時(shí)間胰島素的起效時(shí)間因種類(lèi)而異，一般是在注射后0.15~0.35小時(shí)開(kāi)始起作用，但具體時(shí)間仍需根據(jù)個(gè)體情況而定。指尖血糖監(jiān)測(cè)胰島素的作用時(shí)間通常在3~5小時(shí)左右，但具體時(shí)間仍需根據(jù)個(gè)體情況而定。作用時(shí)間使用方法緊急情況靜脈給藥餐前即刻注射或飯后使用，或在飯前和飯后分劑量使用，以確保藥物在最佳時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用。在緊急情況下，如發(fā)生低血糖或高血糖危急情況，可直接通過(guò)靜脈給藥來(lái)快速糾正。030201指尖血糖監(jiān)測(cè)為維持血糖穩(wěn)定，建議每日睡前或早晨給藥1次；也可分為早晨及睡前2次給藥。睡前或早晨給藥對(duì)于處于蜜月期或慢性期的兒童，由于血糖已經(jīng)平穩(wěn)，可適當(dāng)減少測(cè)定次數(shù)，以減少痛苦。減少測(cè)定次數(shù)為減少每天不同時(shí)間段測(cè)血糖的痛苦，可輪流在不同時(shí)間段測(cè)量血糖，以分散測(cè)血糖的痛苦。輪流測(cè)血糖指尖血糖監(jiān)測(cè)患兒需每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，以監(jiān)測(cè)血糖控制情況。隨訪頻率糖化血清蛋白反映2~3周前平均血糖濃度，用于評(píng)價(jià)短期血糖控制水平。糖化血清蛋白對(duì)于合并患有其他可導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命異常疾病的患兒，糖化血清蛋白也可采用。紅細(xì)胞壽命異常HbA1c及糖化血清蛋白監(jiān)測(cè)CGMS可全面反映全天血糖波動(dòng)全貌，已上市產(chǎn)品需每12小時(shí)進(jìn)行指血血糖校正。CGMS概述CGMS適應(yīng)證包括監(jiān)測(cè)無(wú)癥狀性低血糖的發(fā)生，提供血糖波動(dòng)信息，指導(dǎo)臨床治療。CGMS的適應(yīng)證CGMS單用或聯(lián)合CSII可顯著減少低血糖時(shí)間，提高血糖控制、減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)及提高治療長(zhǎng)期依從性的輔助工具。降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)國(guó)際共識(shí)建議CGMS監(jiān)測(cè)下血糖控制目標(biāo)為平均葡萄糖水平<6.6mmol/L，目標(biāo)范圍3.9~10.0mmol/L內(nèi)時(shí)間≥70%。血糖監(jiān)測(cè)目標(biāo)動(dòng)態(tài)血糖系統(tǒng)（CGMS血糖控制的個(gè)體化對(duì)于使用CSII、有能力進(jìn)行規(guī)律血糖監(jiān)測(cè)或使用CGMS的患兒，以及具有部分殘存β細(xì)胞功能的新發(fā)T1DM患兒，建議HbA1c控制目標(biāo)值<7%。特殊情況對(duì)于不能準(zhǔn)確識(shí)別低血糖及較頻繁低血糖、既往有嚴(yán)重低血糖或醫(yī)療資源落后地區(qū)的T1DM患兒，建議HbA1c控制目標(biāo)值<7.5%。血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)05急性并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)嚴(yán)重低血糖低血糖發(fā)作并伴有認(rèn)知功能障礙，需要他人協(xié)助補(bǔ)充葡萄糖、碳水化合物或注射胰高血糖素等糾正低血糖。嚴(yán)重低血糖處理嚴(yán)重低血糖不伴昏迷予10%葡萄糖注射液2ml/kg靜脈推注，伴抽搐昏迷予10%葡萄糖4ml/kg靜脈推注。低血糖發(fā)生的原因胰島素注射過(guò)多、進(jìn)食偏少、運(yùn)動(dòng)或睡眠過(guò)多是低血糖發(fā)生的常見(jiàn)原因。胰高血糖素治療胰高血糖素靜推、肌注或皮下注射，體重≥25kg為1mg，<25kg為0.5mg。低血糖處理方法血糖<3.9mmol/L且意識(shí)清醒，給予葡萄糖10~15g或其他含等量葡萄糖碳水化合物，如15min后仍低血糖則需重復(fù)上述劑量。反復(fù)低血糖處理反復(fù)低血糖給予10%葡萄糖2~5mg/（kg·min）維持，治療過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)患兒血糖以及有無(wú)其他癥狀。低血糖T1DM初發(fā)患兒DKA發(fā)病率高，5歲以下兒童較易發(fā)生，腦水腫是導(dǎo)致死亡的主要原因。血酮體和尿酮體測(cè)定對(duì)于T1DM的治療和監(jiān)測(cè)具有重要意義，有助于了解患兒的血糖控制情況。HbA1c和血糖控制目標(biāo)值是ISPAD和ADA建議的，對(duì)于T1DM患兒的血糖控制具有指導(dǎo)意義。DKA與酮體監(jiān)測(cè)胰島素泵劑量初始設(shè)置及調(diào)整方法是TDD患兒治療中不可或缺的參考，有助于確保治療的有效性和安全性?；A(chǔ)率設(shè)置是患兒治療中的重要參數(shù)，應(yīng)根據(jù)全天基礎(chǔ)總量和時(shí)間劃分來(lái)精確計(jì)算。日間基礎(chǔ)率調(diào)整是餐后至餐前法的關(guān)鍵，應(yīng)結(jié)合餐后2h血糖變化來(lái)調(diào)整，以維持血糖穩(wěn)定。DKA與酮體監(jiān)測(cè)0102DKA與酮體監(jiān)測(cè)連續(xù)多日餐后2h血糖比同餐前高是增加餐前大劑量的重要依據(jù)，有助于提高治療效果。餐前大劑量設(shè)置是針對(duì)早餐、午餐和晚餐的，可視飲食情況增減，以適應(yīng)個(gè)體差異。06糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病是糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要特征是腎小球基底膜的增厚和系膜區(qū)的擴(kuò)張。血糖控制是治療糖尿病腎病的關(guān)鍵，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的治療方案。限制過(guò)多蛋白攝入是治療糖尿病腎病的重要措施，有助于減輕腎臟負(fù)擔(dān)，保護(hù)腎功能。高血壓是糖尿病腎病的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，因此將血壓控制在同年齡、同性別和相應(yīng)身高的第90百分位數(shù)以下至關(guān)重要。當(dāng)3次尿檢中2次尿白蛋白/尿肌酐>30mg/g時(shí)，建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（如福辛普利鈉）進(jìn)行治療。血糖控制血壓控制藥物選擇蛋白攝入限制糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變特征01糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的特有并發(fā)癥，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜新生血管形成和（或）纖維血管膜形成。PDR臨床表現(xiàn)特征02血管破裂出血、纖維血管膜收縮牽拉引起牽引性視網(wǎng)膜脫離導(dǎo)致視功能障礙，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜滲出和水腫。NPDR臨床表現(xiàn)特征03NPDR臨床表現(xiàn)特征是毛細(xì)血管瘤樣膨出改變、視網(wǎng)膜前和視網(wǎng)膜內(nèi)出血，與缺血和微梗死相關(guān)的棉絮斑、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)滲漏導(dǎo)致的硬性滲出，視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠樣改變等。糖尿病眼病變?cè)\斷方法包括直接和間接檢眼鏡檢查、熒光血管造影、立體數(shù)字和彩色膠片眼底攝影。熒光血管造影可發(fā)現(xiàn)血管功能異常和結(jié)構(gòu)異常。激光治療對(duì)重度非增殖期和增殖期患兒進(jìn)行血管拱環(huán)外的外層視網(wǎng)膜多點(diǎn)不連續(xù)激光治療可控制疾病進(jìn)展，減少玻璃體出血及新生血管性青光眼的發(fā)生。手術(shù)治療出現(xiàn)玻璃體出血和牽引性視網(wǎng)膜脫離引起視功能障礙時(shí)，可以考慮手術(shù)治療。糖尿病性黃斑水腫采用抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療效果優(yōu)于激光治療，但兒童資料缺乏。治療方法缺乏特異性治療，強(qiáng)化血糖控制是防止早期眼病變加重的最基本措施，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。糖尿病眼病變0102循環(huán)灌注異常在重度脫水的情況下，循環(huán)灌注可能出現(xiàn)嚴(yán)重異常，脈搏細(xì)弱，休克，DKA分類(lèi)中重度表示病情嚴(yán)重。補(bǔ)液量計(jì)算補(bǔ)液量等于維持量加上累積損失量，而維持量的計(jì)算是總量分每6小時(shí)1組給予體重（kg）輸液速度［ml/（kg·h）］。補(bǔ)鉀無(wú)尿或血鉀>5.5mmol/L時(shí)停止補(bǔ)鉀，血鉀（mmol/L）補(bǔ)充KCl量（mmol/L）KCl終濃度（%）應(yīng)小于3.5。停止補(bǔ)鉀當(dāng)血鉀濃度>5.5mmol/L時(shí)，應(yīng)停止補(bǔ)鉀。這是為了防止體內(nèi)鉀離子濃度過(guò)高導(dǎo)致對(duì)身體的影響。復(fù)蘇措施在嚴(yán)重情況下，可能需要使用機(jī)械通氣來(lái)幫助呼吸，并建立二路靜脈輸液通路，視休克輕重NS10~20ml/kg在10~60min內(nèi)輸入。030405糖尿病神經(jīng)病變07糖尿病以外伴自身免疫性疾病的篩查和監(jiān)測(cè)123兒童T1DM的發(fā)病率總體呈上升趨勢(shì)，低齡化的傾向日益明顯，規(guī)范化、系統(tǒng)化的診療有助于改善長(zhǎng)期預(yù)后。兒童T1DM的發(fā)病趨勢(shì)超速效胰島素、特慢胰島素即將進(jìn)入兒科領(lǐng)域，全自動(dòng)基礎(chǔ)率輸注CSII的成熟將為兒童T1DM的治療帶來(lái)革命性變化。新型藥物的應(yīng)用通過(guò)遺傳易感性的前瞻性分析以期發(fā)現(xiàn)早期預(yù)警因素及免疫標(biāo)志物，將為未來(lái)兒童T1DM發(fā)病的預(yù)測(cè)和免疫干