膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展專家講座

膿毒癥、膿毒性休克中西醫(yī)治療進(jìn)展Quintessence11膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第1頁膿毒癥（Sepsis）含義“Sepsis”一詞源于希臘，指是腐敗與衰退過程。歷史上代表病原微生物及其產(chǎn)物引發(fā)發(fā)熱、低血壓—MODS/MOF及死亡。

膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第2頁

膿毒癥(Sepsis)是嚴(yán)重創(chuàng)(燒、戰(zhàn))傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見并發(fā)癥，深入發(fā)展可造成膿毒性休克、多器官功效障礙綜合征(MODS)，是臨床危重患者最主要死亡原因之一。膿毒癥和MODS來勢(shì)兇猛、病情進(jìn)展快速、預(yù)后險(xiǎn)惡，給臨床救治工作帶來極大困難，已成為當(dāng)代危重病醫(yī)學(xué)面臨突出難題。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第3頁

膿毒癥

因?yàn)槲⑸锴秩肴梭w而誘發(fā)激烈全身炎癥反應(yīng)，并對(duì)組織含有損傷性病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第4頁SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;?Basedondataforsepticemia.MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.

AngusDCetal.CritCareMed.Reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.膿毒癥

跨世紀(jì)對(duì)人類健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展重大挑戰(zhàn)全球性威脅和挑戰(zhàn)，患病率約為人口3/1000，全球總病例數(shù)約1800萬/年，相當(dāng)于丹麥、芬蘭、愛爾蘭和挪威人口總和；美國(guó)患病人數(shù)為75萬/年；歐洲為13.5萬/年。全世界死亡人數(shù)超出1.4萬/天；美國(guó)21.5萬/年，并成為美國(guó)非心臟ICU死亡主因。還有相當(dāng)死亡病例沒有計(jì)算在內(nèi)，而歸咎于原發(fā)病。在美國(guó)平均治療費(fèi)用約$2.2萬/例，年耗資近$200億；歐洲年耗資近$100億；截至1995年，總研發(fā)費(fèi)用已經(jīng)超出$10億。發(fā)病人數(shù)正以年1.5％百分比增加；過去10年間，增加病例139%，且有繼續(xù)增加趨勢(shì)。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第5頁膿毒癥與其它嚴(yán)重病癥比較?NationalCenterforHealthStatistics,.

§AmericanCancerSociety,.*AmericanHeartAssociation..

?AngusDCetal.CritCareMed..AIDS*ColonBreastCancer§CHF?SevereSepsis?Cases/100,000

膿毒癥發(fā)生率膿毒癥病死率AIDS*SevereSepsis?AMI?BreastCancer§1750110130300211000215000膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第6頁膿毒癥與急性心梗死亡率改變比較1960年1995年10%20%30%40%50%膿毒癥急性心梗膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第7頁新世紀(jì)挑戰(zhàn)嚴(yán)重感染--發(fā)展趨勢(shì)人口老齡化（不但限于西方國(guó)家）一些慢性疾?。ㄈ缣悄虿。┥娱L(zhǎng)將會(huì)造成嚴(yán)重感染危險(xiǎn)性增加介入性技術(shù)和裝置推廣應(yīng)用膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第8頁新世紀(jì)挑戰(zhàn)免疫功效低下：腫瘤治療、器官移植、HIV患者群體擴(kuò)大細(xì)菌耐藥性與院內(nèi)感染難以控制膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第9頁膿毒癥1991年芝加哥定義膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第10頁全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRSsystemicinflammatoryresponsesyndrome）符合2個(gè)或2個(gè)以上下面條件：1T>38oCor<36oC2HR>90beats/min3RR>20breaths/minorPaCO2<32mmHg4WBC>1/Lor<4000/L,or>10%immatureformsBoreRC,etalChest,1992,101:1644-55膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第11頁

膿毒癥Sepsis感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRSsystemicinflammatoryresponsesyndrome）嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)膿毒癥+急性器官功效不全；膿毒癥休克膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正血壓多器官功效障礙綜合征MultipleOrganDysfunctionSyndrome(MODS/MOF)BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第12頁膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第13頁膿毒癥新定義及標(biāo)準(zhǔn)

（年華盛頓國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議）

由感染所造成破壞性全身炎癥SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）+確切或可疑感染+一些器官損害表現(xiàn)

膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第14頁膿毒癥診療新標(biāo)準(zhǔn)普通指標(biāo)：體溫升高、寒戰(zhàn)、心率快、白細(xì)胞數(shù)改變炎癥指標(biāo)：血清C反應(yīng)蛋白或前降鈣素增高血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：高排、低阻、氧攝取率降低代謝指標(biāo)：胰島素需要量升高組織灌流改變：皮膚灌流改變、尿量降低器官功效障礙：尿素和肌酐增高、血小板數(shù)降低或其它凝血失常、高膽紅素血癥等膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第15頁膿毒癥常見病原菌Sepsis常指由病原微生物而致，包含革蘭陽性或陰性細(xì)菌、病毒、立克次體、真菌等而ＳIＲS多指由其它原因而致，如急性胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、灼傷、缺氧等Sepsis診療并不需要陽性血培養(yǎng)結(jié)果在過去十年，引發(fā)膿毒癥病原菌以革蘭陰性桿菌最常見，近年來陽性菌如金葡等逐步增加。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第16頁金黃色葡萄球菌感染發(fā)生率正在逐年增高，耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌（MRSA）已占50%~90%。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第17頁膿毒癥發(fā)生和發(fā)展機(jī)理創(chuàng)傷、感染和休克均能夠誘發(fā)失控全身炎癥反應(yīng)失控全身炎癥反應(yīng)能夠造成免疫功效紊亂和血液高凝免疫紊亂造成機(jī)體對(duì)感染易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加血液高凝造成DIC和大量纖維蛋白在血管床沉積，造成器官出血和缺血性損傷上述病情發(fā)展將最終造成器官衰竭局部炎癥全身炎癥適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂MODS、MSOF痊愈感染、創(chuàng)傷、休克膿毒癥、DIC、膿毒性休克血液高凝膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第18頁二個(gè)加緊和二個(gè)異常：即呼吸頻率與心率加緊，體溫與外周白細(xì)胞總數(shù)或分?jǐn)?shù)異常（見診療標(biāo)準(zhǔn)）二高：①機(jī)體呈高代謝狀態(tài)：高耗氧量，通氣量增加，高血糖，蛋白質(zhì)分解增加，呈負(fù)氮平衡；②高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量和低外周阻力一低一過分：①一低：臟器低灌注，出現(xiàn)低氧血癥、急性神志改變?nèi)缗d奮、煩躁不安或嗜睡、少尿、高乳酸血癥；②一過分：即過分炎癥反應(yīng)使血種各種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8含量及內(nèi)源性一氧化氮濃度與C反應(yīng)蛋白測(cè)定數(shù)值顯著高于正常臨床特點(diǎn)膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第19頁趙某，女，23歲

主訴：發(fā)燒一周，呼吸困難14小時(shí)，于.12.24入院。

現(xiàn)病史：患者入院前1周“感冒”后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，連續(xù)發(fā)燒（未測(cè)體溫），伴周身無力，家中自服“感冒藥”（詳細(xì)不詳），癥狀無好轉(zhuǎn)，14小時(shí)前出現(xiàn)呼吸困難，遂來我院就診。既往史：既往體健，無肝炎、結(jié)核病史，無藥品過敏史,其父親同時(shí)發(fā)燒、癥狀與其相同。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第20頁查體：T38.4oCP138次/分R30次/分BP100/70mmHg神志清,精神弱,重病容,貧血貌，結(jié)膜蒼白，口唇蒼白，雙肺呼吸音粗，可聞及滿布濕性羅音，肺底有管狀呼吸音心率138次/分，律齊,心前區(qū)有II級(jí)SM,心界擴(kuò)大,腹平軟，肝肋下一指，脾肋下三指,質(zhì)軟,無壓痛,雙下肢無浮腫膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第21頁輔助檢驗(yàn)

血常規(guī)：WBC4.4×109/LN89.5%L10.5%RBC1.88×1012/LHb34g/LPLT44×109生化:ALB2.7g/dLBUN36.6mg/dLCr1.69mg/dLNa

129mmol/LCL93mmol/LCa6.6mmol/LP2.2mmol/LURCA12.9mg/dLCK-MB46U/LCK2160U/LLDH1368U/LALT153U/LAST566U/L末稍血涂片：粒細(xì)胞胞漿中見中毒顆粒及空泡變性B超：脾大超聲心動(dòng)圖：左室輕度增大膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第22頁初入院胸片：雙側(cè)肺部片狀陰影，左肺野見大片高密度影,邊緣含糊，心影增大。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第23頁初步診療膿毒癥多臟器功效衰竭心功效不全（急性左心衰）、肺水腫呼吸衰竭（急性呼吸窘迫綜合征）貧血血小板降低癥雙側(cè)肺炎（病毒性？細(xì)菌性？）血液系統(tǒng)疾病待除外膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第24頁胸片示：雙肺廣泛云絮影，大片融合。呼吸困難進(jìn)行性加重，出現(xiàn)節(jié)性心律，經(jīng)胸外按壓等搶救復(fù)蘇成功。呼吸機(jī)輔助后吸入100%純氧情況下動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜O233.6mmHgPCO236.8mmHgSatO266%膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第25頁小節(jié)年輕女性發(fā)燒，發(fā)病急，進(jìn)展快，病情重。及時(shí)治療預(yù)后良好。不留任何后遺癥。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第26頁張男，78歲。患者年12月12日因“股骨頸骨折1天”住院，住院后經(jīng)檢驗(yàn)臟器功效正常，于住院第3天行“股骨頭置換術(shù)”，術(shù)后病情正常，26小時(shí)后，患者無顯著原因突然出現(xiàn)呼吸急促、心動(dòng)過速、昏睡。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第27頁查體：T：36.7P：136R38嗜睡，呼吸急促，兩肺呼吸音清，無干濕羅音；心率136次/分，腹部無異常，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。動(dòng)脈血?dú)猓篜aCO2:28,其它均正常。血常規(guī)：正常。肝腎功效正常。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第28頁診療股骨頭置換術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合癥處理：液體復(fù)蘇血必凈注射液50毫升靜脈點(diǎn)滴膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第29頁膿毒癥治療膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第30頁膿毒癥未來可能治療方法控制原發(fā)病，預(yù)防膿毒癥發(fā)生是上策。膿毒癥已經(jīng)發(fā)生應(yīng)該加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合研究，加強(qiáng)中醫(yī)藥治療膿毒癥合乎循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，挖掘中醫(yī)藥方劑和一些中藥有效成份，形成我國(guó)獨(dú)特防治膿毒癥新辦法和新方案。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第31頁早期臨床表現(xiàn)：神志輕微改變，WBC計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)輕度增加或降低、血糖水平升高早期識(shí)別膿毒癥是成功關(guān)鍵膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第32頁膿毒癥休克治療膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第33頁

普通治療體位：頭胸部及雙下肢均抬高30度利于膈肌運(yùn)動(dòng)及回心血量吸氧：氧流量2-4L/min膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第34頁低血壓和乳酸酸中毒=低灌注血壓正常乳酸升高=低灌注6小時(shí)治療目標(biāo)：CVP≥8-12mmHgMBP≥65mmHg尿量≥0.5mg/kg/hSvO2≥70%(B級(jí))膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第35頁如補(bǔ)液后:CVP≥8-12mmHgSVO2<65%則應(yīng)輸懸浮紅細(xì)胞，HCT≥30%多巴酚丁胺(20μg/kg/min)(B級(jí))膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第36頁River報(bào)道:n輸液紅細(xì)胞升壓藥死亡率常規(guī)組2633.5L++46.3%目標(biāo)治療組2635L++++30.5%膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第37頁

詳細(xì)方法：每30min輸500ml晶體液使CVP≥8-12mmHg擴(kuò)血管藥使90mmHg≤MBP≤65mmHg升壓藥

HCT≥30%CVPSaO2<70%加用多巴酚丁胺2.5μg/kg/min每30min加2.5μg/kg/min膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第38頁觀察指標(biāo)6h:T，P，尿量，BP，CVP12-72h:ABG，靜脈血?dú)?CVP血?dú)?，乳酸，凝血指標(biāo)臨床指標(biāo):APACHEII,MASHALL評(píng)分等膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第39頁液體復(fù)蘇相對(duì)、絕對(duì)容量不足原因:丟失，出汗，腹瀉，內(nèi)在丟失水腫，腹膜炎，分布異常:靜脈淤血或動(dòng)脈擴(kuò)張等目標(biāo):保留血管內(nèi)液體容量,恢復(fù)有效組織灌注，重建和維持組織氧供需平衡膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第40頁最正確液體復(fù)蘇白蛋白，紅細(xì)胞?液體復(fù)蘇終點(diǎn)?晶體液，膠體液?膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第41頁

共識(shí):

膿毒性休克病人用晶體液和膠體液均能復(fù)蘇，選擇哪種液體并不主要。主要是液體數(shù)量。使血容量擴(kuò)張程度,增加心排量和全身氧供百分比。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第42頁試驗(yàn)補(bǔ)液推薦意見適合用于可疑低血容量病人30min晶體液500-1000ml,膠體300-500ml。嚴(yán)密觀察血壓、尿量，耐受力(血管容量)，重復(fù)給予。(E級(jí))膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第43頁n休克改進(jìn)（h）脫離休克（h）死亡死亡率1組(<1L)247.859520.83%2組(>1.5L)192.71215.27%P值<0.05<0.05膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第44頁補(bǔ)液方法:快速?zèng)_擊(或彈丸式)?液量平均24小時(shí)給?或先快后慢標(biāo)準(zhǔn)?需要監(jiān)測(cè)指標(biāo):CVP,MBP,P,SVO2,R膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第45頁

高滲鹽水鈉含量在400-2400mosm/L有很好擴(kuò)容效果，改進(jìn)心肌收縮力，擴(kuò)張前毛細(xì)血管括約肌，副作用造成醫(yī)源性高滲狀態(tài)。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第46頁膠體液血漿、白蛋白、右旋糖酐、羥乙基淀粉等右旋糖酐：中分子（分子量6-7萬），低分子（分子量4萬）低分子右旋糖酐500ml50%3h排出6h血存20%中分子右旋糖酐500ml30%6h排出40%24h排出低分子對(duì)疏通微循環(huán)防治DIC很好，總量1000ml/日膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第47頁副作用：影響凝血機(jī)制，加重出血重度休克，可發(fā)生腎小管阻塞，腎功欠佳者慎用影響交叉配血，在靜點(diǎn)前抽取血至判定標(biāo)本易發(fā)生過敏性休克，過敏體質(zhì)慎用出血性休克，Hgb<8.7g者慎用膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第48頁白蛋白對(duì)明確低白蛋白血癥者使用白蛋白。（C級(jí)）低白蛋白原因：營(yíng)養(yǎng)不良、肝功效障礙、腸道丟失、毛細(xì)血管滲漏、應(yīng)激等。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第49頁白蛋白天然血漿蛋白，占血漿膠體滲透壓80%5%含12.5g白蛋白250ml液體產(chǎn)生膠體滲透壓18-20mmHg25%50ml12.5g白蛋白產(chǎn)生膠體滲透壓100mmHg輸5%白蛋白1000ml擴(kuò)容500-1000ml25%白蛋白可有效地使血管外液體轉(zhuǎn)移入血管內(nèi)膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第50頁關(guān)于白蛋白液體復(fù)蘇Meta分析作者年份試驗(yàn)例數(shù)結(jié)果cohrane1998391419死亡率↑6%wilkes

42降低死亡率martia

對(duì)低蛋白有效。ALI伴低蛋白有效,用速尿.澳大利亞

7000（±）膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第51頁羥乙基淀粉低分子—706代血漿：1000ml可擴(kuò)容700-1000ml，40%可連續(xù)24小時(shí)，對(duì)紅細(xì)胞和凝血影響小賀斯和萬汶為中分子量羥乙基淀粉：既保留了老擴(kuò)容效力，又降低了老一代對(duì)凝血和腎功效影響，同時(shí)還含有改進(jìn)血管內(nèi)皮功效、降低全身感染和毛細(xì)血管滲漏獨(dú)特藥理特征膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第52頁液體復(fù)蘇副作用及并發(fā)癥并發(fā)癥：肺水腫和全身水腫靜脈壓升高降低膠體滲透壓增加微血管通透性晶體和膠體之爭(zhēng)是維持血漿膠體滲透壓主要性膿毒性休克30-60%并發(fā)ARDS，與液體進(jìn)入肺相關(guān)全身水腫—組織水腫使氧進(jìn)入細(xì)胞距離增加膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第53頁血管活性藥去甲腎首選D級(jí)多巴胺D級(jí)腎上腺素不首選D級(jí)新福林D級(jí)加壓素不能取代去甲，多巴胺E級(jí)膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第54頁血管活性藥應(yīng)用在充分?jǐn)U容仍未恢復(fù)血壓和器官灌注時(shí),應(yīng)用血管加壓劑治療:多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、阿拉明等使用升壓藥使MBP升到目標(biāo)，取決于發(fā)病前患者血壓，普通MBP75mmHg，保持尿流重建，最低MBP60-65mmHg膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第55頁多巴胺劑量作用部位效果<5μg/kg/min腎、腸系膜、冠脈、DA1、DA2受體腎小球?yàn)V過率腎血流量鈉分泌5-10μg/kg/min心臟?1受體心率快心肌收縮力>10μg/kg/minα-腎上腺素能動(dòng)脈收縮、血壓升高副作用：心率快、PCWP肺內(nèi)分流PO2pHi膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第56頁腎上腺素強(qiáng)大α和?受體激動(dòng)作用CO↑DO2

↑全身耗氧↑乳酸↑腎血流↑腎小球?yàn)V過率↓加重腎損害腸道缺血加重pHi↓肺循環(huán)阻力影響小適合用于對(duì)傳統(tǒng)升壓藥無效病人膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第57頁多巴酚丁胺?1受體激動(dòng)劑心肌收縮力↑CO↑用于心肌功效降低時(shí)，對(duì)腎功效有保護(hù)作用感染性休克時(shí)可提升氧輸送和胃腸黏膜pHi劑量依賴性膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第58頁去甲腎上腺素50年代使用多強(qiáng)烈α受體興奮作用，縮血管強(qiáng)增加心臟后負(fù)荷，使心排降低內(nèi)臟血管收縮，內(nèi)臟缺血，腎功效衰竭膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第59頁近年研究證實(shí)：去甲腎上腺素快速改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)：增加外周阻力，升高血壓心排不變或增加：血壓升高，冠脈灌注改進(jìn)逆轉(zhuǎn)心肌抑制狀態(tài)：改進(jìn)內(nèi)臟缺血缺氧優(yōu)于多巴胺腸道血流量增加，pHi升高，腎功效改進(jìn)，尿量、肌酐去除率升高膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第60頁與多巴酚丁胺適用（5μg/kg/min）可改進(jìn)內(nèi)臟灌注，尤其是腸道缺氧產(chǎn)熱效應(yīng)顯著低于腎上腺素，故乳酸降低，pHi升高膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第61頁

去甲腎劑量：0.2-1.3μg/kg/min或0.01-3.0μg/kg/min多巴酚丁胺+去甲腎:Cl↑,內(nèi)臟血流、氧耗增加,肝代謝↑,pH↑,較腎上腺素佳。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第62頁n劑量達(dá)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)/6h存活率多巴胺162.5-20μg/kg/min31%17%去甲腎160.5-1.2μg/kg/min93%59%膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第63頁血管加壓素

嚴(yán)重膿毒性休克血管加壓素水平下降,外源性加壓素使血壓上升。血管擴(kuò)張性休克用去甲腎+加壓素優(yōu)于單用去甲腎，不過加壓素使血膽紅素升高，皮膚缺血率增加。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第64頁膽堿能神經(jīng)阻斷藥阿托品、654-2、東莨菪堿，用于膿毒性休克低排高阻型，以微血管痙攣為主者，如患者面色蒼白，四肢厥冷，紫紺，皮膚發(fā)花，眼底動(dòng)脈痙攣無顯著脫水表現(xiàn)體溫<39°C膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第65頁禁忌癥高熱、煩躁不安、血容量不足、青光眼、前列腺肥大山莨菪堿：解除平滑肌痙攣與阿托品相同，而中樞興奮，抑制唾液分泌和擴(kuò)瞳作用較阿托品弱東莨菪堿則有大腦皮質(zhì)抑制、興奮呼吸中樞作用膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第66頁血管活性藥品應(yīng)用注意事項(xiàng)血管活性藥品必須在擴(kuò)容、治療原發(fā)?。垢腥荆?、糾正酸中毒基礎(chǔ)上應(yīng)用不宜用于微血管痙攣期（低排高阻型），應(yīng)該在擴(kuò)容基礎(chǔ)上使用擴(kuò)血管藥暖休克者，應(yīng)用低濃度血管收縮藥?kù)o點(diǎn)（去甲腎）先慢逐步加緊，血壓穩(wěn)定6-8小時(shí)減慢滴速，遲緩?fù)Ｋ幠摱景Y膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第67頁正性肌力藥

經(jīng)適當(dāng)補(bǔ)液心排仍低者，可用多巴酚丁胺增加心排。如低血壓，可與升壓藥適用（E級(jí)）興奮β1,2受體，劑量2-28μg/kg/min，增加心指數(shù)、心排、HR。地高辛能改進(jìn)低動(dòng)力性膿毒性休克心功效。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第68頁抗感染療法1.在進(jìn)行血培養(yǎng)后，靜脈內(nèi)抗菌治療應(yīng)在第一小時(shí)內(nèi)實(shí)施（E級(jí)），且應(yīng)快速注入，甚至彈丸式給藥。2.經(jīng)驗(yàn)性抗感染療法，應(yīng)包含一個(gè)或各種抗菌藥品以覆蓋可能病原體。應(yīng)以小區(qū)或醫(yī)院內(nèi)可能病原體為指導(dǎo)（D級(jí)）。降階梯療法：早期、廣譜、足量、靜脈。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第69頁抗感染療法3.在應(yīng)用48-72h后，應(yīng)以微生物學(xué)和臨床資料為依據(jù)重新評(píng)定抗感染治療。使用一個(gè)窄譜抗生素預(yù)防產(chǎn)生耐藥性，降低毒性，降低成本。

如病原體確定，沒有證據(jù)表明抗菌聯(lián)合使用療效比單一抗生素更有效。時(shí)間7-10天。(E級(jí))膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第70頁●對(duì)假單胞菌感染聯(lián)適用藥。（E級(jí)）●白細(xì)胞降低感染性休克聯(lián)適用藥。（E級(jí)）●中性粒細(xì)胞降低者聯(lián)適用藥。（E級(jí)）●對(duì)不是感染引發(fā)臨床綜合征抗感染應(yīng)及時(shí)停頓。（E級(jí)）膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第71頁病灶控制尋找感染源：膿腫，感染灶引流，壞死組織去除，去除潛在或者感染體內(nèi)裝置方便控制感染。（E級(jí)）病灶去除方法要衡量治療干預(yù)利益/風(fēng)險(xiǎn)比，以及并發(fā)癥：出血，瘺，器官損傷，將風(fēng)險(xiǎn)控制在最小范圍。（E級(jí)）膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第72頁

感染灶：腹腔膿腫，穿孔，膽囊炎，腸缺血是休克原因時(shí)，病灶控制辦法應(yīng)該在早期復(fù)蘇后盡快實(shí)施。（E級(jí)）假如導(dǎo)管感染是休克原因時(shí)應(yīng)該盡快拔除。（E級(jí)）膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第73頁激素經(jīng)充分液體復(fù)蘇，仍需要血管加壓藥品維持血壓，推薦靜脈使用激素（氫考200-300mg/d，×7天）。（C級(jí)）嚴(yán)重膿毒癥或休克者，氫考＜300mg/d。（A級(jí)）無休克時(shí)不能應(yīng)用激素治療膿毒癥，如有激素治療史或者內(nèi)分泌病史可使用。（E級(jí)）膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第74頁重組活化蛋白C

rhAPC被推薦應(yīng)用高死亡風(fēng)險(xiǎn)患者（APACHEⅡ＞25，膿毒癥誘發(fā)MODS或感染性休克或ARDS）且無出血這么絕對(duì)禁忌癥或相對(duì)禁忌癥，治療益處大于風(fēng)險(xiǎn)。（B級(jí)）膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第75頁血制品應(yīng)用組織灌注不足消除，Hb＜7.0g/dL才輸注紅細(xì)胞。（B級(jí)）促紅細(xì)胞生成素不推薦使用，在有腎功效衰竭造成紅細(xì)胞降低時(shí)可用。（B級(jí)）無出血或者預(yù)期進(jìn)行侵入性操作時(shí)，不推薦常規(guī)使用新鮮冷凍血漿糾正試驗(yàn)室凝血功效障礙。（E級(jí)）膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第76頁

■不推薦使用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥或休克。（B級(jí)）

■PLT＜5000/mm3時(shí)不論有沒有顯著出血均應(yīng)該給予輸注血小板。PLT5000-3萬/mm3有重大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)考慮輸注血小板，外科或者侵入性操作時(shí)更需要提升PLT。（E級(jí)）膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第77頁ALI/ARDS機(jī)械通氣防止使用大潮氣量和對(duì)應(yīng)高平臺(tái)壓，經(jīng)1-2h將潮氣量降至6ml/kg作為治療起點(diǎn)。目標(biāo)平臺(tái)壓＜30cmH2O。（B級(jí)）允許高碳酸血癥。（C級(jí)）給予PEEP預(yù)防肺塌陷，但盡可能降低設(shè)定值，應(yīng)該依據(jù)氧合和FiO2指導(dǎo)。（E級(jí)）膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第78頁§在需要高FiO2和高平臺(tái)壓以確保氧合時(shí)可使用俯臥位通氣。（E級(jí)）§如無禁忌癥，機(jī)械通氣患者應(yīng)保持半臥位，床頭抬高45°預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第79頁當(dāng)滿足以下條件時(shí)能夠考慮脫機(jī)：※能喚醒※血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（未用血管加壓藥品）※沒有潛在危險(xiǎn)※所需要FiO2能經(jīng)過面罩或者鼻導(dǎo)管給予膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第80頁鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑★機(jī)械通氣危重病患者要鎮(zhèn)靜時(shí)，要方案化。方案應(yīng)該包含鎮(zhèn)靜目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)化主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分監(jiān)測(cè)。（B級(jí)）★針對(duì)預(yù)定終點(diǎn)（如鎮(zhèn)靜評(píng)分），間斷靜推或者連續(xù)靜點(diǎn)；間斷給藥或者喚醒再滴入，降低用藥劑量。（B級(jí)）★神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)該盡可能防止使用。（E級(jí)）膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第81頁血糖控制

保持血糖＜150mg/dL，連續(xù)胰島素靜點(diǎn)。開始要30-60min監(jiān)測(cè)，血糖平穩(wěn)以后4h監(jiān)測(cè)一次。（D級(jí)）控制血糖策略應(yīng)包含一個(gè)優(yōu)先使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第82頁腎臟替換治療

ARF連續(xù)靜脈血液濾過和間歇血液透析是等效。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者連續(xù)靜脈血液濾過可提供簡(jiǎn)單液體平衡治療。（B級(jí)）膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第83頁碳酸氫鈉

pH≥7.15時(shí)不推薦使用堿性藥品。堿性藥品治療較低pH對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和血管加壓素需要影響還未研究。（C級(jí)）膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第84頁深靜脈血栓預(yù)防★嚴(yán)重膿毒癥使用小劑量肝素和低分子肝素預(yù)防DVT?！镉薪砂Y者：推薦使用機(jī)械裝置?！镉蠨VT史高風(fēng)險(xiǎn)者，二者聯(lián)合使用。（A級(jí)）膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第85頁應(yīng)激性潰瘍預(yù)防

嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，H2受體抑制劑比硫糖鋁更有效。質(zhì)子泵抑制劑還未與H2受體抑制劑進(jìn)行比較，何者為優(yōu)不清。其相同作用是增加胃內(nèi)pH值。(A級(jí))膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第86頁中醫(yī)中藥研究膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第87頁背景中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病思緒從癥狀入手，找出疾病共性并進(jìn)行分類研究就是—辯證。歸納不一樣類型特點(diǎn)—證候。從證候入手，尋求合理方藥—方證研究。辨證論治是中醫(yī)學(xué)治療關(guān)鍵，也是利用中藥治療根本標(biāo)準(zhǔn)，明此方可取效。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第88頁中醫(yī)怎樣認(rèn)識(shí)膿毒癥中醫(yī)治療過膿毒癥嗎？春秋戰(zhàn)國(guó)《黃帝內(nèi)經(jīng)》今夫熱病皆傷寒之類也！漢張仲景，六經(jīng)辨證與《傷寒論》清葉天士，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與《溫?zé)嵴摗分嗅t(yī)學(xué)沒有膿毒癥概念，但曾經(jīng)治療過大量病例，怎樣提煉總結(jié)，古為今用。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第89頁膿毒癥臨床特點(diǎn)看證候以發(fā)燒為特征臨床綜合征，不論是1991年芝加哥會(huì)議診療標(biāo)準(zhǔn)還是年華盛頓標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀上突出是發(fā)燒，體溫大于38℃或大于38.3℃，前者是芝加哥標(biāo)準(zhǔn)，后者是華盛頓標(biāo)準(zhǔn)而且是中心體溫，能夠看出標(biāo)準(zhǔn)越來越嚴(yán)格，同時(shí)伴有心率大于90次／分鐘，呼吸氣促，呼吸頻率大于30次／分鐘，從標(biāo)準(zhǔn)上來看，華盛頓標(biāo)準(zhǔn)要比芝加哥標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格得多，從臨床來看三者之間是相互聯(lián)絡(luò)，是判斷感染是否存在主要條件。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第90頁以呼吸急促為特征臨床綜合征，膿毒癥另外一個(gè)主要特征是患者沒有顯著發(fā)燒，只是低熱或低體溫，體溫低于36℃，但突出臨床表現(xiàn)是呼吸急促，呼吸頻率大于30次／分鐘，從臨床實(shí)際情況來看，此標(biāo)準(zhǔn)似乎較高，有學(xué)者認(rèn)為22-25次／分鐘，不宜漏診，當(dāng)前上需要更大樣本量進(jìn)行研究。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第91頁以白細(xì)胞總數(shù)增高，C反應(yīng)蛋白增高，前降鈣素（PCT）增高，血糖增高為特征，表明含有感染癥象，高應(yīng)急狀態(tài)。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第92頁以臟器功效下降為特征，不但是診療膿毒癥關(guān)鍵，更主要是判斷膿毒癥危重程度標(biāo)準(zhǔn)，臟器功效下降突出了以下幾個(gè)方面，血壓下降，利用液體復(fù)蘇等方法無法糾正，液體正平衡大于20ml/kg/h連續(xù)超出24小時(shí)，表明機(jī)體代謝水平顯著下降，少尿，血清乳酸增高，氧合能力下降等均是機(jī)體在過渡應(yīng)急狀態(tài)后出現(xiàn)失代償反應(yīng)。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第93頁虛實(shí)證候來看膿毒癥虛乃本氣自虛，實(shí)是邪氣內(nèi)盛；發(fā)燒、呼吸急促乃實(shí)邪內(nèi)盛之象，臟器功效受損乃本氣自虛。虛實(shí)夾雜是膿毒癥基本病機(jī)；除此之外更應(yīng)該明了寒熱、表里；膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第94頁我們一項(xiàng)研究搜集重度膿毒癥病例61例，其中男性40例，女性21例。以虛實(shí)為綱，將患者主要分為單純實(shí)證，虛實(shí)夾雜證，單純虛證。邪實(shí)方面區(qū)分痰、熱、瘀，在正虛方面區(qū)分氣血陰陽之虛。來認(rèn)識(shí)疾病。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第95頁結(jié)果顯示單純實(shí)證者占42.6%（26/61），虛實(shí)夾雜者為55.7%（34/61），單純虛證者占1.6%（1/61）。其中邪實(shí)中邪熱壅盛為基本表現(xiàn)，可見夾痰、夾瘀；而正虛方面以陽虛最為常見，占虛實(shí)夾雜組45.7%（16/35），其次為氣虛組，占虛實(shí)夾雜組37%（13/35），再次為氣陰（血）不足組，占虛實(shí)夾雜組14.3%（5/35）。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第96頁本組患者APACHEⅡ評(píng)分為6-31分，平均為17.15±6.405，其中實(shí)證組為13.16±3.746，虛實(shí)夾雜組為21.33±5.342，兩組之間APACHEⅡ評(píng)分有極顯著差異（P<0.01）。而在虛實(shí)夾雜組內(nèi)依據(jù)詳細(xì)不一樣分為陽虛組，氣虛組，氣血不足組。這三組病人APACHEⅡ評(píng)分與單純實(shí)證組分別比較也都有極顯著差異。從病人死亡情況來看，單純實(shí)證組死亡2人，虛實(shí)夾雜組死亡12人，單純虛癥組1例未死亡?？ǚ綑z驗(yàn)后發(fā)覺，單純實(shí)證組死亡率與虛實(shí)夾雜組死亡率之間有顯著差異，P=0.018。與APACHEⅡ分值有很好相關(guān)性。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第97頁結(jié)果虛實(shí)證候轉(zhuǎn)變能夠很好顯示出病情改變，而且與預(yù)后有顯著關(guān)系?？梢娎锰搶?shí)補(bǔ)瀉法是治療本病基本法則。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第98頁邪實(shí)改變與治療毒是中醫(yī)學(xué)廣義“邪實(shí)”總稱，包含了熱毒、瘀毒、痰毒等；所以其基本治療方法為：清熱解毒、活血解毒、化痰解毒。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第99頁活血解毒法血必靜注射液是我國(guó)唯一經(jīng)過Ⅱ、Ⅲ期臨床治療膿毒癥中藥新藥，該藥含有明確拮抗內(nèi)毒素，拮抗炎性介質(zhì)作用，隨機(jī)入選符合膿毒癥（瘀毒互結(jié)證）診療標(biāo)準(zhǔn)者共309例進(jìn)入臨床試驗(yàn)。其中有304例（治療組182例，對(duì)照組122例）按方案完成臨床試驗(yàn)，有5例（治療組）脫落。治療三天，治療組愈顯率86.3%，對(duì)照組77.9%，治療組優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05)，提醒治療組在治療早期（3天時(shí)）治療膿毒癥（瘀毒互結(jié)證）療效優(yōu)于對(duì)照組。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第100頁清熱解毒法雙黃連、熱毒清、熱毒平等方劑對(duì)輕癥膿毒癥有很好療效。試驗(yàn)證實(shí)，大黃、連翹、赤芍、青蒿等20余種單味中藥含有抗LPS作用。因?yàn)橹兴幗M成成份復(fù)雜，相關(guān)中藥抗LPS物質(zhì)基礎(chǔ)一直不明確。常見中草藥中赤芍、梔子、青果、枳實(shí)、白鮮皮、射干、阿膠、金銀花、大黃、烏梅等10種中草藥水煎液中含有能與LPS特異性結(jié)合、且親協(xié)力很高活性物質(zhì)，均對(duì)膿毒癥患者含有很好治療作用。

膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第101頁通腑瀉熱法陳銘氏等在治療急性闌尾炎膿毒癥患者，辯證為熱毒壅盛，內(nèi)結(jié)腸腹，給予在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用通腹泄熱中藥。處方：大黃（后下），龍膽草、梔子各30g，芒硝（沖服）、萊菔子各30g，忍冬藤、地膽頭、虎杖各30g。水煎500ml合劑備用。使用方法：患者于術(shù)前和術(shù)后8小時(shí)開始用藥。成人每次用藥250ml，保留灌入腸，至肛門通暢地排氣排便為止。結(jié)果：治療組28例均全部痊愈。治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，治療組治療IL-2含量均顯著升高，提醒通腑瀉熱灌腸合劑對(duì)急性闌尾炎膿毒癥含有免疫調(diào)整作用，能減輕炎癥反應(yīng)及組織損害，可提升臨床療效。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第102頁上海陳德昌，景炳文等研究大黃對(duì)創(chuàng)傷后危重病膿毒癥患者治療作用有顯著性意義(P<0.05)。胃腸功效障礙對(duì)創(chuàng)傷后膿毒癥和MODS病理生理機(jī)制有主要影響，研究提醒大黃能促進(jìn)胃腸功效恢復(fù)，阻斷創(chuàng)傷后膿毒癥胃腸道機(jī)制，對(duì)創(chuàng)傷后MODS防治有主要作用。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第103頁邪實(shí)當(dāng)祛邪，邪祛正可安。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第104頁正虛改變與治療正虛之象有氣虛、陽虛、陰虛、血虛等之別，但氣虛是其根本，是基礎(chǔ)。正虛之治以氣虛為本，當(dāng)有陰陽之別，所以有益氣養(yǎng)陰固脫法、益氣回陽固脫法、益氣回陽養(yǎng)陰固脫法之別。膿毒癥膿毒性休克的中西醫(yī)治療進(jìn)展第105頁邪實(shí)之治易于了解，當(dāng)前受到了國(guó)內(nèi)很多學(xué)者接收和了解，如大黃研究。正虛之證臨床上易被實(shí)證掩蓋，不易明確診療，所以，臨床上“扶正法