醫(yī)院培訓(xùn)課件：《中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染》

中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染

（centrallineassociatedbloodstreaminfection)每年美國(guó)有近7百萬(wàn)個(gè)CVC，4百萬(wàn)個(gè)PICC，5百萬(wàn)個(gè)動(dòng)脈導(dǎo)管，以及1億8千萬(wàn)個(gè)外周導(dǎo)管在使用。1,500,000中心靜脈導(dǎo)管日/年血流感染發(fā)生率：5.3例次/1000導(dǎo)管日粗死亡率：10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%）住院日延長(zhǎng)：5-20天每病例花費(fèi)8千->5萬(wàn)美金

美國(guó)導(dǎo)管血流感染現(xiàn)狀美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)

2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用

1.手術(shù)留下異物2.空氣栓塞3.配血不合4.插管相關(guān)尿路感染5.褥瘡6.血管插管相關(guān)感染7.手術(shù)部位感染－冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎8.醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響中國(guó)--導(dǎo)管相關(guān)血流感染現(xiàn)狀I(lǐng)CU每年發(fā)生大約8萬(wàn)次導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，由此引起的病死率高達(dá)35%。廣西醫(yī)科大一附院報(bào)道：佘巍巍等對(duì)2008年

1月-2009年6月醫(yī)院綜合ICU住院的268例患者，93例符合CLABSI，感染率為34.70%，每日1000

根導(dǎo)管發(fā)生CLABSI19.3次。中國(guó)CLABSI發(fā)病率3-8例/1000導(dǎo)管日住院日延長(zhǎng)15天死亡率增加14%

目錄CLABSI概述1CLABSI預(yù)防（插管、維護(hù)）25

CLABSI診斷標(biāo)準(zhǔn)、處理13導(dǎo)管相關(guān)感染局部感染隧道感染中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI)

美國(guó)CDC2008年啟用此定義后果嚴(yán)重而又可預(yù)防的感染CLABSI定義：患者在留置導(dǎo)管期間或拔出中央導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性，且與其他部位的感染無(wú)關(guān)的血流感染。計(jì)算方法：每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感染數(shù)CLABSI=------------------------------X1000‰

中央靜脈導(dǎo)管留置日中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染例數(shù)血源性導(dǎo)管敷料接口/輸液管路輸注液/藥物1、細(xì)菌從皮膚沿著導(dǎo)管通路定植于導(dǎo)管尖端CLABSI的來(lái)源

腔內(nèi)定植為主醫(yī)院感染的主要傳播途徑空氣傳播飛沫傳播接觸傳播

引起CLABSI的病原體

Coagulase-negativestaphylococci凝固酶陰性金黃色葡萄球菌37%

s.aureus金黃色葡萄球菌13%Enterococcus腸球菌13%Gram-negative-rodsG-14%Candidaspp念珠菌8%手掌手掌容易產(chǎn)生遺漏

手衛(wèi)生可以采取的手衛(wèi)生措施包括常規(guī)的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。在接觸穿刺點(diǎn)前后，置管、更換導(dǎo)管、接觸及維護(hù)導(dǎo)管或者更換敷料前后均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)觸再碰穿刺部位，除非保持無(wú)菌操作。（IB類）酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)插管

插管1.手衛(wèi)生2.導(dǎo)管選擇3.插管部位選擇4.最大屏障保護(hù)5.洗必泰消毒皮膚

導(dǎo)管選擇特氟龍或聚氨酯較聚乙烯和聚氯乙烯的感染率低盡可能使用含最少通路和最少腔的CVC鋼針穿刺與特氟龍導(dǎo)管所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)相同，但鋼針輸液可能導(dǎo)致輸注液體外露

抗菌涂層導(dǎo)管第一代：僅導(dǎo)管外涂氯己定或磺胺嘧啶第二代：在導(dǎo)管內(nèi)還涂氯己定初步研究：可降低CLABSI（有效期短1-4w)有可能導(dǎo)致嚴(yán)重過敏目前只推薦用于CLABSI發(fā)病率高而且采取了其他感染措施無(wú)法降低情況下，患者需要留置導(dǎo)管大于5天時(shí)1成人應(yīng)選擇上肢部位進(jìn)行插管2兒童上肢、下肢或頭皮（新生兒或嬰兒）均可3當(dāng)治療持續(xù)時(shí)間超過6天時(shí)，應(yīng)使用中長(zhǎng)導(dǎo)管或PICC.CVC插管部位選擇1成人應(yīng)選擇上肢部位進(jìn)行插管2兒童上肢、下肢或頭皮（新生兒或嬰兒）均可1成人應(yīng)選擇上肢部位進(jìn)行插管2兒童上肢、下肢（新生兒或嬰兒）均可

中心靜脈導(dǎo)管對(duì)于成人，應(yīng)避免選擇股靜脈

---感染風(fēng)險(xiǎn)：股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈

血液透析或終末期腎病患者，應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈慢性腎功能不全的患者，須采取造瘺而非放置CVC，插管部位盡量遠(yuǎn)離開放性傷口穿刺點(diǎn)的菌落數(shù)是導(dǎo)致CLABSI的主要因素維護(hù)

維護(hù)

1.評(píng)估、手衛(wèi)生2.擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15s）3.敷料選擇：含洗必泰的貼膜4.患者擦?。合幢靥┫丛。↖CU）5.抗菌藥應(yīng)用：抗菌劑封管6.抗凝劑7.導(dǎo)管更換

評(píng)估與及早拔管每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性盡早拔出導(dǎo)管緊急情況下的插管應(yīng)48小時(shí)更換無(wú)摩擦—至15s酒精摩擦后的效果比對(duì)

擦拭接頭用于有滲血或出血時(shí)便于觀察插管部位，更換周期長(zhǎng)，但成本高用于采取其他措施仍無(wú)法降低CLABSI可導(dǎo)致低出生體重兒的接觸性皮炎透明敷料紗布含洗必泰敷料

敷料的選擇

由于近年來(lái)敷料材質(zhì)的進(jìn)步，在提供充分保護(hù)的前提下，允許患者帶管淋浴每日使用2%氯己定擦浴可降低CLABSI患者擦浴全身使用抗菌藥物預(yù)防CLABSI?全身使用抗菌藥物不能預(yù)防CLABSI局部應(yīng)用抗菌藥物、消毒劑藥膏？

1、除透析導(dǎo)管外，不要在插管部位使用抗菌藥物及藥膏

2、對(duì)于透析導(dǎo)管，如果藥膏不干擾導(dǎo)管，可在插管后和每次透析后于出口處涂抹碘伏藥膏或多粘菌素藥膏

抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物封管，沖洗僅適用于：患者有多次CLABSI歷史（盡管嚴(yán)格執(zhí)行了消毒隔離措施且需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)管小規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)抗菌藥物封管或沖洗可降低CLABSI，但可帶來(lái)毒性、副作用、過敏和誘導(dǎo)耐藥菌株值得關(guān)注的有：血透患者使用抗菌藥物封管或沖洗的效果。70%酒精封管可帶來(lái)的益處（0.6%—3.1%）

抗凝劑不要常規(guī)使用抗凝劑（肝素、華法令）預(yù)防CLABSI理論基礎(chǔ)：血栓形成是感染的高危因素但臨床研究不支持抗凝劑的預(yù)防效果抗凝劑可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)枸櫞酸鈉可能例外，該藥有抗菌作用，效果尚需證實(shí)導(dǎo)管更換成人：每72-96小時(shí)更換兒童：僅當(dāng)有必要時(shí)更換外周導(dǎo)管僅當(dāng)臨床有必要時(shí)更換，不一定有發(fā)熱就需更換導(dǎo)管中長(zhǎng)導(dǎo)管

CVC、PICC、透析導(dǎo)管不要為了預(yù)防感染而定期更換不要因?yàn)橛邪l(fā)熱就一定更換不要為了預(yù)防感染而常規(guī)通過導(dǎo)絲更換非隧道式導(dǎo)管不要常規(guī)在導(dǎo)管內(nèi)放置過濾器預(yù)防CLABSI

PICC導(dǎo)管拔出的患者需觀察半小時(shí)患者因素患者因素

年齡：年輕人發(fā)生CLABSI機(jī)率高

疾病因素：1.皮炎、燒傷、肝硬化、粒細(xì)胞缺乏、免疫力低下2.基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，合并遠(yuǎn)處感染，血栓形成等。診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的血流感染標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)一和標(biāo)準(zhǔn)二適用于任何年齡的患者，包括1歲及1歲以下的患者。必須至少符合以下一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)一：至少1套或1套以上的血液培養(yǎng)出確認(rèn)的病原體，且血中微生物與其他部位的感染無(wú)關(guān)。

標(biāo)準(zhǔn)二：（1）患者至少有以下一種癥狀或體征：發(fā)燒（體溫>38℃）、寒戰(zhàn)、低血壓（收縮壓≤90mmHg)。（2）至少2套不同時(shí)段的血液培養(yǎng)分離出常見的皮膚污染菌，如類白喉?xiàng)U菌、芽孢桿菌、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、氣球菌屬、微球菌屬。且患兒體征、癥狀和樣式實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與其他感染部位無(wú)關(guān)。（1）（2）兩點(diǎn)必須滿足標(biāo)準(zhǔn)三：（1）1歲及1歲以下的嬰兒至少具有以下一項(xiàng)癥狀或體征：發(fā)燒（肛溫>38℃),體溫過低（肛溫<37℃)、呼吸暫停、心動(dòng)過緩。（2）同標(biāo)準(zhǔn)二（1）（2）兩點(diǎn)必須滿足

抽血培養(yǎng)

（1）若保留導(dǎo)管抽兩套血（1套標(biāo)本=1瓶厭氧菌+1瓶需氧菌）（2）拔出導(dǎo)管，從置入側(cè)對(duì)側(cè)采集1套，同時(shí)導(dǎo)管尖端培養(yǎng)血培養(yǎng)血培養(yǎng)申請(qǐng)指征LOGO發(fā)熱或低溫，寒戰(zhàn)白細(xì)胞增多皮膚黏膜出血、昏迷、多器官衰竭血壓降低C反應(yīng)蛋白升高及呼吸加快血液病患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，血小板減少采血時(shí)機(jī)寒戰(zhàn)和發(fā)熱初期使用抗菌藥物前停藥6-8小時(shí)后或下次用藥前血培養(yǎng)的采集？LOGO12345采集步驟皮膚消毒保持手的衛(wèi)生準(zhǔn)備血培養(yǎng)瓶抽取血標(biāo)本血標(biāo)本采集的量LOGO手衛(wèi)生手消毒洗手LOGO準(zhǔn)備血培養(yǎng)瓶有效期無(wú)滲漏破裂污染培養(yǎng)液清澈Cyclename檢查培養(yǎng)瓶用75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶塞，作用60S，待干皮膚消毒1)75%酒精擦拭穿刺部位待30s以上2)碘酊作用30s或10%碘伏60s3)75%酒精脫碘：對(duì)碘過敏者75%酒精60sLOGO抽取血標(biāo)本采血針：利用瓶?jī)?nèi)真空抽取血標(biāo)本，先注入需氧瓶，再注入?yún)捬跗孔⑸淦鞒槿。河米⑸淦鳠o(wú)菌穿刺取血后，勿換針頭直接注入組培養(yǎng)瓶，先注入?yún)捬跗?，再注入需氧瓶輕輕混勻以防凝固!LOGO一般不建議使用采血針血標(biāo)本采集的量患兒體重kg患兒總血量ml推薦培養(yǎng)血量ml占患兒總血量的百分比%≤150-99241.1-2100-200242.1-12.7?2004312.8-36.3?800102.5?36.3?220020-301.8-2.7LOGO成人一份標(biāo)本2個(gè)培養(yǎng)瓶，每瓶8-10ml+

CLABSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)---未拔除導(dǎo)管導(dǎo)管外周靜脈

條件結(jié)果判斷備注++CLABSI可能++導(dǎo)管較外周報(bào)陽(yáng)快2小時(shí)，導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周>5倍CLABSI+_定植或污染培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌且缺乏其他感染的證據(jù)，則提示可能為CLABSI_+污染__不是

CLABSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)---已拔除導(dǎo)管患者導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2+++CLABSI可能++__+_培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌且缺乏其他感染的證據(jù)，則提示可能為CLABSI_+++__導(dǎo)管定植菌___不太可能是CLABSICLABSI診斷目前上沒有金標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握2.配對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間差是診斷CLABSI最簡(jiǎn)單方法3.拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CLABSI處理＊1.定期監(jiān)測(cè)體溫，體溫大于38℃物理降溫2.僅根據(jù)臨床癥狀判斷導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，拔出的導(dǎo)管約3/4被證實(shí)是無(wú)菌的3.僅出現(xiàn)發(fā)熱，不可并低血壓和臟器功能衰竭，可保留導(dǎo)管（均需做導(dǎo)管與外周靜脈培養(yǎng)）4.合并嚴(yán)重疾病，應(yīng)拔出CLABSI處理5.抗生素

1）經(jīng)驗(yàn)性抗生素