臨床失衡綜合征、韋尼克腦病、低血壓、低血糖等維持性血液透析過程中突發(fā)意識障礙原因和處理辦法

臨床失衡綜合征、韋尼克腦病、低血壓、低血糖等維持性血液透析過程中突發(fā)意識障礙原因和處理辦法維持性血液透析（MHD）是慢性終末期腎病患者的主要治療方式。在透析治療過程中，患者可能會出現(xiàn)不同程度的意識障礙，輕則影響正常治療效果，重則危及生命安全，對患者的預(yù)后和生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。失衡綜合征失衡綜合征（disequilibriumsyndrome，DS）常發(fā)生于透析中或透析后期，最常見的臨床表現(xiàn)是惡心、嘔吐、頭痛、視力模糊、煩躁不安、疲勞、肌肉抽搐、震顫和高血壓，更嚴(yán)重的罕見表現(xiàn)包括癲癇發(fā)作、精神狀態(tài)改變、昏迷和死亡，腦電圖顯示彌漫性慢波。DS發(fā)生的危險因素包括：年輕、嚴(yán)重尿毒癥、初次透析時尿素顯著減少、超濾透析、透析液鈉濃度低、高通量和大表面積透析器以及已存在的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。DS發(fā)病機制尚不明確。透析會引起病人溶質(zhì)含量迅速減少，血漿滲透壓降低，血液和腦組織滲透壓差增大，水就會向腦組織內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起顱內(nèi)壓升高、顱內(nèi)pH發(fā)生變化。在透析過程中，血液流速增加，使得病人血液中[HCO3]-

增加速度也提高，[HCO3]-

能夠通過血腦屏障調(diào)節(jié)顱內(nèi)pH。如果顱內(nèi)pH糾正速率較快，則會發(fā)生腦脊液和腦組織反常性酸中毒，腦組織內(nèi)陽離子滲透活性變化，進(jìn)而引起腦水腫。應(yīng)對策略1充分的誘導(dǎo)透析。對于初次透析的或透析前血尿素及血肌酐較高的患者，進(jìn)行短時間、多次透析，采用小面積透析器、低流量透析，后逐步進(jìn)入常規(guī)透析。2對于經(jīng)常發(fā)生失衡癥狀的患者,可適當(dāng)縮短透析時間及間隔時間。3透析過程中，根據(jù)患者血壓情況適當(dāng)增加透析液的鈉濃度，補充高滲糖，并予以吸氧；如失衡癥狀嚴(yán)重，立即終止透析，進(jìn)行鑒別診斷，排除腦卒中，給予20%甘露醇靜滴，昏迷病人通常在24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)。4囑病人勿食用過多蛋白質(zhì)含量高的食品。韋尼克腦病韋尼克腦病是由于維生素B1缺乏所引起的代謝異常性腦病，通常急性或亞急性起病，在透析中或透析結(jié)束后出現(xiàn)，主要臨床癥狀為意識障礙、眼肌麻痹和共濟(jì)失調(diào)性步態(tài)。顱腦MR可協(xié)助診斷。韋尼克腦病的發(fā)生大多與慢性酒精中毒有關(guān)，但也見于各種因素所致營養(yǎng)不良，如神經(jīng)性厭食或其他精神疾病導(dǎo)致攝入不足、妊娠劇吐、長期靜脈營養(yǎng)而沒有適當(dāng)補充維生素B1、胃腸疾病或手術(shù)(尤其是減肥手術(shù))、全身性惡性腫瘤以及血液透析等。維生素B1是葡萄糖代謝過程中必需的輔酶，同時也是神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞膜的重要組成成分。尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)、長期限制性進(jìn)食、透析、嘔吐、促紅細(xì)胞生成素治療等可造成維生素B1缺乏，出現(xiàn)神志改變或昏迷。血透患者出現(xiàn)精神、神經(jīng)紊亂和(或)共濟(jì)失調(diào)等臨床表現(xiàn)的原因較多，排除尿毒癥腦病、透析失衡綜合征、腦梗塞或腦出血、電解質(zhì)紊亂、低血壓、藥物原因等，應(yīng)考慮到韋尼克腦病的可能。應(yīng)對策略1透析患者伴有糖尿病、營養(yǎng)不良、胃腸道疾病引起食欲不振、感染或手術(shù)等代謝增加、心衰伴體液潴留、出現(xiàn)不能解釋的精神癥狀及周圍神經(jīng)炎，應(yīng)常規(guī)補充維生素B1。2維生素B1注射液推薦100mg初始劑量靜脈給藥，然后以每天50~100mg肌注維持治療，直到病人攝入規(guī)律、均衡飲食

[4]。3嚴(yán)禁在補充維生素B1前而先給葡萄糖，因葡萄糖可使丙酮酸脫羧酶活性降低，促發(fā)昏迷；也嚴(yán)禁使用腎上腺皮質(zhì)激素，因阻礙丙酮酸氧化，加重病情。低血壓血液透析中低血壓沒有統(tǒng)一概念，通常是指在血液透析過程中，患者血壓下降一定的數(shù)值，出現(xiàn)需要臨床干預(yù)的癥狀或體征。臨床癥狀包括：惡心、嘔吐、心跳加快、血壓降低，或訴眩暈眼花、出冷汗、面色蒼白、呼吸困難等，或發(fā)生打哈欠、腹痛、便意等特殊癥狀。偶爾無明顯前驅(qū)反應(yīng)，突然發(fā)生面色蒼白，口吐白沫，呼之不應(yīng)，意識喪失。血透過程中引起低血壓的原因主要有:①超濾量過多，或速率過快導(dǎo)致血容量減少；②低蛋白血癥，貧血，糖尿病，腹水，蛋白質(zhì)攝入量過低；③透析中鈉濃度偏低，透析液溫度較高；④透析前口服過多降壓藥；⑤心臟原因：心包炎，心肌梗塞，心臟瓣膜病，心律失常，心力衰竭等；⑥透析器相容性較差，引發(fā)透析器反應(yīng)；⑦透析中大量飲食，胃腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張；⑧出血，低血糖等其它因素。應(yīng)對策略1對于發(fā)生嚴(yán)重低血壓的患者，調(diào)整頭低腳高位，立即停止超濾，輸入100～200mL生理鹽水或50%葡萄糖40～100mL(無糖尿病患者)，予以吸氧；如不能緩解，可考慮給予甘露醇或羥乙基淀粉；仍無效，考慮輸注白蛋白；仍無效，可給予多巴胺20~40mg靜脈注射；仍無效，停止透析,根據(jù)血壓情況重新制定透析方案。2對年齡較大的患者、危重患者加強巡視。如果出現(xiàn)打哈欠、腰酸背痛、便意、腹痛等低血壓的先兆癥狀，可先停止超濾15分鐘左右，予以高滲鹽或高滲糖20～40mL輸入，提高透析液鈉濃度，減少超濾量，降低透析液的溫度，密切觀察患者血壓變化。3對于肝功能不佳、腹水、低蛋白血癥的病人，在透析中也可輸入血漿、白蛋白等。4透析當(dāng)日慎服降壓藥，如嚴(yán)重高血壓可口服，透析可清除降壓藥。5積極治療貧血、感染、心力衰竭等，對心源性休克、感染性休克、過敏性休克的病人可應(yīng)用強心劑和升壓藥。6透析過程中禁止飲食，采用相容性較好的透析器，調(diào)節(jié)評估干體重。7部分透析中低血壓病人可補充左卡尼汀，透析結(jié)束前靜注，以穩(wěn)定血壓。8如果以上方法均不能控制透析低血壓，可轉(zhuǎn)換為腹膜透析

[5]。低血糖低血糖癥狀可以分為自主神經(jīng)癥狀和神經(jīng)性低血糖癥狀。自主神經(jīng)癥狀包括：饑餓、出汗、焦慮、感覺異常、心悸、顫抖、面色蒼白、心動過速。神經(jīng)性低血糖的癥狀包括：乏力、頭暈頭痛、精神錯亂、行為異常、認(rèn)知障礙、視力模糊、復(fù)視、中樞性失明、體溫過低、癲癇和昏迷。低血糖癥狀和低血壓類似，但有的病人血壓沒有變化，可通過測指尖血糖來鑒別。血透中低血糖常見于糖尿病腎病患者及進(jìn)食不良的病人。糖尿病腎病患者在透析過程中頻繁發(fā)生低血糖，由于自身腎功能衰竭，腎臟對胰島素的滅活和排泄能力下降，或降糖藥物減少，導(dǎo)致胰島素在體內(nèi)蓄積。其次，在血液透析過程中，胰島素是大分子物質(zhì)，透析不易清除，而葡萄糖作為小分子物質(zhì)，可以自由通過透析器的濾膜。研究發(fā)現(xiàn)使用無糖透析液每小時可損失約5.5-6.0g葡萄糖。另外，在透析前口服

ACEI

類藥物會增強胰島素敏感性應(yīng)對策略1糖尿病腎病患者應(yīng)在透析前及透析后1、2、3h監(jiān)測血糖，并及時采取措施控制低血糖。2并發(fā)低血壓的改善低血壓癥狀，測指尖血糖病人血糖低于3.9mmol/L即為出現(xiàn)低血糖，靜脈推注50%葡萄糖

20～40mL。3做好糖尿病腎病患者的保健教育，指導(dǎo)透析期適當(dāng)降低胰島素用量，按時按量就餐。4減少空腹透析，糖尿病腎病患者在透析前應(yīng)避免應(yīng)用ACEI類藥物。心律失常血透過程中出現(xiàn)心律失常的原因包括：心臟病變、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、血容量下降引起低氧血癥、低血壓、嚴(yán)重貧血、洋地黃中毒等；老年人、小孩和初次透析病人在透析中血流量過快等因素都可引起心律失常。病人可在透析過程中出現(xiàn)心慌、胸悶、急性心絞痛、低血壓、心率過快或緩慢、心律不齊、房性或室性早搏、房顫，嚴(yán)重者可發(fā)生意識喪失、抽搐甚至猝死。應(yīng)對策略1立即行心電圖檢查明確心律失常類型，并給予心電監(jiān)護(hù)，急查電解質(zhì)、血氣分析、肌鈣蛋白。對并發(fā)低血壓的糾正低血壓癥狀。2輕癥病人可減慢血流量，積極治療原發(fā)病，消除誘因，糾正酸中毒和高鉀血癥。3低鉀血癥或伴低鈣血癥者，通過透析管路或靜脈補充氯化鉀、氯化鈣或葡萄糖酸鈣。4對于血透前體重增長較多或容量負(fù)荷較重心衰患者，超濾速度不宜超過15mL/min，適當(dāng)延長透析時間完成超濾目標(biāo)。5新發(fā)冠脈綜合征，根據(jù)血壓口服硝酸甘油，停止透析，轉(zhuǎn)專科治療。6如出現(xiàn)心臟驟停，應(yīng)立刻終止透析，啟動心肺復(fù)蘇。7經(jīng)上述處理，心律失常未控制，可根據(jù)心律失常類型給予藥物治療。顱內(nèi)出血透析患者因頑固腎性高血壓，長期透析導(dǎo)致血管損傷，透析時使用肝素，貧血或凝血機制障礙，可誘發(fā)顱內(nèi)出血，出現(xiàn)煩躁、嗜睡、神志不清等神經(jīng)精神癥狀。顱腦CT可協(xié)助診斷。應(yīng)對策略1對于凝血功能較差并伴有高血壓的病人，選擇低分子肝素透析或無肝素透析，或減少肝素用量，在透析結(jié)束后應(yīng)用魚精蛋白中和肝素用量。2有嚴(yán)重出血傾向的病人，作無肝素透析，急性期改做腹膜透析。3嚴(yán)重出血病人應(yīng)住院作進(jìn)一步的檢查與治療。食物梗塞窒息血透中食物窒息多發(fā)生于使用假牙的老年病人，在透析時食用蛋黃，面包，蛋糕等食品，很容易導(dǎo)致食物梗塞食道發(fā)生窒息，或嘔吐時使嘔吐物誤吸入氣道，阻塞氣道，造成大腦缺氧，引起大腦損傷，如若未及時發(fā)現(xiàn)就會發(fā)生生命危險。應(yīng)對策略1加強巡視老年病人、偏癱、感覺比較遲鈍的病人，