癲癇所致精神障礙

癲癇所致精神障礙主持人：聶秋參加人員：莫麗、湯婷婷、郭愛娟、侯娟娟、劉麗、朱莎、朱曉婷、陳漢寧、郝香玲、柳琳、沈媛媛概述★癲癇是由多種原因引起的慢性腦功能停滯臨床綜合征，是前腦神經(jīng)細胞群反復超同步放電所引起的發(fā)作性、偶然性、反復性、短暫性腦神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。★癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus，SE）或稱癲癇狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作、發(fā)作間歇期意識不恢復者?！?一)癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)病原因

可分為特發(fā)性和繼發(fā)性，特發(fā)性多與遺傳因素有關，多為難治性癲癇。繼發(fā)性居多。

1、癲癇持續(xù)狀態(tài)原因包括：

(1)不規(guī)范抗癇藥治療：

(2)腦器質(zhì)性病變：a）先天性疾病：（b）外傷：c）傳染：d）中毒：e）顱內(nèi)腫瘤：f）腦血管?。簀）營養(yǎng)代謝疾病：h）改變性別疾病：

(3)急性代謝性疾?。?/p>

(4)自身因素

2、誘發(fā)因素：發(fā)熱、感染、勞累、飲酒、酒精戒斷、妊娠及分娩等,停用鎮(zhèn)靜劑，服用異煙肼、三環(huán)或四環(huán)類抗抑郁藥亦可誘發(fā)。

★(二)癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)病機制

目前認為癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生與腦內(nèi)致癇灶興奮及周圍抑制失調(diào)有關，致癇灶周圍區(qū)域可抑制癇性發(fā)作，使其持續(xù)一定時間后停止，當周圍區(qū)域抑制減弱，癇性活動在皮質(zhì)突出環(huán)鏡內(nèi)長期運轉(zhuǎn)，可導致部分性持續(xù)發(fā)作；癇性活動由皮質(zhì)通過下行纖維投射至丘腦及中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可引起意識喪失，再由彌散性丘腦系統(tǒng)傳布到整個大腦皮質(zhì)，引起全面性強直-陣攣發(fā)作(GTCS)。

★癲癇病是患者以突然發(fā)作、自行緩解、屢次反復為主要獨特之處，輕者瞬息失神，局限哆嗦或者無意識運動，答非所問，重者突然倒地、四肢抽觸、角弓反張、甚至窒息死亡。按癥狀分類，可分為大發(fā)作、小發(fā)作、精力運動性發(fā)作和局限性發(fā)作。

1）大發(fā)作可分四個時期：

(1)先兆期

(2)痙攣期

(3)昏睡期

(4)恢復期

2）小發(fā)作：又稱失神發(fā)作，典型的體現(xiàn)為病人有短暫意識喪失，大都意識完全喪失，偶爾意識障礙較淺，對四周有所了解，能聽見問話，但不能回答。

3）精力運動性發(fā)作：在意識喪失的基礎上，常有錯覺、幻覺等。

4）局限性發(fā)作：又叫單純性發(fā)作，體現(xiàn)為身體某一部門節(jié)律性抽動，持續(xù)數(shù)秒，意識清楚，若有癲癇放電擴展，可延致半身或者全身?！锇d癇的診斷方法（一）1.病史是診斷癲癇的主要依據(jù)：癲癇病人就診時均在發(fā)作以后而且體檢大多無異常發(fā)現(xiàn)。因此病史十分重要。由于病人發(fā)作時多有意識障礙，所以敘述不清發(fā)作中的情況，甚至根本不知道自己有發(fā)作（如入睡中的發(fā)作）。所以必需詳細詢問病人的親屬或目擊發(fā)作的人。同時還要了解患者過去患過什么病、是否有腦外傷史，其母親在懷孕期間及圍產(chǎn)期是否異常，以及病人的習慣和家族史?！锇d癇的診斷方法（二）

2.EEG是診斷癲癇最有效的輔助檢查：發(fā)作間期癲癇樣波檢出率僅40％-50％反復EEG檢查或誘發(fā)試驗可提高癇樣波檢出率

24hEEG或Video-EEG可提高癇樣波檢出率達８０％左右。注意：非癲癇性疾病，也有1％－3％的癲癇樣波檢出率?！锇d癇的診斷方法（三）

3.ＣＴ及ＭＲＩ對發(fā)現(xiàn)癲癇病因有極大價值，但無助于發(fā)作癲癇本身。還必須排除其他內(nèi)科疾病.

癲癇鑒別診斷：

（1）癔?。号R床癥狀與癲癇有許多相似之處，但癔病性抽搐發(fā)作時意識清楚或朦朧，發(fā)作形式多變，往往有號哭或喊叫，面色潮紅，瞳孔正常，一般無自傷、失禁，每次發(fā)作持續(xù)時間較長，發(fā)作多與精神因素有關。

（2）暈厥：發(fā)作時以意識障礙為主癥，很少在臥位尤其在睡眠中發(fā)作，發(fā)作過程較緩慢，在意識喪失前常有頭昏、眼前發(fā)黑、腹部不適及心慌等癥狀

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病例分析病人介紹：5床，崔紅、女、48歲、農(nóng)民、已婚、漢族，2014-04-01入院。主訴(代):發(fā)作性四肢抽搐36年，沖動傷人27年?，F(xiàn)病史:患者于1978年無明顯誘因下漸起出現(xiàn)四肢抽搐，發(fā)作時意識不清，口吐白沫，大小便失禁，在當?shù)蒯t(yī)院確診“癲癇”，具體治療不詳。約1987年家人發(fā)現(xiàn)其脾氣大，有沖動行為，癲癇反復發(fā)作，曾于1998年、2000年、2013年分別在江寧二院，腦科醫(yī)院治療，診斷均為“癲癇”，好轉(zhuǎn)出院，出院后服藥不規(guī)律，致癲癇反復發(fā)作，平均3-4天發(fā)作一次，每次持續(xù)數(shù)分鐘至十分鐘左右，頻繁時幾乎天天發(fā)作，現(xiàn)長期服用卡馬西平，奧氮平，德巴金，氯硝安定等藥物治療，患者出院后能堅持服藥，癲癇已基本控制，人格改變明顯，在家里表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)，無故發(fā)脾氣，摔東西，胡言亂語，外跑，每次都出動110、120送回家。2014年3月28日患者因小事在同仁醫(yī)院吵鬧，罵人，沖砸物品，打人，情緒激動，言行亂，由110，120送回家，由家屬送入腦科醫(yī)院要求住院治療，診斷為“癲癇所致精神障礙”，服用奧氮平，卡馬西平，丙戊酸鈉，氯硝西泮等藥物治療，于今日從腦科醫(yī)院辦理自動出院，來我院要求住院治療。個人史:無特殊。家族史:患者奶奶，姑媽都有精神異常史，具體不詳。

體格檢查：T：36.7℃P:78次/分R:18次/分BP:140/90mmHg精神檢查：意識清晰，步入病房，衣著整潔，問話能答，言語簡單，稍復雜問題不能回答，思維散漫，情感平淡，無自知力輔助檢查：血常規(guī)檢查未見明顯異常，心電圖檢查示：竇性心動過緩（57次/分），全胸片未見明顯異常。入院診斷：癲癇所致精神障礙患者現(xiàn)治療情況：卡馬西平（得理多）、奧氮平、利可君、阿托伐他汀鈣片、氯硝西泮護理體檢及問診護理體檢：T:36.5攝氏度P:86次/分BP:116/80mmHg護理診斷有窒息的危險與癲癇發(fā)作時意識喪失。喉痙攣、口腔和氣道分泌物增多有關有受傷的危險與癲癇發(fā)作時意識喪失、判斷力失常有關知識缺乏與長期、正確服藥的知識有關清理呼吸道無效與后頭痙攣、癲癇持續(xù)狀態(tài)有關有誤吸的危險與口腔或呼吸道分泌物增多有關排便失禁與癲癇持續(xù)發(fā)作高級中樞抑制作用減弱有關有嚴重毀物，攻擊傷人的危險與人格改變有關防止窒息的發(fā)生保持呼吸道通暢體位：頭低側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)取下活動性義齒吸痰：清除口鼻腔分泌物必要時氣管插管或氣管切開避免誤吸吸氧：鼻導管吸氧或面罩吸氧2-3L/min病情觀察密切觀察生命體征和癲癇發(fā)作的情況嚴防腦疝發(fā)生并作好相應處理癲癇發(fā)作的急救

保持冷靜，及時觀察記錄病人的發(fā)病情況。將病人腰帶、領口等松開，頭偏向一側(cè)，將口內(nèi)流出、吐出食物等及時擦凈，防止吸入，同時不要灌藥。將毛巾、手帕疊成條狀或用纏以紗布的筷子塞入上下臼齒之間，一方舌咬傷。同時不能強行搬動或按壓病人，防止發(fā)生骨折和肌肉挫傷盡可能將病人放在一個平坦、松軟的位置，避免摔傷。對于部分表現(xiàn)為精神運動性發(fā)作的病人要保護好病人，防止到處走動，避免傷及自身或他人。抽搐停止后要盡可能讓病人休息，如果病人出現(xiàn)誤吸、連續(xù)抽搐達30分鐘以上或者兩次抽搐間病人未恢復清醒時，要及時報告醫(yī)生。排便失禁的護理

癲癇發(fā)作終止后，應使病人臥床休息，有專人守護。對興奮躁動的病人，要防止摔傷，注意保護，并要觀察病人有無持續(xù)性的發(fā)作的跡象。對大小便失禁的病人，應及時更換衣褲、床單。癲癇人格改變的護理：

由于病人的性格變得兇狠、易猜疑、易激惹，而又粘滯、細膩，因此一定要十分注意護理態(tài)度，要耐心聽取病人的敘述，不要與其爭辯，不要流露輕視、厭煩的態(tài)度，避免激惹病人。并注意與其他興奮病人分開管理，以免發(fā)生沖突，傷害他人。健康教育

飲食指導清淡飲食，少量多餐，避免辛辣刺激性的食物，戒煙限酒，多食易消化、富于營養(yǎng)的食物。休息指導癲癇病應避免勞累，保證充足的睡眠，睡眠不足可使大腦興奮性增高。活動指導癲癇病人宜適量運動，如散步、慢跑等運動，適當?shù)倪\動可增加神經(jīng)細胞的穩(wěn)定性。用藥指導首先用單種藥物從小劑量開始治療，不能控制者再逐漸加量或聯(lián)合用藥。抗癲癇藥物服用數(shù)年，為防止遺忘，可于固定地方放置，并于每日固定時間服用。停藥過程不少于3個月，停藥應在一生的指導下進行，不可驟停驟換，以免引起復發(fā)。健康教育心理指導