電子病歷書寫規(guī)范1概要

電子病歷書寫規(guī)范護理部5/17/20241熊江艷學習內容體溫單的書寫規(guī)范電子病歷使用規(guī)范危重護理記錄單的書寫規(guī)范一般護理記錄單的書寫規(guī)范長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑的執(zhí)行規(guī)范醫(yī)囑查對方法打印及要求5/17/20242熊江艷體溫單用藍黑水筆填寫“日期”欄，每頁第一日應寫年、月、日，如2009年7月16日第二日以后寫月、日，如7月17日

體溫單第二頁寫月、日，如7月21日5/17/20243熊江艷體溫單新入院病人每天測體溫、脈搏、呼吸三次，連續(xù)三天。體溫在38.5℃以上者（腋溫），每4小時測量一次;體溫在38.4-37.5℃或體溫低于35℃，每日測量3次至正常三天。一般患者每天測體溫、脈搏、呼吸一次，記錄在12：00，并詢問24小時大便次數（前一天7：00~當日7：00，以便和24小時出入量吻合）。5/17/20244熊江艷體溫單大便次數24小時記1次，如無大便，則以【0】表示，灌腸以【E】表示，1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無大便排出；11/E表示自行解大便一次，灌腸后又排大便一次;大便失禁或人工肛門用【米】符號表示。正常飲食，三日無大便，應通知醫(yī)生并有記錄及處理措施。補充：新病人或手術病人，需要監(jiān)測三天的體溫，“三天”概念是以天為單位，而不是以24小時為一天來計算。5/17/20245熊江艷體溫單入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡時間等用紅筆縱行在40-42℃間相應時間格內填寫，一律用中文書寫。轉入時間由轉入病區(qū)填寫。如“轉入--八時三十五分”強調：字數不能超過40-42℃。5/17/20246熊江艷體溫單1、行藥物降溫、物理降溫30分鐘后測得的體溫劃在降溫前體溫的同一縱格內，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前體溫相連。2、當脈搏與體溫重疊在一起，先劃體溫符號，再將脈搏符號套畫在外?；颊唧w溫突然上升或下降應予立即復測后記錄。體溫不升劃到35℃

不再使用“體溫不升”字樣記錄。5/17/20247熊江艷體溫單患者應外出進行診療活動及請假等原因未測體溫，原則上應補測，無法補測的，在35-36℃之間用紅筆縱寫“外出”“請假”，前后兩次體溫斷開不連接?；颊唠x院請假應經同意并簽字，假條帖在體溫單背面。我院目前使用的是自動離院責任書5/17/20248熊江艷體溫單脈搏、心率曲線的繪制：脈搏以紅點表示；心率以紅圈表示；若需記錄脈搏短拙圖，則于心率與脈率之間用紅筆斜線填滿。相鄰兩次脈搏和心率均用紅線相連。請科室注意繪制脈搏短拙的體溫單！5/17/20249熊江艷體溫單呼吸次數的記錄：每分鐘呼吸次數用阿拉伯數字記錄在相應的時間格內，相鄰兩次呼吸次數的記錄要上下錯開。藍墨水筆書寫。填寫呼吸次數先下后上。5/17/202410熊江艷電子病歷5/17/202411熊江艷電子病歷選用字體：宋體五號時間選擇：均用24小時制頁碼：需要手工填寫打?。?6K紙，提倡單面打印（可雙面打?。?，但是對于一本病歷要求打印一致。危重護理記錄單和一般護理記錄單均要求滿一頁必須打印。5/17/202412熊江艷電子病歷記錄單中規(guī)定用紅筆書寫的內容，打印出來后請用紅筆書寫或描紅。例如需要打雙橫線的有：轉科醫(yī)囑、術后醫(yī)囑特別護理記錄單中24小時出入量匯總需要用紅筆添明的：過敏標志（+），死亡醫(yī)囑。5/17/202413熊江艷電子病歷簽名：每次記錄必須用電子簽名。打印護理記錄單后，經過本人審核后在原電子簽名后方手工簽上全名。原則上需要本人簽名，若因特殊情況需要立即歸檔的病歷，則有科室指定的上級護士審閱簽名。新增橫向危重護理記錄單有一欄復核簽名。5/17/202414熊江艷電子病歷修改：打印出來審核時發(fā)現錯誤，可用紅筆劃兩橫，在上方寫上正確的，在下方用紅筆簽上全名及日期。修改權限者：護士長、上級護士、護士本人。每頁修改不超過3處，每處不超過3字。若修改的地方過多，可用護士長的“審閱”權限在電子檔上修改好后再打印。5/17/202415熊江艷關于危重護理記錄單下周一新病人啟用橫向危重護理記錄單新增內容：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、瞳孔、神志使用范圍：同縱向的危重護理記錄單5/17/202416熊江艷危重患者護理記錄5/17/202417熊江艷使用范圍危重、搶救、大手術、特殊手術、特殊治療和須嚴格觀察病情者一級護理病危一級護理病重二級護理但記錄24小時出入量5/17/202418熊江艷格式要求一、以下情況：“首次護理記錄”“術后記錄”“轉入記錄”“轉出記錄”等記錄時以上字體居中。操作方法：先寫以上文字，將光標放在最前面，按上Shift鍵回車，再打空格。正文空兩個字書寫（即四個空格鍵）。5/17/202419熊江艷格式要求兩種記錄單交換使用時，起止時間均要有文字說明，并在記錄當頁使用空格填滿，以免再次使用危重護理記錄單時出現不同日期在同一頁。若在某次記錄的文字較多，打印時可能有缺字現象，可預覽后將缺損的記錄新增一個界面填寫。兩次書寫可使用同一個創(chuàng)建時間。操作方法：5/17/202420熊江艷內容要求首次護理記錄需寫在首項，模版為：患者基本資料——入院情況——何時通知某醫(yī)生——入院癥見——給予的治療護理手段——入院宣教。首次護理記錄必須放在首項。5/17/202421熊江艷內容要求記錄頻次：病?；颊吒鶕∏樽兓S時記錄，每班至少記錄一次；新病人前三天每班至少記錄一次，三天后每24小時至少記錄一次。病情變化及時記錄。術后患者，每班至少記錄一次，常規(guī)記錄三天，三天后無特殊情況每24小時記錄一次。二級護理記錄出入量的病情記錄同一般護理記錄單。5/17/202422熊江艷內容要求記錄要求簡單明了，在表格里出現的內容不需要重復記錄，如生命體征、輸液等。如“送藥到口”，“續(xù)滴30滴/分”“泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min”“輸液完畢，無不良反應”“液體通暢”“訴胸悶，予吸氧2L/分”5/17/202423熊江艷內容要求護士接班后記錄接班時觀察到的病情，交班時交代觀察重點即可，不需要寫回顧性的記錄5/17/202424熊江艷內容要求患者病情突然變化、急查標本、急做輔助檢查、急會診等時要隨時記錄，時間具體到分鐘。記錄常規(guī)檢查時，重點記錄?？脐栃越Y果，并有相應的護理措施。如：心電圖示：房顫心律120次/分，囑患者臥床，予持續(xù)吸氧。5/17/202425熊江艷內容要求24小時出入量：記錄輸液時先記錄液體再記錄藥物，可在一格內記錄，如要填寫5%GS200ml+丹紅20ml在飲入物欄寫：5%GS+丹紅，在飲入量寫：200+20其它出、入量的寫法相同單位是ml及g的可以省略，其它的單位均需要填寫。24小時出入量總結只需填寫：“24小時總入量”，“24小時總出量”即可，不滿24小時的寫明具體時間，如“19小時總入量”。5/17/202426熊江艷一般護理記錄單5/17/202427熊江艷格式要求日期和時間：一般護理記錄單所有記錄，均采用系統(tǒng)自動生成的日期格式，單獨占一行。文中出現時間也使用：“年-月-日-時-分”格式書寫。5/17/202428熊江艷格式要求

——首次、轉科等護理記錄“首次護理記錄”，“專出記錄”、“術后記錄”、“出院記錄”等字居中填寫；正文空兩格填寫。提倡使用范文。簽名右靠齊。5/17/202429熊江艷格式要求

——日常護理記錄日常記錄采用三部分組成格式：即日期單獨占一行；內容占一行；簽名占一行，并且右靠齊。有文字記錄的空兩格書寫（四個回車鍵），只記生命體征或血氧飽和度的頂格書寫?？墒褂檬痉墩Z句模式書寫5/17/202430熊江艷格式要求特別提示：簽名前注意刪除簽名下一行的多余空格，避免格式不整齊。5/17/202431熊江艷內容要求使用范圍三級、二級護理患者記錄頻次及要求：新病人常規(guī)記錄三天，每天至少記錄一次（含首次護理記錄）。一般患者每周記錄1~2次，病情變化及時記錄。手術病人：術前至少有一次術前記錄，手術當日及術后三日每班記錄一次，病情穩(wěn)定后每周記錄1~2次。5/17/202432熊江艷內容要求患者病情突然變化、急查標本、急做輔助檢查、急會診等時要隨時記錄，時間具體到分鐘。患者常規(guī)檢查重點記錄?？脐栃詸z查結果，并有相應的護理措施。每周記錄時，可記錄一段時間內的檢查、治療、護理情況。每次記錄必須使用電子簽名。

——類同危重護理記錄單5/17/202433熊江艷醫(yī)囑單及查對醫(yī)囑5/17/202434熊江艷長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑開、停均有電子簽名。除搶救病人外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑單打印及歸檔原則上每日處理長期醫(yī)囑后打印醫(yī)囑。醫(yī)囑歸檔時由管床醫(yī)生、責任護士（或辦公護士）及護士長三人簽名。5/17/202435熊江艷臨時醫(yī)囑單執(zhí)行臨時醫(yī)囑后要有執(zhí)行者電子簽名，特殊的臨時醫(yī)囑要及時記錄護理記錄。如抽血、物理降溫等5/17/202436熊江艷醫(yī)囑查對下一班護士查對上一班的所有醫(yī)囑，并在每頁《病人醫(yī)囑本（K表）》簽上全名。護士長每天查對每班醫(yī)囑；每周組織一次大查對，查對未停止的長期醫(yī)囑，檢查臨時醫(yī)囑的執(zhí)行情況，在當日打印的《病人醫(yī)囑本（K表）》表上簽名。執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，不需要手工在《病人醫(yī)囑本（K表）》簽名。但執(zhí)行者必須電子簽名。5/17/202437熊江艷建議靈活運用《報表》歸類功能如輸液本、服藥