病人體溫單記錄

PAGE3-病人體溫單記錄體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡時間、體重、出入量、藥物過敏等。住院期間排在病歷首頁，以便查看。一、書寫內(nèi)容及要求按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。（一）楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍(lán)黑墨水筆書寫（有特殊要求者除外）；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。（二）楣欄項目包括：姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。年齡以周歲計算，要求帶單位，如：45歲；小兒年齡記錄：新生兒不滿1天按小時計算（如：5小時）；不滿1月按天計算（如：3天）；已滿1月及以上未滿1歲按月計算（如：8月2天）；1歲以上7歲以下（如：3歲1月）；7周歲及以上同成人按周歲計算。轉(zhuǎn)科或換床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用→表示，如：原來是外一科，25床，轉(zhuǎn)至內(nèi)一科，3床。記錄為：外一科→內(nèi)一科，25→3。使用臨床護(hù)理移動信息系統(tǒng)直接導(dǎo)入，不需要護(hù)士填寫。（三）一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。1、日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：同一頁體溫單2013－12－29、30、31，2014－01－01、2、3）。其它每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如02—28、29，03—01、2），其余只填寫日。使用臨床護(hù)理移動信息系統(tǒng)直接導(dǎo)入，不需要護(hù)士填寫。2、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院日，用藍(lán)黑墨水筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。使用臨床護(hù)理移動信息系統(tǒng)直接導(dǎo)入，不需要護(hù)士填寫。3、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。多次手術(shù)，以此類推，分子、分母一直書寫至術(shù)后14天。使用臨床護(hù)理移動信息系統(tǒng)輸入方法：自手術(shù)當(dāng)日，在體溫單界面雙擊“表格”，錄入手術(shù)時間，在“手術(shù)類型”下拉鍵中選擇“手術(shù)或分娩”，然后保存。電腦在手術(shù)當(dāng)日自動生成“Ⅰ”（表示第一次手術(shù)），手術(shù)次日至術(shù)后14天電腦自動計數(shù)1.2.3若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，錄入方法同第一次手術(shù)，電腦自動生成“Ⅱ/1”（“Ⅱ”表示第二次手術(shù)，“1”表示第一次手術(shù)的術(shù)后第一天又進(jìn)行了第二次）、“1/2”（“1”表示第二次手術(shù)術(shù)后第一天，“2”表示第一次手術(shù)術(shù)后第二天）。同一天內(nèi)兩次手術(shù)因受體溫單空間的限制無法錄入，直接在護(hù)理記錄單上做好記錄。（四）生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。A、體溫。1.40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色墨水筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡、外出、請假、拒測等。除手術(shù)、外出、請假、拒測不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。入院時間以辦理住院手續(xù)時間為準(zhǔn)（特殊情況以醫(yī)生要求的時間為準(zhǔn)）、出院時間以護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時間為準(zhǔn)、轉(zhuǎn)入時間以進(jìn)入病房的時間為準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入由轉(zhuǎn)入科室填寫。如以上項目時間重疊，則先填寫發(fā)生時間早的項目，然后在鄰近相應(yīng)時間格內(nèi)填寫其他項目內(nèi)容。如：“入院于十六時二十三分”、“死亡于十六時五十分”。急診手術(shù)入院者（不管是否辦理入院手續(xù)），填寫順序為：“入院于×?xí)r×分”、“手術(shù)”。使用臨床護(hù)理移動信息系統(tǒng)輸入方法：“入院于×?xí)r×分”在辦理住院手續(xù)時自動生成；“出院、死亡”在護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時自動生成；“手術(shù)”在體溫單界面雙擊“表格”，錄入手術(shù)時間，在“手術(shù)類型”下拉鍵中選擇“手術(shù)”，點擊保存即可；“分娩、轉(zhuǎn)入”與“手術(shù)”同理；“外出、請假、拒測”等在“體溫數(shù)據(jù)編輯”界面，點擊“未記說明”對應(yīng)欄內(nèi)，點擊“..”雙擊“外出”、“請假”或“拒測”，點擊保存后，電腦自動在40-42℃線處頂格顯示“外出”等字樣。外出、拒測應(yīng)報告主管醫(yī)生（或值班醫(yī)生），并在護(hù)理記錄單上記錄患者外出、拒測的原因和時間，“拒測體溫”應(yīng)有脈搏、呼吸記錄。外出返回時應(yīng)及時補(bǔ)測，補(bǔ)測的體溫一律在護(hù)理記錄單上記錄。2.體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。使用臨床護(hù)理移動信息系統(tǒng)輸入方法：體溫單界面雙擊“曲線”→雙擊“體溫欄”→錄入實際測得的體溫數(shù)值→界面默認(rèn)首選為腋溫（如果監(jiān)測的是口溫或肛溫，點擊下拉鍵選擇口溫或肛溫）→點擊保存。3.每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。4.體溫不升時，低于35℃可將“不升”二字縱行頂格書寫在35℃線以下相應(yīng)時間欄，前后不相連。體溫不升者應(yīng)及時復(fù)測并記錄。使用臨床護(hù)理移動信息系統(tǒng)輸入方法：低于35℃，在體溫單界面選擇“曲線”，點擊對應(yīng)時間欄，錄入“不升”，點擊“保存”后，電腦自動在35℃線頂格顯示“不升”二字。5.體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原溫度符號上方以藍(lán)色“v”表示核實。使用臨床護(hù)理移動信息系統(tǒng)輸入方法：無誤者在相應(yīng)時間體溫欄輸入溫度，對應(yīng)“復(fù)試合格”欄打“√”，電腦自動在原溫度上方顯示藍(lán)色“v”符號表示核實。6.體溫達(dá)到38.5℃及以上者須行物理降溫。物理降溫后，所測的體溫畫在降溫前的同一縱格內(nèi)，無論降低或升高，均以紅“○”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。若體溫?zé)o改變，在原體溫符號外劃一紅“○”。使用臨床護(hù)理移動信息系統(tǒng)輸入方法：物理降溫后所測的溫度以“降溫前溫度/降溫后溫度”的形式錄入（如：39.1/38.2或39.1/40.1），電腦自動以紅“○”表示降溫后溫度，并用紅虛線與降溫前溫度相連，同時與降溫前溫度在同一縱格內(nèi)顯示，下一次體溫電腦自動與降溫前體溫相連。7.人工冬眠(冬眠降溫、亞低溫治療)的體溫繪制，在35℃線處用藍(lán)箭頭“↓”表示，長度不超過2小格，前后不相連。同時，在體溫單相應(yīng)日期的空格內(nèi)填寫“具體時間”。使用臨床護(hù)理移動信息系統(tǒng)輸入方法：①藍(lán)箭頭“↓”的錄入：在體溫單界面選擇“曲線”，點擊對應(yīng)時間欄→點下標(biāo)→點擊軟鍵盤→選擇“↓”→點擊保存。②底欄“人工冬眠”的錄入：在體溫單界面點擊人工冬眠的對應(yīng)日期欄→雙擊“表格”→雙擊“添加項目欄”→點擊人工冬眠→點擊“選用”→在對應(yīng)欄內(nèi)錄入“人工冬眠”或“亞低溫治療”→在對應(yīng)日期欄內(nèi)輸入具體時間→點擊保存。8.患者由于診療活動或因故需離院請假，必須經(jīng)醫(yī)師書面同意并簽字，護(hù)士方可在體溫單上注明“請假”，假條存入病歷，粘貼于同期的體溫單背面。9.發(fā)熱患者不能拒測，如堅持拒測應(yīng)講明后果并報告主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，并做好記錄。10.不在測試體溫的時間點發(fā)熱者，護(hù)士應(yīng)測量體溫并在護(hù)理記錄單上記錄，尤其是體溫一直表現(xiàn)為正常的患者?；颊哂胁贿m主訴或有測體溫需求時，護(hù)士不得拒絕。11.體溫測量頻率①新入或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者每日測量3次（6:00、14:00、22:00），連續(xù)測量滿3天。②手術(shù)患者術(shù)前晚小夜班及術(shù)晨各測體溫一次，術(shù)后每日測量3次，連續(xù)測量滿3天。③病危患者無發(fā)熱者至少每日測量4次體溫（6：00、10：00、14：00、22：00）。④一般患者每日常規(guī)測量1次（14:00），發(fā)熱、感染性疾病等特殊情況患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理。⑤發(fā)熱或低溫患者：體溫在39℃及以上或低于36℃者每日至少測量6次（2:00、6:00、10:00、14:00、18:00、22:00）；體溫在38-38.9℃者，每日測量4次（6：00、10：00、14：00、22：00）；體溫在37.5-37.9℃者，每日測量3次（6：00、14：00、22：00）。以上體溫正常后連測滿3天，改為每日1次（14:00）。12.測體溫時請按規(guī)定時間執(zhí)行，不得提前過早或延遲過晚測試。前后不超過1小時。B、脈搏。1.脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏短絀時，應(yīng)兩人同時測量心率和脈率，二者之間分別用紅直線相連，兩連線的空白區(qū)，用紅筆劃斜直線填滿。脈搏短絀、過快過慢時，應(yīng)報告醫(yī)生并有護(hù)理記錄。使用心臟起搏器的病人，心率應(yīng)以紅“eq\o\ac(○,H)”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。使用臨床護(hù)理移動信息系統(tǒng)輸入方法：體溫單界面雙擊“曲線”→雙擊脈搏對應(yīng)數(shù)據(jù)欄→錄入實際測得的脈搏數(shù)值（脈搏短絀時以“心率/脈搏”的形式錄入）→（如果患者安置有心臟起搏器，點擊脈搏對應(yīng)的“部位”欄下拉鍵選擇“起搏器”）→點擊保存。2.脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。使用臨床護(hù)理移動信息系統(tǒng)輸入方法：輸入數(shù)值后自動生成。3.脈搏過快無法計數(shù)者，原則上應(yīng)安置心電監(jiān)護(hù)予以計數(shù)，脈率>180次/分鐘時，頂格上方用紅筆在相應(yīng)欄寫上具體數(shù)值，前后不相連，并在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。使用臨床護(hù)理移動信息系統(tǒng)輸入方法：在“體溫數(shù)據(jù)編輯”界面，點擊“上下標(biāo)說明”對應(yīng)“數(shù)據(jù)”欄內(nèi)選擇“上標(biāo)”，錄入實際數(shù)值，點擊保存后，電腦自動在180次線處頂格顯示實際數(shù)值。C、呼吸。1.用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。2.如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在呼吸欄相應(yīng)的時間內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。3.使用呼吸機(jī)患者的呼吸以eq\o\ac(○,R)表示，在體溫單呼吸欄頂格用藍(lán)黑筆畫eq\o\ac(○,R)，不需上下交錯記錄，所設(shè)置呼吸參數(shù)在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。使用臨床護(hù)理移動信息系統(tǒng)輸入方法：體溫單界面雙擊“曲線”→雙擊呼吸對應(yīng)數(shù)據(jù)欄→錄入實際的呼吸數(shù)值→（如果使用呼吸機(jī)，點擊呼吸對應(yīng)的“部位”欄下拉鍵選擇“呼吸機(jī)”）→點擊保存。（五）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。1.血壓。①記錄頻次：新入院及轉(zhuǎn)入患者當(dāng)日應(yīng)測量并記錄血壓。根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，無醫(yī)囑要求時每周測量1次血壓、體重并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。一日內(nèi)1次、2次血壓按時間先后分別寫在前半格和后半格，如qd、bid、Q12h；術(shù)前后血壓、一日內(nèi)3次及以上血壓均在護(hù)理記錄單上記錄，不需填寫在體溫單上。7歲以下患兒可不測血壓，但特殊情況據(jù)病情和按醫(yī)囑執(zhí)行。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。使用臨床護(hù)理移動信息系統(tǒng)輸入方法：體溫單界面雙擊“表格”→雙擊血壓對應(yīng)欄→錄入實際測得血壓值（以“收縮壓/舒張壓”的形式錄入）→點擊保存。如為下肢血壓電子體溫單無法標(biāo)注應(yīng)在護(hù)理記錄單上說明。③單位:毫米汞柱（mmHg）。2.入量。①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次，記錄從昨日晨7：00－今日晨7：00，不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13h；560/3h22min。如等于24小時的，可以不寫小時；如入院第一天是0：00以后記出入量的，第一天的格子內(nèi)記錄2次總結(jié)的出入量，2次之間用加號連接，如：2月28日凌晨4：00入院，在2月28日出入量一欄相應(yīng)的格子內(nèi)寫500/3h+2500，加號前面是2月28日7：00以前的，加號后面是2月28日7：00以后的。使用臨床護(hù)理移動信息系統(tǒng)輸入方法：體溫單界面雙擊“表格”→雙擊入量對應(yīng)欄→錄入實際入量值→點擊保存。②單位：毫升（ml）。3.出量。①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次,不足24小時和一日內(nèi)2次總結(jié)出量者記錄同“入量”。使用臨床護(hù)理移動信息系統(tǒng)輸入方法：體溫單界面雙擊“表格”→雙擊出量對應(yīng)欄→錄入實際出量值→點擊保存。②單位：毫升（ml）。③尿量記錄：將24小時總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1600/15h。使用臨床護(hù)理移動信息系統(tǒng)輸入方法：體溫單界面雙擊“表格”→雙擊尿量對應(yīng)欄→錄入實際尿量值→點擊保存。④小便失禁以“※”表示，導(dǎo)尿以“C”表示，長期留置尿管以“C”表示。長期留置尿管尿量記錄：量/C/時間（小時數(shù)），如：2800/C/20h；1560/C/15h23min；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/C。小便失禁如使用假性尿袋，體溫單上用“※”表示，尿量在護(hù)理記錄上記錄。使用臨床護(hù)理移動信息系統(tǒng)輸入方法：同“人工肛門”。⑤病?；颊叱Ｒ?guī)記錄24小時尿量、出入量。4.大便。①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。入院當(dāng)日也應(yīng)填寫（如入院第一天是0：00以后，則由第二天大夜班護(hù)士填寫）。大便次數(shù)由大夜班護(hù)士問。②特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。③單位：次/日。④病人外出大于24小時者大便次數(shù)可不記錄。⑤3日內(nèi)無大便，應(yīng)報告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施并記錄。⑥使用臨床護(hù)理移動信息系統(tǒng)輸入方法：體溫單界面雙擊“表格”→雙擊大便對應(yīng)欄→錄入實際大便次數(shù)（如是人工肛門者→點擊體溫單界面語言欄→選擇“搜狗拼音輸入’→/*點擊“軟鍵盤”→選擇“☆”）點擊保存。5.體重。①記錄頻次：新入院及轉(zhuǎn)入患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄；常規(guī)每周測量體重1次并記錄。②特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“平車”、“臥床”、“輪椅”。③單位：公斤（kg）。④使用臨床護(hù)理移動信息系統(tǒng)輸入方法：體溫單界面雙擊“表格”→雙擊體重對應(yīng)欄→錄入實際體重值（如是病情重或特殊原因不能測量者，可錄入“平車”、“臥床”、“輪椅”等）→點擊保存。6.身高。①記錄頻次：新入院及轉(zhuǎn)入患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。使用臨床護(hù)理移動信息系統(tǒng)輸入方法：體溫